Translucencia Nucal en el Primer Trimestre: Información Detallada
Los marcadores ecográficos de aneuploidía del primer trimestre, que han sido descritos en la última década, están alcanzando en la actualidad un papel preponderante en el cribado prenatal de aneuploidía fetal.
Introducción a la Translucencia Nucal (TN)
Sin duda, el marcador de primer trimestre más relevante es la translucencia nucal (TN), cuya efectividad ha sido validada en amplios estudios y, en nuestro medio, dos centros han profundizado en el estudio de la TN y en su aplicación a la práctica clínica.
Más recientemente, como marcadores ecográficos de segunda línea en el primer trimestre, se han descrito el estudio hemodinámico del ductus venoso (DV) fetal y la determinación del hueso nasal. Sin embargo, a pesar de que varios grupos han publicado unos resultados favorables en la detección prenatal de la trisomía 21, su aplicación clínica en la población general no está totalmente validada en la actualidad.
Nuestro centro fue uno de los pioneros en el estudio del DV como marcador de aneuploidía, obteniéndose resultados comparables a los conseguidos con la TN. En la actualidad se está imponiendo la tendencia de usar los marcadores de forma cuantitativa, calculando su grado de desviación sobre el valor esperado. Éste es el motivo por el cual es especialmente útil conocer los valores de referencia que definen su normalidad. Presentamos a continuación los valores de referencia para la TN y el DV obtenidos en nuestro centro.
¿Qué es el Triple Screening?
El triple screening es un test combinado cuyo objetivo es estimar el riesgo que tiene un embarazo de presentar anomalías congénitas y/o cromosomopatías fetales.
Lea también: ¿Qué es la Medición Nucal y Por Qué es Importante?
Es importante señalar esto, ya que no se trata de una prueba diagnóstica definitiva. En caso de obtener un resultado alterado en el triple screening, la mujer tendrá que realizarse otras pruebas prenatales invasivas, como la amniocentesis, para confirmar si el feto está completamente sano o no.
¿Cómo se Hace?
Para calcular la probabilidad de riesgo en el triple screening, un programa informático estadístico relaciona distintos parámetros bioquímicos y ecográficos junto a otros datos clínicos de la embarazada.
Esta información se obtiene a partir de las siguientes pruebas:
- Análisis de sangre: se determinan los valores de la proteína placentaria asociada al embarazo (PAPP-A) y de la hormona beta-hCG libre.
- Ecografía: se mide el pliegue o translucencia nucal (TN) del feto.
- Información clínica: peso de la madre, edad, número de fetos, semanas de embarazo, etc.
La tasa de detección del cribado combinado del primer trimestre es del 75% aproximadamente, con una tasa de falsos positivos de alrededor del 3%. Esto quiere decir que algunos de los casos que obtienen una alta probabilidad de riesgo de sufrir alguna alteración en realidad son erróneos y se corresponden con bebés sanos.
Aún así, vale la pena hacer esta prueba con el fin de descartar patologías cromosómicas y, en el peor de los casos, poder decidir si interrumpir el embarazo cuando el bebé va a nacer con alguna enfermedad.
Lea también: Contenido de Matemáticas 6º Primaria
¿Cuándo se Hace?
El cribado combinado del primer trimestre debe ofrecerse a todas las embarazadas que acudan a consulta prenatal antes de las 14 semanas de embarazo.
En general, las pruebas para hacer la estimación del riesgo combinado clínico-bioquímico-ecográfico se realizan entre las semanas 8 y 13 de embarazo en alguna de las siguientes maneras:
- Cribado combinado en un tiempo: se hace la valoración ecográfica y la extracción de sangre en el mismo día, que puede ser entre las semanas 11 y 13+6 de embarazo.
- Cribado combinado en dos tiempos: la extracción de sangre puede hacerse en cualquier momento entre las semanas 8 y 13+6 de embarazo, pero la ecografía es importante realizarla entre las semanas 11 y 13+6 de embarazo.
La forma de hacer las pruebas es indiferente y depende principalmente de las veces que vaya la mujer embarazada a la consulta.
Si la primera visita de control prenatal se realiza antes de la semana 8 de embarazo, entonces se puede programar el cribado combinado en dos tiempos y aprovechar el primer análisis de sangre para determinar los marcadores bioquímicos junto con las serologías y la determinación del grupo sanguíneo.
Resultados
Como ya hemos indicado, el resultado del triple screening no es un diagnóstico definitivo, sino una estimación hecha por un programa estadístico del riesgo que tiene el feto de sufrir enfermedades cromosómicas u otros defectos congénitos.
Lea también: Posturas para un sueño reparador en el embarazo
El software específico calcula el índice de riesgo (IR) a partir de todos los parámetros introducidos, cuya interpretación es la siguiente:
- IR > 1 en 250: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 21 (síndrome de Down).
- IR > 1 en 100: hay un riesgo elevado de que el feto presente la trisomía 18 (síndrome de Edwards).
En caso de obtener como resultado una gestación de alto riesgo, el ginecólogo debe ofrecer a la mujer embarazada la realización de una técnica invasiva de mayor fiabilidad, como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis.
