Cirugía Fetal de Mielomeningocele: Riesgos y Beneficios
El Mielomeningocele (MMC) es una malformación congénita frecuente asociada a morbimortalidad importante. La espina bífida abierta o mielomeningocele (MMC) es una anomalía congénita del tubo neural.
Se caracteriza por un cierre incompleto del tubo neural, esto lleva a una falta de inducción del cierre de la columna ósea, de los planos musculares y de la piel, quedando la médula espinal y las meninges expuestas al líquido amniótico de la cavidad uterina. Este tejido neural expuesto se daña en forma mecánica por roce a medida que el feto va creciendo.
Además, el líquido amniótico va cambiando su composición a medida que progresa el embarazo, volviéndose más alcalino y generando daños químicos sobre la sensible placa neural.
Introducción
Los defectos de tubo neural constituyen la segunda causa de malformaciones congénitas en Chile. Es una malformación devastadora, de alto impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y de elevado costo para las familias y sus sistemas de salud.
La incidencia en Chile antes del año 2000 era de 17,03 a 17,1 x 10.000 nacidos vivos y de 8,7 considerando solo espina bífida abierta. Posterior a la implementación del Programa de Fortificación de Harinas con Ácido Fólico en el 2000, ésta se ha reducido a una tasa estimada de 7,8 en general y 3,9 para espina bífida abierta x 10000 en RN, vivos y muertos, con peso igual o mayor a 500 gramos (52% de reducción).
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Esto implica que en Chile, con 260.000 RN vivos por año, podemos esperar 166 casos nuevos anuales.
Los avances en el manejo de la espina bífida se han visto primero en el diagnóstico antenatal precoz, gracias al desarrollo de la ecografía obstétrica de alta resolución y de la resonancia magnética fetal. Estas técnicas han permitido hacer diagnóstico de malformaciones del tubo neural, en etapas precoces del embarazo.
Por otra parte, el estudio etiológico contribuye a encontrar factores genéticos, nutricionales y ambientales como causas de la aparición de malformaciones del tubo neural. Dentro de estos, está el ya mencionado déficit de ácido fólico, que generó una política de salud pública en Chile, logrando disminución considerable de presentación de esta patología con la consiguiente disminución del número de casos de espina bífida en el país.
Hasta la década de los 90 en el mundo y hasta septiembre 2011 en Chile, el único tratamiento disponible del MMC consistía en el cierre del defecto al momento de nacer. La instalación de una derivativa para resolver la hidrocefalia presente en el 90% de los casos dentro de los primeros días de vida y posterior manejo de rehabilitación de apoyo por el resto de la vida.
Sin embargo, estudios recientes y fundamentalmente la publicación de los resultados del MOMS (Management of Myelomeningocele Study) en marzo 2011 indicaron que la reparación del defecto in útero antes de las 26 semanas de gestación lleva a una mejoría de la función neurológica y reduce la morbilidad secundaria a hidrocefalia y malformación de Chiari, al producirse una regresión del descenso amigdaliano con un desarrollo adecuado de la fosa posterior craneal.
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En la evolución natural de un paciente con MMC es que se irá presentando un gran número de complicaciones a lo largo de la vida, además de su déficit sensitivo motor inicial en las extremidades inferiores. Inicialmente, el 90% de los casos requerirá de una derivativa ventrículo peritoneal y de este 90%, la mitad requerirá de una revisión durante el primer año de vida.
Esta evolución tórpida, con secuelas muy invalidantes, lleva a pacientes intelectualmente normales a un alto índice de dependencia. Esto motivó a los investigadores a buscar una terapia que permita mejorar estos resultados.
Origen de la cirugía fetal
El desarrollo embriológico humano se divide en 23 etapas, cada una de ellas de 2 a 3 días. El sistema nervioso central (SNC) se desarrolla en 2 distintas etapas, la neurulación primaria y secundaria. La neurulación primaria se refiere a la formación de los tubos neurales que se desarrollan en el cerebro y la médula espinal.
La neurulación secundaria se refiere a la formación del tubo neural caudal que se origina en los segmentos sacros y coccígeos. La placa neural se forma en el estadio 8, la invaginación de ésta y su fusión en las etapas 9 y 10. El primer cierre de la invaginación neural ocurre a nivel del bulbo raquídeo en estadio 10, de allí se extiende en dirección caudal y rostral, formando los neuróporos rostral y caudal.
