Atención al Recién Nacido Prematuro: Cuidados Esenciales
El 17 de noviembre se celebra el Día Mundial del Niño Prematuro. En España, según la Sociedad Española de Neonatología (Seneo), el 7% de los recién nacidos vienen al mundo antes de la semana 27, lo que hace necesario su paso por las Unidades de Cuidados Intensivos de Neonatología.
Características y Complicaciones de la Prematuridad
Los recién nacidos prematuros exhiben una serie de características morfológicas que los distinguen de los recién nacidos a término. Aparte de tener un tamaño y peso más bajos al nacer, presentan una proporción de cabeza más grande en relación con el resto del cuerpo, una piel rosada, delgada y brillante con poca grasa subcutánea (ausencia de grasa parda), lo que permite que las venas sean visibles a través de ella.
En cuanto a las características fisiológicas, es importante destacar que tienen una coordinación débil o deficiente de los reflejos de succión y deglución, una frecuencia respiratoria más rápida con pausas cortas y/o periodos de apnea. Al encontrarse fuera del útero, muestran una extrema sensibilidad a los estímulos externos, lo que puede provocar cambios respiratorios, cardíacos, digestivos, entre otros, a corto plazo, con posibles repercusiones a medio y largo plazo.
Dentro de las complicaciones de la prematuridad que se pueden presentar a corto plazo se incluye patología respiratoria, enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas, así como dificultades para la alimentación, discapacidades motoras, visuales y auditivas. A largo plazo el parto prematuro se ha relacionado con dificultades en el neurodesarrollo, tasas altas de ingresos hospitalarios, dificultades en la conducta y el aprendizaje.
Viabilidad y Manejo Inicial
La viabilidad se refiere a la capacidad de vivir, crecer y desarrollarse. Según la OMS, se define como cualquier signo de vida al nacer, como movimientos voluntarios o latido cardiaco, aunque sea breve. El límite de viabilidad es el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad fuera del útero materno. Este término parece estar principalmente relacionado con el desarrollo pulmonar, que ocurre alrededor de las 21-22 semanas de gestación.
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La determinación del límite de viabilidad en cada centro, según lo establecido por el Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo), debe basarse en una decisión conjunta entre los equipos de obstetricia y neonatología. La Guía española de estabilización y reanimación neonatal 2021 recomienda el manejo activo del recién nacido prematuro a partir de las 24 semanas de gestación. Entre las 23 y las 23+6 semanas de gestación, recomienda llegar al consenso con la familia, previamente informada de los riesgos de morbimortalidad, y tras la valoración de los posibles factores de riesgo relacionados con el parto.
En términos generales, a todas las mujeres embarazadas con una edad gestacional entre las 24 y 34 semanas, se les administrarán corticoides (ya sea betametasona por vía intramuscular o dexametasona por vía endovenosa) para promover la maduración de los tejidos fetales, incluyendo los pulmones, el intestino y los plexos vasculares periependimarios.
Atención Inmediata al Recién Nacido Prematuro
El primer momento de vida de un recién nacido, especialmente en casos de nacimientos prematuros o con bajo peso al nacer (<1500g / <1000g), es de vital importancia en cuanto a la atención médica se refiere. Para proporcionar cuidados individualizados y adaptados a las necesidades de cada recién nacido prematuro, es crucial fomentar la coordinación entre los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario que brinda atención al paciente y su familia. Esto garantiza una continuidad en los cuidados que abarca desde antes del nacimiento, durante el proceso y hasta después del mismo.
Es crucial delinear qué profesionales estarán involucrados en el nacimiento del recién nacido prematuro, así como en su reanimación, estabilización y traslado, y asignar claramente las funciones de cada uno. Esta organización garantiza una atención de calidad y coordinada.
Según un informe de la Cochrane en 2019, el aplazamiento del pinzamiento del cordón umbilical, en comparación con el pinzamiento temprano, podría disminuir el riesgo de mortalidad antes del alta en los recién nacidos prematuros.
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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la temperatura normal en un recién nacido se encuentra entre 36,5°C y 37,5°C. Los prematuros enfrentan un alto riesgo de hipotermia en los primeros minutos de vida debido a sus dificultades para regular la temperatura corporal. Se incrementa el riesgo de desarrollar sepsis e hipoglucemia.
Durante la "Golden Hour", es fundamental estabilizar al neonato primero; el transporte no se iniciará hasta alcanzar una saturación de oxígeno en sangre del 85%. La saturación de oxígeno se monitorizará utilizando un pulsioxímetro colocado en la mano derecha (preductal), y se monitoreará el electrocardiograma si es posible.
