Tratamiento para Mellizos: Concepción, Embarazo y Parto
El embarazo es un momento único en la vida de muchas mujeres, y en algunos casos, la sorpresa es doble (o incluso mayor) cuando se descubre que hay dos o más bebés en camino. Aunque los embarazos múltiples no son tan comunes, su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas por diversas causas. Un embarazo múltiple se produce cuando una mujer gesta más de un bebé al mismo tiempo.
¿Gemelos o Mellizos?
Es importante destacar que, en caso de embarazo doble tras FIV, generalmente se trata de gemelos bicigóticos o mellizos y no gemelos monocigóticos o gemelos idénticos. A continuación, explicamos la diferencia entre ambos:
- Mellizos o gemelos bicigóticos: provienen de dos óvulos y dos espermatozoides distintos, es decir, de embriones diferentes que se han desarrollado en el mismo embarazo. Los mellizos no tienen por qué tener el mismo sexo ni las mismas características físicas. Por tanto, serían simplemente dos hermanos que tienen la misma edad.
- Gemelos idénticos: provienen de un mismo embrión que, durante las primeras rondas de división celular, se ha fragmentado en dos partes dado lugar a dos embriones idénticos. Por ello, contienen la misma información genética, lo que supone que sean necesariamente del mismo sexo y muy similares físicamente.
Independientemente de que sean mellizos o gemelos idénticos, los embarazos en los que se desarrollan dos fetos simultáneamente se denominan embarazos gemelares.
Embarazo Múltiple de Forma Natural
Para que se produzca un embarazo múltiple de forma natural, pueden intervenir los siguientes factores:
- Edad materna: a mayor edad de la madre, más alta será la probabilidad de tener mellizos. Esto es debido al aumento de la liberación de hormona FSH, una hormona que favorece la liberación de un óvulo (o más) en cada ciclo. A partir de los 33 años, la liberación de esta hormona es mayor, aumentando con ello las probabilidades de ovulación de más de un óvulo y, por tanto, la tasa de embarazo gemelar.
- Herencia familiar: hay mayor probabilidad de tener un embarazo múltiple si en la historia familiar los ha habido, especialmente por parte de madre.
- Etnia y área geográfica: hay una mayor incidencia de mellizos en afrodescendientes, seguida de caucásicos, hispanos y asiáticos.
- Peso materno: un Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 o superior hace que la mujer tenga tendencia a que en cada ovulación se libere más de un óvulo, por lo que hay una mayor probabilidad de tener mellizos.
- Dieta: una nutrición inadecuada se acompaña de una menor tasa de gestación gemelar, mientras que las mujeres que se alimentan adecuadamente y toman suplementos de ácido fólico presentan una tasa más alta.
Por otro lado, aquellas mujeres que han tenido mellizos anteriormente, duplica las posibilidades de volver a concebir dos bebés. Además, en mujeres que no es su primer embarazo, también tienen alta probabilidad de un embarazo múltiple.
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En cualquier caso, ya sea por tendencia familiar o por reproducción asistida, lo más común es que el embarazo sea dicigótico. No obstante, los casos de gemelos idénticos pueden ocurrir tanto en uno como en otro caso.
Probabilidad de Embarazo de Mellizos y de Gemelos
La probabilidad de tener mellizos en un embarazo natural se sitúa en un 1,1% aproximadamente; mientras que el porcentaje de tener gemelos idénticos de manera natural es de un 0,4%.
En cambio, las tasas de parto gemelar (tanto mellizos como gemelos) con óvulos propios en reproducción asistida son del 8,4% por cada transferencia en FIV y del 8,8% con inseminación artificial. Estos datos han sido extraídos del último informe estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) correspondiente al año 2022.
Como se puede observar, las tasas de embarazo y parto gemelar aumentan considerablemente al utilizar técnicas de reproducción asistida. Principalmente, esto es debido a dos motivos:
- La transferencia de dos o tres embriones en FIV.
- La estimulación ovárica para que madure más de un óvulo en la IA.
En ambos casos, existe la posibilidad de que implante más de un embrión, por lo que podría ocurrir un embarazo de mellizos. El objetivo es aumentar la probabilidad de embarazo, pero con ello se ve aumentada también la probabilidad de embarazo múltiple (embarazo de dos o más bebés).
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Sin embargo, la tendencia cada vez más habitual en reproducción asistida es transferir un único embrión. Además, la estimulación ovárica para la IA debe estar perfectamente controlada para evitar un posible embarazo múltiple.
¿Transferencia Embrionaria Única o Múltiple?
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida en la que se da a la mujer medicación hormonal para estimular los ovarios. Así, se consigue el desarrollo de más de un folículo y, por tanto, se obtendrá un mayor número de embriones al recuperar una mayor cantidad de óvulos en la punción folicular.
Tras el cultivo de los embriones en el laboratorio, se procederá a la transferencia al útero de aquellos embriones con mayor potencial de implantación, es decir, los de mayor calidad. Esta transferencia embrionaria puede hacerse en día 3 o en día 5, dependiendo de las necesidades de la paciente y de las posibilidades del centro reproductivo, siendo más habitual realizar transferencia en día 5.