El neuróporo rostral se cierra en estadio 11 (día 22), el neuróporo caudal se cierra en estadio 12 (día 26). El MMC se desarrolla por una falla en el cierre de los neuróporos. Considerando que el neuróporo caudal se cierra alrededor del día 26, cualquier evento teratogénico posterior no es capaz de producir un MMC torácico o lumbosacro.
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Hay numerosas publicaciones que dan cuenta del deterioro neurológico de fetos con MMC evaluados in útero y que al momento de nacer, presentan mayor daño funcional que en la etapa fetal. Por otra parte, variantes menos severas de disrrafias como el lipomeningocele, habitualmente se acompañan de menor compromiso neurológico ya que el tejido neural se encuentra cubierto.
Estos hallazgos llevaron a formular la hipótesis de daño primario y secundario en el MMC.
Por lo tanto, la etapa siguiente fue el trabajo en modelos animales que llevaron a comprobar que la cobertura intrauterina del tejido neural ayudaba a disminuir la secuela neurológica. Múltiples modelos animales de MMC en monos, ovejas, cerdos y ratas se desarrollaron a partir de la década de los 80, se crearon defectos con exposición de la placa neural de manera quirúrgica y también farmacológica, corrigiendo estos MMC inducidos con cirugía fetal.
La conclusión fue que el cierre intrauterino de estos defectos, mejoraba el pronóstico funcional de los modelos experimentales. Además, se observó incidentalmente que se producía una retroceso del descenso amigdaliano.
Teniendo la hipótesis confirmada con modelos animales, el paso siguiente fue pasar al trabajo en humanos.
Experiencia clínica
Previo a 1997, solo se consideraban candidatos a cirugía intrauterina los fetos portadores de una patología con riesgo vital o de muy mal pronóstico, sin embargo la morbilidad importante, la mortalidad significativa y los promisorios resultados de la cirugía experimental en animales llevaron a considerar la cirugía fetal, una alternativa para el MMC. A esto se sumó, que cada vez la ultrasonografía y la resonancia magnética fetal permitieron hacer diagnósticos más precoces y precisos, por lo tanto se generaba una expectación considerable en las mujeres embarazadas que recibían el diagnóstico de una disrrafia abierta.
En un principio, debido al alto riesgo de la cirugía fetal, solo se aconsejó en caso de fetos con grandes defectos tóracolumbares, asociados a ventrículomegalia, malformación de Chiari, con movimiento conservado de las extremidades inferiores, cariograma normal y ausencia de otras malformaciones importantes. Los primeros resultados fueron esperanzadores en el sentido de revertir la herniación del tronco cerebral y llevando a incluir defectos más bajos y de menor tamaño.
Estos hallazgos entusiasmaron a diferentes grupos que fueron acumulando experiencia con resultados cada vez más positivos, disminuyendo el porcentaje de parto prematuro y mortalidad fetal.
Desde 1997 al 2003, más de 200 fetos fueron intervenidos, realizándose una reparación del defecto mediante histerotomía y reparación del defecto. Los datos preliminares mostraron avances notables en lograr revertir la malformación de Chiari con la consiguiente mejoría en el grado de hidrocefalia y disfunciones de tronco.
Sin embargo esto también estuvo acompañado de riesgo materno que incluía básicamente alto riesgo de parto prematuro, dehiscencia de la histerotomía, además de los riesgos de prematurez extrema, muerte fetal o neonatal. Estos hechos llevaron a que se desarrollara un estudio multicéntrico, prospectivo donde se compararon los resultados en términos de eficacia y seguridad de la reparación intrauterina versus la reparación estándar postnatal del MMC.
El resultado de este estudio ampliamente esperado por la comunidad científica fue publicado en marzo 2011 en The New England Journal of Medecine con conclusiones favorables a la cirugía fetal. De hecho el estudio fue detenido por la eficacia demostrada por la cirugía prenatal, después del reclutamiento de 183 pacientes de las 200 planificadas inicialmente.
Los resultados están basados en 158 pacientes cuyos niños fueron evaluados a los 12 meses de vida. El porcentaje de niños en el que fue necesario instalar una derivativa ventrículo peritoneal (DVP) fue de un 40% en el grupo prenatal vs un 80% en el grupo control lo cual fue estadísticamente significativo. Además hubo una mejoría en el score de rendimiento intelectual y función motora a los 30 meses, pero con un incremento en el riesgo de parto prematuro y de dehiscencia uterina.
En suma, las conclusiones del estudio MOMS son, que la cirugía fetal del MMC realizada antes de las 26 semanas disminuye la mortalidad y la necesidad de dvp (derivación ventrículo- peritoneal) a los 12 meses de vida, también mejora la función mental y motora ajustada según nivel de lesión a los 30 meses de vida.