Si el RN tiene dificultad respiratoria o la saturación de oxígeno permanece por debajo del intervalo deseado, se aplicará presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con una PEEP de 5-7 cmH2O y una FiO2 del 21-30 %. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o no hay respiración espontánea, se iniciará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), con una PIP de 20-25 cmH2O, PEEP de 5-7 cmH2O y FiO2 del 30 %.
Durante el traslado a la UCIN, se debe vigilar y mantener la saturación de oxígeno dentro del rango deseado. El inicio temprano de la CPAP en la sala de partos reduce la necesidad de intubación y la administración de surfactante.
Para los recién nacidos que requieran reanimación cardiopulmonar, las recomendaciones subrayan la importancia del monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca.
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Complicaciones Comunes en Prematuros
Las causas más comunes de hipotensión en la sala de partos incluyen la pérdida de sangre fetal (por hemorragia, transfusión feto-fetal en gemelos, etc.), la anestesia materna, las arritmias fetales, la pérdida de bienestar fetal, la septicemia, el síndrome de fuga aérea pulmonar, entre otras.
La hemorragia intraventricular constituye la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros, caracterizada por el sangrado en la matriz germinal y las regiones periventriculares del cerebro. Debido a su inmadurez, estos neonatos tienen una red vascular cerebral altamente frágil, lo que los hace propensos a la ruptura de los vasos sanguíneos con facilidad. El riesgo de hemorragia intraventricular aumenta con factores como la obstrucción del drenaje venoso cerebral, cambios bruscos en la presión arterial, el volumen sanguíneo o la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).
Entorno y Posicionamiento Adecuado
En cuanto a la postura, en el útero materno los neonatos tienen libertad de movimiento pero están ayudados por el líquido amniótico y otras estructuras para mantener la posición flexora. Sin embargo, al nacer, no tienen estas estructuras de soporte y su inmadurez neurológica y motora les dificulta mantener la flexión y resistir la gravedad. Es importante proporcionar un entorno similar al útero materno, con nidos en la incubadora de transporte y en la UCIN, que brinden apoyo y contención al neonato.
Nutrición y Lactancia Materna
Antes del nacimiento, el bebé recibe glucosa a través de la placenta de su madre. La glucosa almacenada en el hígado y los músculos se conoce como glucógeno. Los bebés prematuros y/o con retraso de crecimiento intrauterino (menos de 1000 g) suelen tener niveles bajos de glucógeno.
Además, no hay duda de que la leche materna es la mejor opción de alimentación para el neonato extremadamente prematuro. No solo proporciona beneficios nutricionales, sino que también protege contra infecciones como la sepsis nosocomial y la enterocolitis necrotizante, y favorece un mejor neurodesarrollo a largo plazo. Además, fortalece el vínculo entre la madre y el bebé, mejorando el pronóstico del hijo y la capacidad parental de la madre.
Para aumentar la producción de leche y mejorar el vínculo y la estabilidad del bebé, se debe intentar iniciar el método canguro lo antes posible.
Manejo de la Sepsis y Toma de Muestras
En caso de sospecha de septicemia neonatal durante la "hora dorada", se debe obtener una muestra de sangre para hemocultivo y administrar la primera dosis de antibiótico de manera inmediata. Dado que el margen de maniobra es limitado y para evitar manipulaciones adicionales innecesarias al recién nacido, durante la "hora dorada" se recomienda extraer todas las muestras sanguíneas necesarias (glucemia, hemograma, bioquímica, hemocultivo y gasometría venosa), así como realizar el resto de pruebas complementarias (como la radiografía de tórax) tras la canalización de la vía.
Documentación y Comunicación con la Familia
Los registros en la historia clínica del paciente comienzan en la sala de partos. Es fundamental incluir en estos registros los tiempos exactos de cada evento, las maniobras realizadas, las constantes vitales y los parámetros de asistencia como las presiones y la FiO2. Una vez en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), también es de vital importancia mantener un registro completo de todos los controles y pruebas complementarias realizadas al recién nacido.