Si el riesgo obtenido es medio o bajo, la mujer también puede hacerse un test de ADN fetal en sangre materna, el cual no es invasivo y sirve para detectar patologías como el síndrome de Down, el síndrome de Edwards o el síndrome de Patau.
Cribado Bioquímico del Segundo Trimestre
Aunque lo ideal es hacer el cribado combinado en el primer trimestre, aquellas embarazadas que hayan ido a consulta con posterioridad a la semana 14 de gestación podrán realizar un cribado bioquímico siempre que se encuentren entre las semanas 14 y 17 de embarazo.
Existen 3 tipos de cribado bioquímico de segundo trimestre:
- Test doble: se basa en la cuantificación de 2 marcadores bioquímicos: la alfa fetoproteína (AFP) y la beta-hCG. Su tasa de detección es del 60%.
- Test triple: aquí se cuantifican los marcadores AFP, beta-hCG y también el estriol (E3). Su tasa de detección es del 60%.
- Test cuádruple: consiste en la cuantificación de 4 marcadores bioquímicos: AFP, beta-hCG, E3 e inhibina A. Su tasa de detección es del 75%.
Estas pruebas también son indicativas de posibles anomalías estructurales en el feto, como los defectos del cierre del tubo neural. Por ejemplo, niveles elevados de AFP pueden indicar presencia de espina bífida o anencefalia en el feto.
Ventajas del Triple Screening
La principal ventaja del triple screening es que es una prueba no invasiva y fácil de hacer en todas las embarazadas, por lo que ha permitido disminuir el número de pruebas invasivas realizadas, las cuales tienen un pequeño riesgo para el feto y podrían causar un aborto.
En el pasado, la amniocentesis era una prueba prenatal que se hacía en todas las embarazadas mayores de 35 años. En cambio, ahora ya no es esencial hacerla si se ha obtenido un índice de riesgo bajo en el cribado combinado del primer trimestre.
Además, el hecho de poder realizar este cribado combinado en todas las mujeres embarazadas independientemente de su edad permite detectar gestaciones de alto riesgo que de otra manera no se habrían tenido en cuenta.
Tanto mujeres mayores de 35 años como mujeres más jóvenes pueden tener niños con alteraciones cromosómicas, de forma que existe una necesidad real de someter a las embarazadas a estas pruebas de manera universal.
Otra de las ventajas del triple screening es que los resultados se obtienen rápidamente, como mucho en una semana. De hecho, si la mujer se ha realizado el análisis de sangre previamente (cribado combinado en dos tiempos), los resultados del triple screening después de la ecografía pueden obtenerse de manera inmediata.
Gracias a esta ventaja, los futuros padres pueden ser informados con el tiempo suficiente para que, en caso de obtener malos resultados, puedan tomar la decisión de realizar una prueba invasiva más fiable y, en el peor de los casos, interrumpir el embarazo si el bebé viene con defectos congénitos o alteraciones cromosómicas.
La interrupción voluntaria del embarazo es legal en España hasta la semana 22 de gestación si el feto presenta graves anomalías y/o enfermedades incurables (Ley Orgánica 2/2010).
Métodos para la Medición de la TN y el DV
En el presente estudio se incluyeron todas las gestaciones provenientes de la población general con ecografía practicada entre las 11,1-14,0 semanas de gestación, durante un período de 4 años (entre enero de 1999 y diciembre de 2002). El período gestacional de estudio se definió por una longitud cráneo-caudal (CRL) comprendida entre 45 y 84 mm.
Se excluyeron del presente estudio: a) los casos de alto riesgo de aneuploidía, definido por una edad materna avanzada (>= 38 años), antecedentes de cromosomopatía, o las referidas a nuestro centro por una TN aumentada o test combinado positivo; b) los casos de cromosomopatía, y c) las gestaciones con resultados perinatales desconocidos.
No se descartaron, sin embargo, las gestaciones procedentes de la población general de nuestro centro (sin factor de riesgo identificado previamente a la ecografía de rutina) en las cuales se detectó una TN aumentada o se obtuvo a posteriori un riesgo de test combinado positivo (con cariotipo normal y seguimiento perinatal completo).
Medición de la Translucencia Nucal (TN)
La TN se midió siguiendo las pautas de la Fetal Medicine Foundation. Brevemente, se obtiene un corte sagital fetal, con la suficiente ampliación para que la pantalla sólo incluya la cabeza y el tórax fetal, en donde el feto no se encuentre ni en hiperflexión ni en hiperextensión y se pueda distinguir claramente la piel fetal del amnios.
Los calipers se colocan on-and-on en la zona más ancha de la zona translúcida dorsal del feto.
Estudio del Ductus Venoso (DV)
En la misma serie consecutiva de fetos se estudió el DV, también en un corte sagital fetal, utilizándose la eco-Doppler color para su localización. A continuación se aplicó la eco-Doppler pulsada en la zona ístmica del DV para la obtención de las ondas de velocidad de flujo. Se puso especial interés en evitar la contaminación por las venas circundantes. El índice de pulsatilidad para venas (PIV) se calculó mediante el programa del equipo en 3 ondas de velocidad de flujo.
