Marco Poder, Amenaza y Significado en la Salud Mental
El Marco Poder, Amenaza y Significado (PAS) ofrece una forma que ayuda a entender el sufrimiento psíquico de las personas. Este marco afirma que las personas vivimos inmersas en relaciones de poder muy diferentes: hay relaciones de poder dentro de la familia, dentro de la comunidad, etc.
Componentes del Marco PAS
Poder
El poder no es malo en sí mismo: puede resultarnos protector y puede resultar un apoyo para conseguir nuestras metas y objetivos. Pero el poder también puede actuar de forma negativa en las personas a través de abusos, humillaciones o acoso. Este es el primer componente del Marco PAS: la existencia de situaciones de poder y de un poder negativo.
Amenazas
El poder negativo se manifiesta como amenazas de muchos tipos: pérdida de apegos, pobreza, situaciones de exclusión, etc.
Significado
Cuando las personas tienen amenazas también practican una actividad: darle significado a las cosas que están ocurriendo. Esa capacidad de dar significado, que le proporciona un tinte especial a cada experiencia en cada persona, es totalmente humana. Los significados de los acontecimientos que se han convertido en amenazas no solamente provienen de la propia interpretación de la persona: en ellos confluyen los discursos sociales, de los medios de comunicación y de la propia familia.
Respuestas a las Amenazas
Las personas, cuando se encuentran ante situaciones amenazantes, inevitablemente generan respuestas y éstas pueden ser muy amplias. Pueden ser automáticas y no deliberadas, como los sentimientos, algunas reacciones corporales… Otras pueden ser mucho más deliberadas: la restricción, el irse a beber, el planificar una venganza, etc.
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Entonces, tenemos en el Marco: poder, amenazas, significado y respuestas a las amenazas.
Relación con la Salud Mental
En los marcos diagnósticos existentes hasta ahora, en el CIE y el DSM, lo único que se consideran son las respuestas a las amenazas y en ellas se establece la patología. Es decir, se recogen pautas de reacción, se unifican y son llamadas psicopatología. Dentro del Marco PAS, las respuestas serían únicamente respuestas, no se necesita del concepto de patología. Las respuestas pueden ser adaptativas o no, pero siempre tienen esa función de protección de las amenazas. Pueden ser fallidas o no, puede ser que funcionaran en el pasado y hayan dejado de funcionar, pero la función de las respuestas siempre es protectora.
Podríamos preguntarnos, ¿y las respuestas a las amenazas se ligan con las amenazas que ha sufrido la persona? Lógicamente sí, y eso lo hemos visto con la investigación. Cuando, por ejemplo, identificamos un trastorno de conducta alimentaria, desde el enfoque de la salud mental es diagnosticar e ir a tratar. Pero si se indagan las razones, se encuentran las amenazas. Éstas pueden venir de antaño y se pueden haber reavivado en la actualidad.
Es común encontrar en personas con anorexia pasados con abusos sexuales, humillaciones, etc. Al observar la paranoia, por ejemplo, se suelen encontrar también humillaciones, situaciones de vergüenza y de acoso. En las esquizofrenias: abusos, malos tratos, abuso sexual, etc. Es decir, hay un respaldo de la investigación que halla relación entre los llamados estados psicopatológicos con las amenazas sufridas. Lo que es realmente raro es que, en los sistemas diagnósticos, toda esa parte que liga los estados actuales con las amenazas no aparezca, se soslaye.
Hay alguna excepción en los sistemas diagnósticos actuales. Por ejemplo, en el trastorno por estrés postraumático o en los trastornos adaptativos. Pero es cierto que lo que el PAS llama respuestas, en los sistemas diagnósticos se entienden como signos o síntomas, siempre en términos de anomalías. Se entienden como algo que no es como debería ser y a continuación, por similitud con el resto de la medicina, se establece un diagnóstico. Con él, un pronóstico, un tratamiento, etc.
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Voy a poner el ejemplo de una persona que vivió en una familia donde había un padre bebedor y que, cuando llegaba a casa, montaba unas broncas tremendas que, a menudo, acababan enn palizas a los hijos. Un comportamiento de estos niños era esconderse y acurrucarse tras una cortina en su habitación. Ese podía ser un comportamiento protector, por supuesto. Cuando esa persona se hizo mayor, su comportamiento era totalmente desconfiado, con excesiva alerta. Es un patrón que solemos llamar isomórfico: tiene función protectora, pero uno cuando es adulto ya no le sirve. Pero el patrón está ahí.