Es crucial mantener a la familia informada sobre el estado del recién nacido, las probabilidades de supervivencia, el pronóstico, el tiempo de ingreso y cualquier plan terapéutico adicional. En el momento del nacimiento, es muy importante permitir que el recién nacido se acerque a su madre antes de ser llevado a la UCIN, siempre que el estado clínico del bebé y de la madre lo permitan. También se debe tener en cuenta la presencia del padre, la madre no gestante o el acompañante de la madre, explicándoles lo que está sucediendo y respondiendo a sus preguntas. Una vez en la UCIN, se debe facilitar la participación activa de la familia en los cuidados habituales del recién nacido.
Control de Estímulos y Dolor
Control de estímulos: Entornos como la sala de partos, quirófano y la unidad de cuidados intensivos neonatales pueden llegar a ser muy diferentes al útero materno, con luces brillantes y ruidos excesivos que pueden afectar negativamente el desarrollo del bebé prematuro.
Control del dolor: Los recién nacidos prematuros pueden ser más sensibles al dolor debido al menor desarrollo de las vías inhibitorias.
Problemas Respiratorios y Otras Complicaciones
La principal patología que afecta a los bebés prematuros se deriva de la combinación de inmadurez e hipoxia. A menudo, tienen un puntaje bajo en el test de Apgar y requieren reanimación al nacer. Los bebés prematuros enfrentan problemas respiratorios debido a su inmadurez neurológica y debilidad muscular, además de tener pulmones poco desarrollados, déficit en la producción de surfactante y una membrana alveolocapilar más gruesa. La vascularización pulmonar también es incompleta. El uso de corticosteroides prenatales y surfactante artificial ha mejorado significativamente el pronóstico de estos bebés.
La falta de madurez del sistema nervioso central es una característica constante en las complicaciones que enfrentan los recién nacidos prematuros. Estos bebés también pueden experimentar retrasos en el desarrollo y dificultades cognitivas.
La vascularización de la retina se completa en las etapas avanzadas de la gestación, cercanas al término. Por lo tanto, la prematuridad puede propiciar un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, dar lugar a defectos en la visión, incluida la ceguera (retinopatía). La incidencia de esta condición es mayor en bebés prematuros cuanto menor sea su edad gestacional.
La incidencia de cardiopatías congénitas en los recién nacidos prematuros es baja. Además, la hipotensión es otra complicación cardiovascular común en estos bebés prematuros.
La intolerancia alimentaria es muy común en los lactantes prematuros debido a varias razones. Tienen una capacidad gástrica reducida, así como reflejos de succión y deglución poco desarrollados. Además, es frecuente el reflujo gastroesofágico y presentan una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Otro problema gastrointestinal común relacionado con la prematuridad es la enterocolitis necrotizante, que es la urgencia quirúrgica más frecuente en recién nacidos prematuros.
El sistema inmune de los niños prematuros es inmaduro.
La ineficiencia del sistema metabólico de los recién nacidos prematuros puede causar una serie de complicaciones, siendo la dificultad en la termorregulación una de las más habituales, lo que aumenta el riesgo de hipotermia en estos bebés. Además de la termorregulación, las irregularidades en el sistema metabólico de los prematuros pueden provocar otras complicaciones, como la hipoglucemia e hiperglucemia, la hiperbilirrubinemia debido al desarrollo inadecuado de las vías de excreción hepática y, en casos poco frecuentes, al retraso en el pinzamiento del cordón umbilical. En los niños prematuros gravemente enfermos, puede ocurrir una hipotirosinemia transitoria. Los prematuros tienen riesgo de anemia debido a la hemólisis y pueden requerir transfusiones sanguíneas.
La función renal es limitada en los recién nacidos prematuros debido a la inmadurez de su sistema renal.
Criterios de Peso y Alta Hospitalaria
El peso como dato aislado permite catalogarlos como “ bajo peso” si es inferior a 2.500grs. , de “muy bajo peso al nacimiento” si es menor de 1.500 grs. y de “extremado bajo peso” si es inferior a 1.000 grs.
En general el alta se suele indicar cuando el niño tiene más de 35-36 semanas de edad y un peso superior a 2000 g. Cuando el bebé puede respirar sin aporte de oxígeno y llega a un peso adecuado (en general por encima de 2.000 gramos), no necesita del calor de la incubadora (mantiene su temperatura estable), puede alimentarse por succión y si no existen otros problemas, estará en condiciones para darle el alta.
Cuidados en el Hogar
La temperatura ambiental durante las primeras semanas de estancia en casa deberá ser algo superior a los habituales 22º; el niño prematuro debido a su poco peso y mayor superficie corporal en relación a su grasa corporal puede necesitar más apoyo para mantener su calor corporal y evitar que parte de las calorías provenientes de la alimentación se empleen en mantener dicha temperatura corporal y no para ganar peso.Extremar las medidas de higiene, y lavarse bien las manos antes de tocar al bebé.Prevenir cambios bruscos de temperatura.Vigilar la alimentación y el peso.
