Sífilis Gestacional: Tratamiento y Perspectivas Actuales
La sífilis es una infección sistémica producida por el Treponema pallidum (T. pallidum) subsp. pallidum perteneciente a la familia Spirochaetaceae. Es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel mundial. El contagio se produce por contacto directo con una lesión mucocutánea infectada. En el caso de la sífilis congénita, la tasa más alta de infección se debe a la transmisión vertical, existiendo un menor porcentaje de casos debidos a la infección en el canal del parto y en relación con la lactancia materna.
Epidemiología de la Sífilis Gestacional
El número de casos de sífilis diagnosticados durante la gestación y, en consecuencia, de sífilis congénita ha disminuido de manera importante en los países desarrollados. Sin embargo no ocurre lo mismo en países en vías de desarrollo y especialmente en aquellos en los que existe una elevada tasa de VIH.
Se estima que la prevalencia de seropositividad durante la gestación en Europa del norte y EE.UU. está entre el 0,02-4,5%, y esto ha supuesto un decremento importante en las cifras de sífilis congénita.
Diagnóstico de la Sífilis Gestacional
Para hacer el diagnóstico de sífilis durante el embarazo es imprescindible solicitar a todas las gestantes en el primer trimestre serología luética, ya que la mayoría no suele presentar ninguna manifestación clínica de la enfermedad. Existen dos tipos de test serológicos, las pruebas no treponémicas (VDRL y RPR) y las treponémicas (FTA-ABS y MHA-TP). Las primeras son las que se solicitan de rutina y suelen ser reactivas a las 4-8 semanas del contagio. Su sensibilidad para el diagnóstico es mayor cuanto más avanzada esté la enfermedad, llegando a ser del 100% en la sífilis secundaria. El diagnóstico se confirma siempre mediante los test específicos, que son las pruebas treponémicas, teniendo una mayor sensibilidad la FTA-ABS.
En aquellos casos en los que existe alguna manifestación clínica, ya sea un chancro u otra lesión mucocutánea, puede hacerse el diagnóstico por la visualización del T. pallidum con microscopía de fondo oscuro o inmunofluorescencia. Es importante tener en cuenta que no identificar la espiroqueta en lesiones sugestivas no excluye el diagnóstico.
Lea también: Transmisión de Sífilis al Feto
La detección del T. pallidum en el líquido amniótico es considerada como método de diagnóstico, para esto pueden emplearse la microscopía de fondo oscuro o la PCR. El diagnóstico de infección fetal también se confirma si se encuentran en la circulación fetal anticuerpos IgM, ya que estos no atraviesan la placenta desde la sangre materna.
Tratamiento de la Sífilis Gestacional
La sífilis se trata con antibiótico, siendo de elección la penicilina. Durante el embarazo, el tratamiento debe hacerse con el régimen de penicilina adecuado a cada etapa de la enfermedad. Generalmente una dosis de 2,4MU de penicilina G benzatina suele ser suficiente; sin embargo, existen algunos casos en los que no ha sido así. Por eso, es recomendable que en las pacientes que reciban el tratamiento en el tercer trimestre, se administre una segunda dosis con una semana de diferencia.
Existen diversos antibióticos que se han empleado como alternativa a la penicilina, pero ninguno de ellos ha conseguido tasas de eficacia similares a esta. Por este motivo, en la actualidad se recomienda, en aquellas pacientes con alergia a la penicilina, realizar una desensibilización.
Las últimas recomendaciones propuestas para el tratamiento de la sífilis en sus diferentes estadíos por los Centers for Disease Control and Prevention se resumen a continuación:
Tratamiento según el estadio de la sífilis:
- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular en una sola dosis.
- Régimen alternativo en alergia estudiada: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 14 días.
- Sífilis latente tardía o indeterminada: Penicilina G benzatina: 2.4 millones de unidades por vía intramuscular, una vez a la semana durante 3 semanas seguidas (un total de 7,2 millones de unidades).
- Neurosífilis: Penicilina sódica 4 millones IU IV cada 4 horas durante 14 días o ceftriaxona 2 gr cada 24 horas durante 14 días. Requiere punción lumbar al diagnóstico, y a los 3 o 6 meses después de haber finalizado el tratamiento y cada 3 meses hasta la normalización de los parámetros bioquímicos y la negatividad de las pruebas no treponémicas.
- Régimen alternativo: doxiciclina 200 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
Alternativas a la penicilina en neurosífilis (en caso de escasez de penicilina G acuosa):
- Pencilina G procaína im más probenecid oral
- Ampicilina (12-16 g al día iv en cuatro dosis durante 10-14 días)
- Ceftriaxona 2g al día iv en única dosis durante 10-14 días
Se debe advertir posible reacción de Jarisch-Herxheimer.
Lea también: Lactancia Materna y Sífilis: Lo Que Debes Saber
Seguimiento Post-Tratamiento
El seguimiento de la respuesta al tratamiento se realiza mediante la monitorización del título de VDRL/RPR. En pacientes con sífilis precoz, se deberá realizar a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento y en cualquier momento si los síntomas reaparecen. Se considera respuesta adecuada, si descienden los títulos de RPR a los 12 meses en 4 veces.
Se deberá hacer un seguimiento periódico de los pacientes, con control clínico y serológico a los 6 y 12 meses (Los pacientes VIH + deberán ser revisados a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses). Deberemos considerar que los pacientes no ha respondido al tratamiento (o sea han reinfectado) si persisten o aumentan los títulos en los test no treponémicos (incremento en dos ó más diluciones) Para el retratamiento se aconseja 2,4 millones de unidades intramusculares de penicilina benzatina semanal durante 3 semanas.
En pacientes VIH+ con valores RPR > 1:32 ó CD4 < 350 células/uL, independientes del estadio clínico, cuando no haya una regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento tras los tratamientos.
Lea también: Diagnóstico y Manejo del Embarazo Anembrionario
tags: #tto #sifilis #gestacional #tratamiento