La ley española sobre técnicas de reproducción humana asistida (ley 14/2006) permite la transferencia de hasta tres embriones.
La decisión del número de embriones a transferir la realizará la propia paciente o pareja, pero siempre teniendo en cuenta la recomendación médica. El objetivo es lograr el embarazo, pero sin olvidar los riesgos relacionados con la gestación múltiple. Por tanto, cada vez más especialistas recomiendan la transferencia de un único embrión. Gracias a la mejora de los métodos de selección embrionaria es posible tener una buena probabilidad de embarazo con un solo embrión, reduciendo así la probabilidad de embarazo gemelar.
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Probabilidad de Embarazo de Gemelos en FIV
Según los datos recopilados de 22 países europeos por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), tras una FIV o una ICSI el 73,6% de los embarazos son de un solo bebé (embarazos únicos), mientras que el 24,4% son gemelares.
Por otro lado, según el informe estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) del año 2022, la tasa de parto gemelar con óvulos propios por cada transferencia en España se sitúa en el 8,4% en ese año. Sin embargo, en años anteriores este porcentaje era superior. Por ejemplo, la tasa de parto gemelar en el año 2000 era del 28,7%.
Por tanto, las estrategias seguidas por los profesionales de la salud reproductiva están disminuyendo las tasas de embarazo gemelar, así como los riesgos asociados al mismo.
Probabilidad de Gemelos Idénticos
A pesar de que la gran mayoría de embarazos múltiples derivados de la fecundación in vitro son de mellizos (gemelos dicigóticos), parece haber también una mayor tendencia a los embarazos de gemelos (gemelos monocigóticos).
Se calcula que hay un aumento de aproximadamente un 1,5-2% de los embarazos de gemelos monocigóticos. Esto significa que, aun transfiriendo un solo embrión habría una pequeña posibilidad de embarazo de gemelos en la FIV.
No se sabe exactamente por qué se produce este aumento, aunque existen distintas hipótesis acerca de los mecanismos que pueden justificarlo. La zona pelúcida del embrión parece tener un papel importante, ya que para que el embrión pueda implantar en el útero es imprescindible que salga de esta envuelta una vez alcanzado el estadio de blastocisto.
En general, el embrión sale sin problemas gracias a que ejerce una acción mecánica y enzimática sobre ella. En determinadas circunstancias, puede ocurrir que el embrión se escinda en dos al salir de la zona pelúcida. Esto puede estar inducido por los siguientes factores:
- La manipulación de la zona pelúcida en la ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides), que puede utilizarse como alternativa a la FIV convencional para fecundar los óvulos.
- La eclosión asistida o assisted hatching, que consiste en hacer un agujero en la zona pelúcida para facilitar la salida del embrión para su implantación posterior.
- El endurecimiento de la zona pelúcida causado por la estimulación ovárica.
- El desarrollo del embrión en medios de cultivo en condiciones in vitro.
En cualquier caso, la probabilidad de que esto ocurra es bastante baja. Por ello, cada vez son más los embarazos mediante FIV que terminan con un único bebé sano en casa.
Probabilidad de Embarazo de Gemelos por IA
En la inseminación artificial (IA) también se realiza un paso previo de estimulación ovárica, pero de una forma mucho más suave que en el caso de la FIV. Esta diferencia radica en que en la IA solo se pretende alcanzar el desarrollo de 1-2 folículos ováricos. En caso contrario, si hay un desarrollo folicular mayor, la IA será cancelada.
Por tanto, en un tratamiento de IA se utilizan dosis bajas de medicación hormonal. Así se permite un mayor control del crecimiento folicular y del momento exacto de la ovulación. Cuando los folículos hayan alcanzado el tamaño adecuado, la paciente se administrará la medicación para inducir la ovulación y se programará la inseminación.
Según el informe estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) del 2022, el porcentaje de parto gemelar con IA es del 8,8%; mientras que la tasa de parto única es del 91%. Además, estos resultados varían si se diferencia entre una IA con semen conyugal o con semen de donante, siendo un 9,8% y un 8% la tasa de parto gemelar, respectivamente.
Los datos estadísticos de este artículo no deben utilizarse para implicar o predecir una certeza de resultado para un individuo específico dentro de una población en riesgo.
Superfetación
La superfetación es un fenómeno que supone la concepción y el desarrollo de un embrión estando ya en estado de gestación previamente. El resultado de esto es un embarazo de mellizos con diferente edad gestacional.
La situación de superfetación es extremadamente rara en los humanos, aunque no imposible. Los pocos casos que se han dado de concebir estando embarazada previamente han sido consecuencia de los tratamientos hormonales utilizados en los procesos de reproducción asistida.
Definición de Superfetación
Según la Real Academia Española (RAE), la superfetación se define como la concepción de un segundo feto durante el embarazo.
Para entenderlo mejor, la superfetación sería algo así como quedarse embarazada cuando ya se está embarazada, lo cual es un suceso muy raro en el ser humano. En cambio, en otros animales como roedores, caballos y ovejas ocurre con mayor frecuencia.
