Vitamina D y Lactancia Materna: Recomendaciones Actuales
La vitamina D es una vitamina esencial para la salud, ya que permite la absorción de calcio, contribuyendo así a la salud de los huesos evitando que sean frágiles, así como al sistema neuromuscular para el movimiento de los músculos.
Tan solo el 10% de la vitamina D que nuestro organismo necesita se puede obtener mediante la dieta a través de alimentos como la leche, los pescados azules, el huevo, los quesos, algunas carnes y alimentos fortificados con esta vitamina.
Y aunque se recomienda mantener la lactancia materna de manera exclusiva hasta los seis meses de edad, la leche materna no contiene la concentración de la vitamina que tu bebé requiere. Es por esto por lo que los bebés alimentados con lactancia materna exclusiva son más propensos a padecer deficiencia en vitamina D.
Se estima que las necesidades de vitamina D de los bebés hasta los 12 meses están en torno a 400 UI/día (10 mcg/día), niveles que la leche de la madre no le puede garantizar al lactante, por lo que, a los bebés alimentados exclusivamente de leche materna, se recomienda un suplemento de vitamina D en gotas.
El suplemento debe contener vitamina D3 y su administración debe ser directamente en la boca de tu bebé. Se debe de tener especial cuidado con la concentración de vitamina D que se administra, teniendo en cuenta las indicaciones del fabricante y administrando siempre con un cuentagotas cuidadosamente.
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La profilaxis con vitamina D es nuevamente objeto de estudio y controversia en la comunidad científica internacional. El papel de esta vitamina en el mantenimiento de un metabolismo mineral adecuado es bien conocido; el descubrimiento de su receptor nuclear en múltiples tejidos del organismo ha generado hipótesis sobre nuevas funciones.
Su implicación en procesos no ligados al metabolismo del calcio, la preocupación por el déficit subclínico, la falta de consenso respecto al umbral de suficiencia en niños y la escasez de ensayos clínicos que aclaren la auténtica relación de sus niveles y el efecto de los suplementos con los marcadores de salud ósea y la prevalencia de determinadas enfermedades, motivan lagunas que sólo la continuidad en investigación podrá solventar.
Algunas sociedades científicas han modificado recientemente sus recomendaciones de profilaxis, a la espera de mejor evidencia y extrapolando en ocasiones a la población infantil los datos obtenidos de estudios en adultos.
Fuentes de vitamina D
La principal fuente es la síntesis cutánea mediada por el sol. Menos del 10% puede obtenerse de alimentos que la contienen o han sido fortificados y de preparados farmacológicos. El polémico balance “beneficio/riesgo” de la exposición solar dificulta la elaboración de mensajes de salud pública no contradictorios.
Ninguna revisión sistemática aclara si hay un grado de exposición suficiente y seguro para mantener un óptimo estatus de vitamina D, pero su exclusión habitual es un riesgo de deficiencia. Según Specker, 30 min/ semana en pañal y 2 h vestido, sin gorro, permitiría valores de 25OHD > 11 ng/ml. Ho (Asia) encontró que exponer la cara 24 min/día sería suficiente para eso. Holick publica que 1/3-1/6 del MED (mínimo eritema dosis) en cara y extremidades superiores permitiría los valores recomendados actualmente.
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Muchos factores condicionan la producción de vitamina D, pero ningún estudio ha podido aún determinar el impacto de cada uno. Los hábitos culturales y la propia legislación del país pueden condicionar el aporte de vitamina D en la dieta.
La fortificación de alimentos es mayor en Norteamérica que en Europa, pero ocurre lo contrario con el aporte de calcio en la dieta. En España las fórmulas adaptadas, los cereales y otros alimentos de consumo en niños están fortificados. El contenido final de vitamina D o el aporte de calcio puede modificarse por el tipo de dieta: freír el pescado disminuye su vitamina D; los fitatos, el exceso de proteínas o sodio y el ácido oxálico tienden a producir hipocalcemia por distintos mecanismos. Todo esto es sólo una pequeña parte de las dificultades existentes para extrapolar o comparar datos en investigación.
Requerimientos y umbral de suficiencia de vitamina D
Su producción endógena impide establecer una dosis diaria recomendada (RDA) para la vitamina D, pero 5 μg/día se considera aporte adecuado (AI) en la infancia. No existe consenso, sin embargo, respecto al umbral de suficiencia en niños. La escasez de estudios, la falta de estandarización de la metodología y de la interpretación de resultados de éstos, lo dificulta.