Además produce mejoría en otros aspectos como el grado de herniación de tronco cerebral, función motora ajustada a nivel anatómico y la capacidad de marcha independiente en comparación con la cirugía post natal estándar.
Basándonos en estos datos, nuestro grupo, compuesto por los especialistas en medicina materno fetal, inicia la experiencia de cirugía fetal en Chile en septiembre 2011. El primer caso fue operado en nuestro país en conjunto con un equipo obstétrico neuroquirúrgico de Medellín, Colombia, que ya tenía una experiencia acumulada de 17 pacientes operadas con resultados satisfactorios.
Era una paciente de 28 años, G1P0A0, con un embarazo de 24 semanas con diagnóstico de una disrrafia abierta, con ventriculomegalia, malformación de Chiari, cariograma normal y sin otras malformaciones aparentes.
Este caso pionero operado por nuestro equipo, nació por cesárea a las 30 semanas por una sospecha de dehiscencia de la histerotomia que finalmente fue descartada, evolucionando favorablemente.
Esta experiencia clínica inicial motivó fuertemente al equipo a seguir adelante y desde septiembre 2011 a marzo 2015 se han realizado 26 intervenciones intrauterinas, 20 pacientes en Clínica Las Condes y 6 en el Hospital Regional de Rancagua, transformando a nuestro centro en el de mayor experiencia a nivel nacional en este tipo de intervenciones.
Para la puesta en marcha de este ambicioso proyecto fue necesario implementar un modelo de trabajo que permitiera el desarrollo de la técnica dentro de un marco ético aprobado por nuestra institución. Esto se concretó con un protocolo de trabajo que fue aceptado por la institucionalidad de Clínica Las Condes y el cual es dado a conocer a todos los potenciales pacientes a intervenir con el diagnóstico de disrrafia abierta.
PROTOCOLO CIRUGÍA INTRAUTERINA DE MIEOLOMENINGOCELE
1. Criterios de inclusión
- Mujer embarazada mayor de 18 años.
- Feto único diagnosticado como portador de espina bífida abierta.
- Mielomeningocele comprendido entre T1 y S1, con descenso de tronco encefálico.
- Edad gestacional al momento de la intervención entre las 19+0/7 y 25+6/7 semanas.
- Cariotipo normal o en su defecto ausencia de malformaciones asociadas no relacionadas con la espina bífida (como hidrocefalia y anomalía postural de las extremidades inferiores, que son consecuencia del defecto neural).
2. Criterios de exclusión
- Cuello corto, incompetente o cerclaje cervical
- Placenta previa
- Índice de masa corporal mayor o igual a 35
- Parto previo espontáneo menor de 37 semanas
- VIH, Hepatitis B o Hepatitis C sero-positivo
- Anomalía uterina
- Condición médica materna que contraindique la cirugía o anestesia general
- Presencia de otra anomalía fetal o cariograma alterado No se considera criterio de exclusión la presencia de cicatriz uterina por cesárea(s) previa(s)
Las pacientes que cumplan los criterios de inclusión serán evaluadas en forma independiente por los equipos de Medicina Materno-Fetal y Neurocirugía de CLC.
Los padres tendrán asesoramiento en forma dirigida y acceso a aclarar dudas directamente por los profesionales que participarán en la intervención. La decisión de intervenir un feto con espina bífida en aquellos casos en que se ha realizado el diagnóstico prenatal es una opción que se analizará con tiempo, se discutirá en conjunto con los padres y un equipo multidisciplinario y se tomará la decisión más adecuada para cada caso.
La decisión debe considerarse tomando en cuenta la evolución natural de la enfermedad, los riesgos de la cirugía, las complicaciones y el pronóstico a largo plazo. Todas las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión podrán participar en este protocolo. Una vez aclarado estos puntos, son los padres quienes deben expresar su consentimiento para la cirugía. El momento de la cirugía fetal será entre las 19 y las 26 semanas de embarazo.
Son operaciones rapidísimas, pueden durar de 10 a 40 minutos. «Nosotros decimos que es como robar un banco. Hay que entrar y salir rápido, antes de que suenen las alarmas», clarifica el doctor Eduard Gratacós, uno de los primeros médicos del mundo que operó, en 1997 en Bélgica, dentro de un útero materno.