Modelo Biomédico vs. Marco PAS
En realidad, el modelo biomédico es el modelo más moderno. Fue a partir de los años 80, con la publicación del DSM III. En él encontramos una promesa, “algo incidental”, decían, que luego se convirtió en el santo y seña de la profesión. Establecieron unas nuevas categorías diagnósticas, en concreto la depresión mayor -muy diferente de tal como se vivía anteriormente la melancolía-, con la introducción de los nuevos antidepresivos IRS. Con esa confluencia desarrollaron el modelo médico, que prometió una solución a todos los problemas porque tenían una base científica. Incluso, si no se conocía la solución, se conocería. Fue la década del cerebro, de la que no salió nada claro.
La promesa de que esas categorías diagnósticas tenían base científica remitía a la biología. A alteraciones y anomalías biológicas. El Marco PAS no rechaza a la biología. Somos, entre otras cosas, biología. Pero sí rechaza esa regla de tres o de correlación automática entre, por ejemplo, la esquizofrenia o los trastornos psicóticos y un funcionamiento anormal del sistema dopaminérgico.
Las promesas que hizo el modelo médico no se han cumplido: las categorías no sirven para establecer un pronóstico. En cuanto a los tratamientos farmacológicos, sabemos que no son específicos. Respecto a la psicoterapia, tampoco.
Cuando se hacen metaanálisis de estudios, a medio o largo plazo, los efectos se igualan. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual -suele ser la terapia supuestamente más científica-, puede ser, a corto plazo, la que mejor funcione. La terapia cognitivo-conductual tiene un protocolo específico para tratar una fobia, otro distinto para el trastorno obsesivo-compulsivo.
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Los ‘efectos inespecíficos’, que en realidad sabemos que son ‘específicos’. Sabemos que tienen que ver con la relación, con la empatía, la creación de confianza, de motivación.
Hay personas con las que resulta más fácil trabajar la biografía, con otras su sistema familiar, con otras lo conductual. Depende de su manera de ver el mundo. La terapia centrada en la persona. La persona es la que te pide ayuda y hay que atender a la manera en que lo hace.
Si pensamos en términos de síntomas, la persona no ocupa mucho lugar ahí. Por ejemplo: la anorexia es la restricción cuantitativa y cualitativa basada en una deformación de la imagen corporal. Pero lo que le ha pasado a esa persona va más allá. El tratamiento debería funcionar la persona quiera o no. Pero es obvio que no es así.
Eso también tiene otra derivada muy importante en el modelo biomédico: la idea de protocolizar, de homogeneizar. Se utiliza un concepto originario de la medicina higienista: la del distrito postal. Con ella se referían a que la esperanza y la calidad de vida de una metrópolis se podía adivinar según el distrito postal o el barrio donde se viviera, ya que eso determinaba las condiciones sociodemográficas o económicas.
De ese concepto se ha apropiado la medicina y la psiquiatría para afirmar que no puede ser que el distrito postal determine el tratamiento que reciba una persona. Que según el centro de salud mental al que acudas serás acogido de una u otra manera. Y eso no puede ser, porque no es científico.
Sobre todo, el argumento es de base supuestamente científica: al creernos las categorías diagnósticas, con una base establecida, con cierto rigor, con unos tratamientos eficaces… tenemos que aplicarlos. Ese es el modelo actual.
Habrá gente a la que le irá muy bien que le digan “tienes un trastorno bipolar”. Porque hay quien quiere saber exactamente lo que “tiene”. En algún momento de tu vida te puede venir bien. Y luego, un año después, cuatro meses después, ya no. Y tener los inconvenientes.
Implementación del Marco PAS
Esa disyuntiva se produce desde el inicio en que la persona se encuentra con los clínicos. Y depende de las preguntas que le hacen. Si el clínico está interesado, como es el caso de la salud mental, en hacer un diagnóstico, lo que le interesa es saber si presenta un signo o no. Si esto fuera de otra manera, le interesaría conocer otras cosas para ponerse a colaborar con la persona.