Los rangos ofrecidos varían de 5 a 20 ng/ml para la deficiencia y de 15 a 30 ng/ml para la suficiencia. Esto genera estimaciones de prevalencia de hipovitaminosis D entre 1% -78%. El Instituto de Medicina de EE.UU. en su Dietary Reference Intakes define la deficiencia como una concentración de 25OHD < 11 ng/ml. En adultos, este umbral se ha establecido en 20 ng/ml, nivel de 25OHD a partir del cual la PTH deja de bajar, pero en lactantes y neonatos esta correlación inversa 25OHD/PTH no es tan clara. Se requieren estudios adicionales y actualmente se sugiere que este punto podría estar en algún lugar por encima de 10,8 ng/ml.
Algunos autores consideran que el rango de suficiencia de vitamina D en niños debe adaptarse al aporte de calcio en la dieta.
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Muy pocos estudios en lactantes relacionan los valores séricos de 25OHD con la densidad mineral ósea (bone mineral density, BMD) y algunos que intentan evaluarlo presentan un importante factor de confusión, al haber sido realizados en países con escaso aporte de calcio dietético. El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Ottawa ha revisado recientemente la literatura médica y concluye que los datos son inconsistentes.
Profilaxis farmacológica: Recomendación actual
Hay gran variabilidad entre países: universal (EE.UU., Suecia y Canadá), condicionada por factores de riesgo (Australia, Reino Unido y Nueva Zelanda), o ninguna profilaxis. En España han coexistido durante décadas diversas pautas, sin guías claras al respecto. En los últimos años, la literatura sobre vitamina D se ha saturado de trabajos que la vinculan con otras enfermedades y que alertan de la posibilidad de déficit subclínico, especialmente en la lactancia materna exclusiva o en países muy soleados que no utilizan profilaxis.
Todo ello, sumado a la sombra del raquitismo, aún presente (aunque generalmente en niños con factores de riesgo), ha llevado a algunas sociedades científicas a modificar sus recomendaciones previas. Hasta este momento, el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición y el Grupo Previnfad (www.aepap.org/previnfad) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria recomendaban la profilaxis (200-400 U/día) en situaciones de riesgo específico.
En agosto de 2009, Previnfad suscribe la nueva Guía de la AAP, que desde 2008 aboga por la profilaxis universal, recomendando la administración de 400 U/día a todos los lactantes que no consuman al menos 1 l de leche suplementada al día, y a los niños y adolescentes con factores de riesgo que no adquieran este aporte por la dieta o una adecuada exposición solar. Esta recomendación descansa en el umbral de suficiencia en adultos (el cual parece que no alcanzarían los niños amamantados con menor dosis) y la escasa toxicidad histórica de la vitamina D, añadiendo que los preparados en EE.UU. dispensan por ml/gota esta dosis.
La leche materna contiene menor cantidad de vitamina D que la fórmula adaptada (previamente suplementada); los niños amamantados tienen por lo general valores inferiores de vitamina D, por el mismo motivo, pero no hay una evidencia clara de que esto se relacione con una salud ósea deficiente en ellos, ya que la biodisponibilidad del calcio podría ser diferente y el transporte menos dependiente de vitamina D.
No se ha demostrado en ensayos clínicos que lactantes amamantados con y sin profilaxis tengan valores de PTH o contenido mineral óseo significativamente diferentes, pese a serlo sus valores de 25OHD. Otros estudios no encuentran diferencia significativa en estos parámetros entre niños alimentados con leche materna y fórmula adaptada.
Los múltiples factores que condicionan el estatus de vitamina D, el desconocimiento del umbral de suficiencia en lactantes, la falta de estudios a largo plazo sobre efectos secundarios y la escasez de ensayos clínicos que evalúen el efecto de la profilaxis, dificultan la unificación de criterios y la extrapolación de datos entre países, etnias y tramos etarios. La Cochrane Collaboration recomienda en 2007 realizar estudios en distintos grupos.
Suplementación de vitamina D durante la lactancia materna
No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o protocolos elaborados en nuestro contexto sanitario que hagan referencia, específicamente, al manejo de una mujer que presenta una deficiencia de vitamina D (valores de 25-hidroxi vitamina D [25(OH)D] < 12 ng/ml) y está en periodo de lactancia materna.
Se han consultado además una GPC y varios sumarios de evidencia sobre el tratamiento del déficit de vitD en adultos y, en general, plantean que el tratamiento de la mujer que está amamantado y tiene un déficit de vitD sería similar al de una mujer que no está amamantado y que se deberían evitar dosis altas de vitD. Sugieren que pueden ser necesarias dosis de mantenimiento de al menos 1.500-2.000 UI/día de vitD para obtener niveles séricos de 25(OH)D suficientes (superiores a 20 ng/ml [50 nmol/L]).