La identificación de los valores extremos se realizó mediante el test de Dixon para grupos con un tamaño de 3 a 30 y una modificación de este mismo test, propuesta por Reed, para grupos de un tamaño mayor que 30. Se utilizó la transformación logarítmica del PIV del DV para disminuir la asimetría.
Se definieron 4 grupos en función del CRL (mm) categorizando por los siguientes intervalos: 45-54, 55-64, 65-74 y 75-84. Se calcularon los intervalos de referencia a unos niveles de 80, 90, 95 y 98% para dichos grupos.
En primer lugar, los intervalos de referencia se calcularon siguiendo las recomendaciones del National Committee for Clinical and Laboratory Standards (NCCLS) en su documento C28-A2, el cual se basa en el cálculo de los percentiles para grupos establecidos a priori, cuyas diferencias se evalúan posteriormente mediante el análisis de la varianza.
En el caso de observarse diferencias significativas en el test de partición (cosa que ocurrió con la TN), se calcularon intervalos de referencia específicos en función de la edad gestacional.
El método utilizado para la construcción de los intervalos de referencia específicos para la edad fue descrito por Royston et al y está basado en la distribución normal y sus propiedades. En este método, los parámetros de una distribución estadística determinada son modelados como polinomios fraccionales de la edad gestacional (medida mediante CRL) y la estimación se realiza por máxima verosimilitud.
En primer lugar, se ajustó una distribución normal y, posteriormente, se evaluó el ajuste del modelo con distribución exponencial (EN) y con modulus transformation exponential normal (MEN). El mejor ajuste se presentó para la distribución MEN debido a la curtosis no normal de los valores estandarizados (z) del ajuste con distribución normal.
La distribución MEN tiene 4 parámetros: un parámetro para la curva mediana (μ), el parámetro para de desviación estándar (σ), el parámetro γ para controlar el skewness y el δ usado para controlar la curtosis. La mejores potencias para μ (CRL) --curva mediana-- y σ (CRL) fueron determinadas por polinomios fraccionales de grado 1 o 2. Para los parámetros γ y δ se usaron modelos constantes (nulos).
Una vez estimados los modelos, se obtuvieron curvas suavizadas de los centiles y las puntuaciones SD individuales (residuos, que deberían tener una distribución normal) mediante las fórmulas descritas por Royston et al. La normalidad de las puntuaciones SD se evaluó mediante el test descrito por D'Agostino et al con el ajuste realizado por Royston.
El programa estadístico utilizado fue el Stata 9.2 (StataCorp. 2005. Stata Statistical Software: Release 9. College Station, TX: StataCorp LP) y sus procedimientos diseñados por Royston.
Resultados Obtenidos
En total se incluyeron 2.612 gestaciones con CRL comprendidos entre 45 y 84 mm, con cariotipo normal y seguimiento perinatal conocido, procedentes de la población general. En 5 gestaciones no se determinó el valor de la TN y en una el PIV del DV. El análisis de los valores extremos por CRL identificó 17 valores de TN y 25 de PIV del DV. Estos valores se excluyeron para el cálculo de los intervalos de referencia.
No hubo diferencias en los valores de PIV (p = 0,491) en función de la edad gestacional, debido a lo cual se ha estimado un único intervalo para cada nivel de confianza (tabla 1).
Los intervalos de referencia de la TN presentaron diferencias significativas con la edad gestacional (p < 0,001). El análisis de estimación de los intervalos específicos para la edad gestacional, mediante modelos de regresión lineal con polinomios fraccionales de la TN en función de CRL, sugirió que las potencias adecuadas para las curvas µ (CRL) y * (CRL) fueron 0,5 y 1, respectivamente.
La desviación obtenida para el modelo con distribución normal fue de 3.387,46 y el test de normalidad aplicado a los correspondientes valores estandarizados obtuvo un valor de p < 0,0001. El modelo exponential normal (EN) fue una ganancia significativa sobre el modelo normal; la desviación se redujo en 182,78. El test de normalidad (p = 0,0015) todavía indicaba no normalidad.
El modelo MEN (modulus exponential normal model) se ajustó incluso mejor que el modelo EN, obteniendo una reducción de la desviación de 184,88, y el test de normalidad de los valores estandarizados no mostró evidencia de no normalidad (p = 0,0694).
En la tabla 2 se muestran los intervalos específicos para la edad gestacional calculados para la TN, y en la figura 1 se puede observar la evolución de dichos intervalos.
Discusión sobre los Resultados
Aunque en su descripción inicial se consideró que 3 mm era el valor superior de la normalidad para la TN en el período gestacional comprendido entre las semanas 10 y 14, posteriormente se cuestionó la exactitud de utilizar un único punto de corte para todo el período estudiado, ya que la TN aumentaba en función de la edad gestacional.
Cuando se propuso modificar el riesgo de trisomía 21 inherente a la edad materna mediante el valor de la TN, se describió una metodología para calcular la desviación del valor hallado sobre el valor esperado en función de la edad gestacional, similar a la empleada con los marcadores bioquímicos.
tags: #translucencia #nucal #primer #trimestre #información