Las preguntas que son básicas en el Marco PAS: ¿Qué te ha pasado? ¿Cómo te ha afectado? ¿Qué sentido le diste a eso? ¿Qué pudiste hacer para sobrevivir? Y las respuestas a la amenaza, y averiguar cuáles son sus fortalezas, sus apoyos, qué recursos tiene. En el fondo: cuál es su historia.
Claro, puedes encontrarte que la persona en cuestión no desee hablar de eso. Pues estupendo, tampoco pasa nada. No hay que interrogar al 100%. Pero si planteas la entrevista de esta manera es muy diferente a que la plantees de la otra.
Muchas veces se hace también orientada a confirmar la biografía-tipo del diagnóstico. Yo entiendo que aquí las preguntas son más abiertas, y se le da más espacio a la interpretación por parte del paciente.
Si una persona ha tenido un cáncer, o una esclerosis múltiple… eso se tiene en cuenta. Esa persona tendrá una capacidad mayor o menor de acceso a determinados recursos (por ejemplo: sanitarios, pero también sociales, a la participación en actividades comunitarias…). Es cuando hablamos del poder positivo y del poder negativo: la persona tiene una capacidad, habrá vivido una amenaza de tal intensidad, un significado, una repercusión en su vida. Un antes y un después. Habrá que indagar un poco en cómo esa persona lo ha recibido y qué capacidades, qué recursos, qué fortalezas tiene para manejarlo.
Todas las respuestas están condicionadas corporalmente. Tanto las emocionales como las vivenciales. Pero claro, nos pone a la biología en otro sitio muy diferente.
La dopamina, por ejemplo, está implicada en ciertas respuestas a nivel químico. Hay estudios que así lo confirman. Pero sería el mediador, no sería el problema en origen.
La pregunta “¿qué va mal en ti?” está enfocada en la idea de saber qué está funcionando mal en ti, en qué tienes tú de deficitario. El método diagnóstico clásico pretende encontrar tus partes deficitarias. Aquí no, aquí pretende saber qué te ha ocurrido y, algo que resulta muy importante, cuáles son tus mecanismos para responder a eso y cuáles son tus fortalezas.
Entonces, el quid de la cuestión es que, el recurso humano de supervivencia y de dotar de significado a lo que está ocurriendo, ya no es ni una carencia ni un problema, sino un recurso de adaptación.
Esos dos casos cuadran muy bien aquí, en este asunto. Se pueden proporcionar un marco mutuamente.
El pensamiento y las emociones corporalizadas; son ideas que se han puesto en evidencia con el trabajo de las emociones.
En la Gestalt… Y me parece importante acentuarlo, sobre todo cuando conecta con el tema de la empatía. Porque, a veces, cuando hablamos de empatía hablamos de algo frío, lo llevamos a la cognición. Y no es eso. Si lo ves así estás perdidísimo.
La Definición de Enfermedad Mental
En el Marco PAS hay un trozo excepcional sobre el tema de la enfermedad, donde estudia el modelo médico, con sus signos y sus síntomas y lo desmenuza muy bien. Pero ¿qué diríamos de enfermedad? Enfermedad con base anato-patológica, se suele partir de eso. Eso ya nos lo ha respondido JA Inchauspe: llevan años buscándola.
Hablamos de enfermedad cuando hablamos de anomalía, cuando hablamos de algo defectuoso, que no funciona. Por lo menos en el imaginario de lo que entendemos por enfermedad. En el Marco PAS se habla de las correlaciones, y que éstas, en el ámbito de la psiquiatría, son bajísimas. Es donde la constelación de signos y síntomas menos corresponde a realidades. Entonces, lo que pensamos de la enfermedad no sirve para explicar.
Puede tener otras virtualidades, ya se ha dicho aquí. Igual en un momento dado, que te digan que tienes trastorno bipolar y que no eres una mala persona te puede resultar de utilidad. Ese es un tema que los de la División de Psicología ya trataron en el libro anterior para entender la psicosis y la esquizofrenia, y que encaja muy bien. Si tú le dices a alguien: “no eres un mal bicho” y le dices “simplemente estás enfermo”, eso supone un alivio.
¿Esto está pasando un poco con el TDAH? ¿Me tranquiliza mucho que me digan que mi hijo, no es que sea movido, es que “tiene algo” que no podemos evitar?
Deja al padresin recursos. Sin entender que la educación es una herramienta valiosa. Es tremendo. Pero sí que tranquiliz...
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