Quizá no llore cuando tenga hambre (la inmadurez del sistema nervioso hace que no sepa cuándo está hambriento), y puede tardar más tiempo en alimentarse. Las tomas deben hacerse en pequeñas cantidades y a intervalos frecuentes. Controlar la frecuencia y consistencia de las heces.
Alimentación y Lactancia Materna en Casa
La alimentación ideal de vuestro hijo es, como seguramente ya os habrán repetido en numerosas ocasiones el personal sanitario durante el ingreso, la leche materna; si bien durante su estancia en la unidad de Neonatología, y especialmente en los prematuros más “pequeños”, la leche materna se “fortifica” con preparados especiales, en general al alta esta medida no suele ser necesaria. Cuando la leche materna no ha sido posible o es insuficiente, se dispone de excelente fórmulas artificiales para prematuros.
Comunicación y Desarrollo Emocional
El llanto de los niños es su forma de comunicarse con nosotros, intentad evitar darle siempre un significado negativo, poco a poco podréis ir entendiendo su significado; responder al llanto ayuda a desarrollar un sentimiento de confianza y el sentido de que alguna influencia ejerce en su medio ambiente.
Vacunación
En cuanto a las vacunas, recordad que el calendario vacunal de un bebé prematuro es en líneas generales similar al del resto de niños nacidos “a término”, en cuanto al momento y tipos de vacunas. En los casos indicados por sus médicos algunos bebés “muy prematuros” se podrán beneficiar de la administración invernal de unas “defensas” específicas contra un virus que causa infecciones respiratorias (VRS).
Seguimiento Médico Post-Alta
Como ya hemos mencionado anteriormente, en el seguimiento tras el alta de vuestro hijo probablemente intervendrán varios médicos, especialmente en los niños más prematuros, a destacar aquí el indiscutible valor e importancia que vuestro pediatra de cabecera tiene en este punto. ¡De nuevo insistir en que confiéis en él y en sus consejos! Como consejo, basado en la experiencia, recordad que en esta etapa inicial y vulnerable de sus vidas os apoyéis en el pediatra, tanto de cabecera como en los servicios de urgencias, y evitad asumir riesgos innecesarios. ¡Muchas felicidades y ánimo!
Técnicas y Procedimientos Específicos
Uso de Bolsas Térmicas
Las bolsas térmicas son un recurso sanitario compuesto por finas bolsas de polietileno transparente y estéril. Su función es envolver a los recién nacidos, proporcionándoles una capa protectora que conserva su calor corporal y evita la pérdida de calor hacia el entorno debido a factores ambientales. Si el paciente es extremadamente prematuro, se encuentra en una edad gestacional por debajo de las 28 semanas o presenta un bajo peso, se hará uso de la bolsa térmica (de polietileno transparente y estéril que se utilizará para envolver al RN).
Administración de Surfactante
El surfactante pulmonar, generado por los neumocitos tipo II, es crucial en la función pulmonar. En recién nacidos prematuros o inmaduros, su deficiencia puede provocar el síndrome de dificultad respiratoria. Para la administración de surfactante se utilizará la técnica Lisa o Mist con técnica no invasiva, ya que permitirá una mejor distribución del surfactante.
Canalización de la Vena Umbilical
La canalización de la vena umbilical será la vía de elección si se tiene que realizar una reanimación en sala de partos o en un prematuro extremo, hasta que se pueda obtener una vía de acceso epicutánea.
- Elegir el catéter (en un peso menor de 1,5 kg se deberá utilizar un catéter de 3’5Fr / si es un peso superior a 1’5 kg se deberá utilizar un catéter de 5Fr).
- Para saber la longitud del catéter que hay que introducir, se deberá utilizar una cinta métrica y medir desde el hombro del paciente al ombligo.
- Preparar el campo estéril.
- Si está en la posición adecuada, con la misma seda del cordonete, realizar otro nudo.
- Coger un porta, fijar la seda y realizar otro nudo.
Tabla de Clasificación por Peso al Nacer
| Clasificación | Peso al Nacer |
|---|---|
| Bajo Peso | Menos de 2,500 gramos |
| Muy Bajo Peso | Menos de 1,500 gramos |
| Extremado Bajo Peso | Menos de 1,000 gramos |
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