Por último comentar que se ha localizado una revisión, publicada en diciembre de 2023 (y actualizada el 29 de enero de 2024) por el Specialist Pharmacy Service del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, sobre el tratamiento con vitD durante la lactancia.
No existe un límite superior de dosis de vitD durante la lactancia, pero el riesgo de hipercalcemia infantil aumenta a medida que aumenta la dosis. Por lo tanto, se recomienda que ante regímenes de dosis de carga con una dosis acumulada mayor de 300.000 UI (que pueden incluir un ciclo de tratamiento de más de 10 semanas, o 300.000 UI administradas en menos de 6 semanas) se realice un seguimiento adicional del lactante. Esto puede incluir controlar los niveles de calcio del bebé.
Sabiendo que la deficiencia materna en vitamina D conduce a una disminución de sus niveles en la leche, podría pensarse que si suplementamos a la madre con vitamina D podríamos aumentar sus niveles en la leche. En este estudio se incluyeron lactantes y madres con LM a las 4-6 semanas de vida y que pretendiesen continuar con la misma durante seis meses más. Los lactantes debían tener una edad gestacional al nacimiento mayor de 35 semanas y estar sanos.
En cuanto a los niños, no se observaron diferencias entre los dos grupos al final del estudio, con unos niveles de vitamina D alrededor de los 110 ng/ml. Un 70% de los niños parte de una situación de deficiencia de vitamina D que se resuelve en los dos grupos a los cuatro meses.
Hay que tener en cuenta que el estudio tiene dos limitaciones importantes desde el punto de vista metodológico. El primero es la alta tasa de pérdidas durante el seguimiento, lo que hace que el tamaño muestral final sea menor que el calculado previamente, con la consiguiente pérdida de potencia estadística y, por tanto, menor capacidad de detectar diferencias entre los dos grupos. El segundo es la alta prevalencia de mujeres obesas, en las que la suplementación puede ser menos eficaz.
Los resultados de este estudio son superponibles a los de otros realizados previamente, en los que también se observan niveles de vitamina D similares en ambos grupos, óptimos y por encima del nivel de suficiencia.
Únicamente quedarían por definir dos puntos para recomendar esta práctica de manera generalizada. El primero sería estudiar qué pasa con las madres obesas, ya que la suplementación con vitamina D en este subgrupo no se ha mostrado tan eficaz como en la población sin sobrepeso. El segundo sería definir la dosis de vitamina D que debe ser utilizada. Aunque hay estudios que avalan la seguridad de hasta 10 000 UI/día, la dosis diaria máxima recomendada por el Instituto de Medicina de EE. UU.
En nuestro medio, la recomendación general para la profilaxis del raquitismo en niños amamantados sigue siendo la suplementación oral al bebé con 400 UI de vitamina D.
Sin embargo, es difícil estimar cuál es la exposición solar adecuada. También hay que incluir en este grupo de riesgo a los lactantes amamantados. Los cambios en los hábitos de vida han hecho también que las mujeres gestantes y las que están amamantando tengan una exposición muy limitada al sol, por tanto su leche tiene bajo contenido en vitamina D. Los lactantes menores de un año lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida. Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D.
Todos los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula han de recibir un suplemento de 400 UI/día. Los niños o adolescentes que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D (tabla1) y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos (cereales, una ración contiene 40 UI de vitamina D y una yema de huevo 40 UI de vitamina D) o una adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/día.
A los niños mayores de un año o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada producción de vitamina D la exposición al sol del medio día sin protección durante 10-15 minutos al día durante la primavera, el verano y el otoño. En invierno por encima de 42º de latitud norte no se producirá vitamina D. Los niños prematuros menores de un año de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día.
Tabla 1. Niños de alto riesgo de déficit de vitamina D
- Deficiencia de vitamina D materna (madres con escasa exposición solar, de piel oscura, que visten con velo, multíparas o con poca ingesta de vit.
- Enfermedades de intestino delgado (enf.
Tabla 2. Concentración de vitamina D en diferentes suplementos
| Suplemento |
|---|
| Vit. D3 sol. |
| Polivitamínico con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Redoxon complex comp. |
| Polivit. + calcio, con vit. |
| Redoxon calciovit comp. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Pharmaton complex (caps., comp. rec. 400 UI/caps. 1 caps. |
| Polivit. |
| Polivit. |
| Polivit. + minerales, con vit. |
| Hidropolivit mineral comp. |
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