Se trata de técnicas que en los últimos 15 años han hecho posible que «más de 1.000 niños en España estén vivos por haber sido operados antes de nacer», explica. Uno de cada 1.000 embarazos requiere una intervención en el feto. Gemelos que comparten placenta y se pasan sangre el uno al otro o que crecen uno más que el otro están entre los casos más habituales de operación prenatal.
«El criterio para intervenir es que exista una enfermedad o anomalía en el feto que, en caso de no ser tratada, producirá su muerte o grandes secuelas en el bebé una vez nazca. Si no es así, no está justificada la operación, pues los riesgos para la madre son muy pequeños, pero nunca son cero», argumenta Gratacós, fundador y director del Fetal Medicine Research Centre, un centro de investigación multidisciplinar en medicina fetal vinculado a los hospitales Clínic y Sant Joan de Déu y a la Universitat de Barcelona.
El centro ha desarrollado técnicas de referencia mundial para entrar en la tráquea, imprescindibles, por ejemplo, en la operación de la obstrucción de vías aéreas de un feto. Salvar la vida antes de nacer es posible gracias a las ecografías que durante la gestación van escribiendo el libro de ruta de esa vida en formación.
«La medicina fetal es el paradigma de la medicina preventiva más precoz», destaca Gratacós. «Durante su vida en el útero materno, más o menos uno de cada 10 fetos puede estar expuesto a un problema, que no siempre será una malformación», precisa el especialista, director de BCNatal, centro de referencia internacional en medicina fetal, resultado de la unión del Hospital Clínic y el Hospital Sant Joan de Déu.
Hasta él llegan embarazadas de todo el mundo, con una ecografía bajo el brazo que indica que se ha detectado algo anómalo en el feto.
Que la salud empieza antes de nacer lo afirma el lema del equipo de Gratacós y lo corrobora su trabajo. Sus pacientes no llegan al mundo con un pan bajo el brazo, sino con un historial médico que, además de Gratacós -que los opera antes de nacer -, otros médicos conocen ya antes del parto. De ahí la alianza del Hospital Clínic y la Maternitat con el Hospital de Sant Joan de Déu.
«Después de la terapia fetal, en la que nosotros, cirujanos pediátricos, también estamos presentes, hacemos el seguimiento, pues esas criaturas las llevaremos nosotros una vez nazcan», explica la cirujana del Hospital Sant Joan de Déu Montse Castañón. Habitualmente, es ella quien realiza las segundas operaciones a los recién nacidos que han sido previamente tratados intrauterinamente por el doctor Gratacós.
«No todas las intervenciones fetales requieren una segunda operación», puntualiza Castañon. «En el caso de la hernia diafragmática, otra de las operaciones más frecuentes que se hacen, al nacer hay que volver a operar», detalla la cirujana de Sant Joan de Déu.
«Con la terapia fetal, lo único que hacemos es contrarrestar el problema», dice el doctor Gratacós. «En la hernia diafragmática, el diafragma no se ha cerrado bien y eso provoca que las tripas suban al tórax y compriman los pulmones. Si no lo tratáramos, el feto moriría por un fallo respiratorio, porque los pulmones no se han podido desarrollar», expone el especialista.
«Lo que hacemos es colocar un balón que se infla, en la tráquea, y así bloqueamos la salida de secreciones pulmonares, forzando a que el pulmón crezca, y de esta forma contrarrestamos el problema de la compresión de las tripas», describe Gratacós. «Una vez nace el bebé, deberá ser operado, porque le hemos salvado la vida, incrementando un 40% la supervivencia del feto, pero hay que cerrar el diafragma que no se cerró de manera natural durante la gestación», dice el doctor.
Su intervención en tumores pulmonares aumenta la supervivencia del feto un 95% y, en el caso de los gemelos monocoriales feto-fetales que se pasan sangre mutuamente, la intervención cuenta con una supervivencia también superior al 90%.
La cirugía fetal, que en España se inició en 1999, cuando fueron intervenidos unos gemelos en el Hospital del Vall d'Hebron, ha llegado asimismo al órgano más vital del feto. El equipo de Gratacós opera, también dentro del útero, la estenosis de válvulas cardiacas, «la estrechez de los canales por los que circula la sangre en el corazón, por lo que este debe hacer mucha fuerza para bombearla», explica.
Las cirugías fetales se pueden operar entre las 15 y las 34 semanas de embarazo y el 99% de ellas se hacen por endoscopia y son siempre intrauterinas. Solo en algún caso, como en el del mielomeningocele, el neurocirujano accede al vientre de la madre «a través de un corte como el de una cesárea y repara el defecto dejando siempre el feto en su líquido amniótico», explica Gratacós.
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