La superfetación no es lo mismo que la superfecundación. Esta última hace referencia a la fecundación de dos óvulos liberados al mismo tiempo en un ciclo menstrual, dando como resultado un embarazo de gemelos bivitelinos o bicigóticos. Sin embargo, la fecundación de los óvulos pueden ser por espermatozoides del mismo hombre o no.
Causas
La principal causa de la superfetación es una nueva ovulación durante el embarazo por un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo.
Cuando una mujer se queda embarazada, los altos niveles de la hormona progesterona provocan un bloqueo ovárico y evitan la maduración de nuevos folículos. Por tanto, un error en toda esta regulación hormonal del ovario es el responsable de la superfetación.
Además, también es necesario que tengan lugar otros dos sucesos para que pueda producirse un nuevo embarazo:
- La penetración de los espermatozoides por el moco cervical del cuello uterino, mucho más denso y con una acción antibacteriana.
- Un endometrio receptivo para una nueva implantación embrionaria y sin afectar al embrión ya implantado.
Todos estos fenómenos poco usuales han sido asociados a los tratamientos de reproducción asistida, donde la mujer debe administrarse altas dosis hormonales para la estimulación ovárica.
Normalmente, la diferencia gestacional de los dos embriones implantados es de 2-4 semanas. De hecho, podría pasar que los bebés fruto de una superfetación tengan dos padres distintos si la mujer mantiene relaciones sexuales sin protección con otro hombre a las pocas semanas de haberse quedado embarazada.
Diagnóstico y Consecuencias
El diagnóstico de la superfetación tiene lugar durante la ecografía del primer trimestre, cuando el ginecólogo observa que hay dos sacos gestacionales con embriones de distinto tamaño y estado de desarrollo. Se trata, por tanto, de embriones de diferentes semanas de desarrollo.
Es importante no confundir la superfetación con un embarazo múltiple normal cuando existen diferencias en el tamaño fetal. En ocasiones, las discrepancias de tamaño se deben a un bloqueo en el crecimiento o a alteraciones en el desarrollo de uno de los embriones.
Además de la diferencia de tamaño fetal, existen otros parámetros que pueden confirmar la superfetación: asincronía en la aparición de la vesícula vitelina, el latido cardiaco y otras estructurales fetales.
Ante un caso de superfetación, los ginecólogos deben tener en cuenta que el nacimiento de ambos bebés debe ser de manera simultánea, ya sea por parto natural o por cesárea. Esto implica que uno de los bebés nacerá prematuro. Por tanto, la fecha del parto se elegirá de manera que afecte lo menos posible al feto de menor edad gestacional.
Casos de Superfetación
El primer registro de un embarazo con superfetación en humanos se hizo en 1932. Después de esto, se detectaron unos 10 casos más durante el siglo XX.
Sin embargo, según el RCOG (de la sigla en inglés de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), al año se registran entre 1 y 2 casos de superfetación en la actualidad.
En estos casos más recientes, se ha comprobado la relación que tiene la superfetación con los tratamientos de reproducción asistida, como la fecundación in vitro (FIV) o los tratamientos hormonales que pueden alterar el eje de la hipófisis.
El último caso de superfetación detectado en el 2016 es muy curioso porque, además, ocurrió durante un tratamiento de gestación subrogada en EE.UU. La gestante Jessica Allen dio a luz a dos bebés mellizos después de un embarazo subrogado para una pareja china con problemas de fertilidad. Sin embargo, solamente uno de los bebés era hijo biológico de los padres de intención. El otro había sido concebido de manera natural por Jessica y su marido.
Riesgos del Embarazo Múltiple
Los embarazos múltiples provocan mayores riesgos que las gestaciones únicas. A mayor número de fetos, mayores son las complicaciones durante el embarazo y el parto, incluso si éste finaliza con cesárea.
- Mayor riesgo de parto prematuro: muchos embarazos múltiples terminan antes de la semana 37 de gestación.
- Bajo peso al nacer: cuando hay dos fetos en el interior del útero, su crecimiento puede estar limitado. Además, es posible que ocurran complicaciones durante la gestación que hagan que la ganancia de peso de los bebés no sea adecuada.
- Mayor posibilidad de cesárea: dependiendo de la posición de los bebés y otros factores, puede ser necesario realizar una cesárea.
- Riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional: las mujeres con embarazos múltiples tienen una mayor probabilidad de desarrollar estas complicaciones, principalmente por la mayor carga hormonal y por el mayor grado de los cambios corporales que se producen en un embarazo múltiple.
Consideraciones Adicionales
Las embarazadas de gestación múltiple deben aumentar la ingestión diaria en unas 300 kilocalorías más con respecto a las gestaciones únicas y en unas 600 kilocalorías más que las mujeres no embarazadas.
Es importante plantearse un embarazo múltiple con calma.
Tabla resumen de tasas de parto gemelar según tipo de concepción
| Tipo de concepción | Tasa de parto gemelar |
|---|---|
| Embarazo natural | 1.1% |
| FIV con óvulos propios | 8.4% |
| IA con semen conyugal | 9.8% |
| IA con semen de donante | 8% |
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