¿Cómo saber el Rh del feto durante el embarazo?
La sangre no es igual en todos los humanos y está determinada por su genética. Todos tenemos un grupo sanguíneo (A, B, 0) y algunas personas poseen el llamado antígeno D, y son Rh+, y otras no lo tienen, y son Rh-. Existen hasta ocho grupos sanguíneos: A, B, 0 y AB, cada uno de los cuales puede ser Rh positivo o negativo.
Grupos sanguíneos y factor Rh
Existen cuatro tipos de grupos sanguíneos: A, B, 0 y AB dependiendo de las características presentes en la membrana de los glóbulos rojos de la sangre. En la superficie de los glóbulos rojos también encontramos el factor Rhesus (Rh). Si la sangre contiene esta proteína, la persona es Rh positivo. Si no la tiene, es Rh negativo. Tanto los grupos sanguíneos como el factor Rh se heredan con patrón mendeliano, es decir, dependen de un solo gen.
Los más importantes son el grupo ABO y el Rh. En concreto los glóbulos que tienen en su superficie esa “marca” del Rh son positivos, y los que son negativos no la presentan. Y ahí reside el problema, que si a una persona Rh negativa se le trasfunde sangre Rh positiva no reconoce esa “marca” como propia y genera anticuerpos contra esas células que considera extrañas y por tanto un enemigo a destruir.
Incompatibilidad Rh durante el embarazo
En general no importa el grupo sanguíneo que herede el bebé salvo en una excepción, si la madre es Rh- y el padre Rh+. A esta situación se le llama Incompatibilidad Rh. Esto es lo que puede ocurrir en un embarazo en el que la madre es Rh negativa y el padre es Rh positivo. El feto puede ser positivo como el padre o negativo como la madre.
En este caso, puede ocurrir que durante el embarazo y más comúnmente en el parto, la sangre del bebé entre en contacto con la de la madre. Durante el embarazo, la madre y el bebé pueden tener grupos sanguíneos distintos y convivir sin problema. Sin embargo, en el momento del parto la placenta se rompe, y la sangre del bebé y la madre se mezclan. Al hacerlo, el cuerpo de la madre reacciona creando anticuerpos contra el factor Rh.
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“Los glóbulos rojos Rh positivo del feto pueden ser reconocidos como extraños por el sistema inmune materno. Estos anticuerpos generados solo para atacar la proteína del RH positivo pueden atravesar la placenta y destruir los glóbulos rojos del bebé."
Como lleva tiempo crear anticuerpos, durante el primer embarazo el bebé probablemente no se vea afectado ya que el contacto entre la sangre materna y fetal sucede generalmente durante el parto. Esto no constituye un problema si es el primer embarazo y nunca ha recibido una transfusión sanguínea o estado en contacto con sangre Rh positiva. Durante un embarazo sin incidencias la sangre de la madre y el feto no se ponen en contacto, pero esti sí puede ocurrir durante el parto, con lo que la madre no reconocerá la marca que exhiben los glóbulos rojos fetales Rh positivos y empezará a fabricar anticuerpos contra ellos.
Sin embargo, embarazos posteriores pueden ser de riesgo, si el feto vuelve a ser Rh positivo. También podría suceder que la sensibilización de la madre al Rh haya ocurrido durante un aborto en las primeras semanas, confundido con un retraso.
La incompatibilidad Rh afecta aproximadamente al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh- se sensibiliza después de su primer embarazo y el 30% lo hace después del segundo embarazo.
Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN)
Hay una enfermedad llamada Enfermedad hemolítica del bebé que se desarrolla cuando existe una incompatibilidad entre el tipo de sangre de la madre y la del niño. En un futuro embarazo estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar una enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN) si el feto es D+.
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La enfermedad hemolítica del recién nacido es, en el 50% de los casos causada por anticuerpos anti-D maternos que atraviesan la placenta y destruyen los glóbulos rojos fetales. La HDN puede variar en la gravedad de ser asintomática hasta que cause la ictericia leve de hidropesía que requieren transfusiones o causar la muerte perinatal en el útero.
La Enfermedad hemolítica del bebé se desencadena durante el parto, cuando la placenta se desprende, pero puede pasar en otros momentos en los que haya una mezcla de las células de la sangre de la madre y el hijo: durante un aborto, con caída, o durante alguna prueba prenatal invasora, por ejemplo.
Si los glóbulos rojos duran cerca de los 120 días en el cuerpo, en estos casos, son destruidos antes de lo normal y pueden provocar anemia, ictericia grave y edema bajo la superficie de la piel, entre otros síntomas.
Pruebas y prevención
A todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre se les hace un análisis de sangre que se llama test de Coombs indirecto o escrutinio de anticuerpos irregulares eritrocitarios y si su Rh es negativo, se repite en el segundo y tercer trimestre.
En la primera analítica del embarazo nos pedirán el grupo sanguíneo. En caso de ser Rh-, se determinará si hay sensibilización al Rh, es decir, si hay anticuerpos contra el Rh presentes en la sangre.
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El Test de Coombs indirecto es una prueba que se realiza con carácter preventivo a todas las mujeres embarazadas que tengan un RH negativo. “El test de Coombs es un análisis sanguíneo que se realiza de rutina a todas las gestantes. Tiene relación con la presencia o ausencia de anticuerpos maternos dirigidos contra los glóbulos rojos fetales. Se realiza siempre en el primer trimestre de la gestación, y en las pacientes Rh negativo se repite en los otros dos trimestres.
Si el resultado es negativo, a las madres con Rh- se les pone una vacuna, la inmoglobulina Anti-D, para proteger a su bebé. Si la madre no está sensibilizada al Rh, se le puede subministrar inyecciones de inmunoglobulina Rh para prevenir la sensibilización y evitar que la madre genere anticuerpos. Si la madre ya está sensibilizada las inyecciones no funcionan. En este caso, se monitoreará con frecuencia al feto por tratarse de un embarazo de riesgo.
Para prevenir la isoinmunización Rh, a las mujeres embarazadas con factor Rh negativo se les administra una inyección de inmunoglobulina Rh (anti-D) alrededor de la semana 28 de embarazo. Esta inyección previene la producción de anticuerpos contra los glóbulos rojos Rh positivos, reduciendo significativamente el riesgo de isoinmunización Rh y sus complicaciones.
¿Cómo lo podemos evitar? Pues administrando a la mujer gestante una dosis de una inmunoglobulina Rh si existe una situación de riesgo de contacto con la sangre fetal, por ejemplo después de realizar una amniocentesis o biopsia corial, o de una hemorragia de primer trimestre. También se administra de forma preventiva por protocolo a todas las gestantes Rh negativas alrededor de la semana 28 de embarazo, y finalmente postparto, si se confirma que el recién nacido es Rh positivo.
“Si se confirma que el recién nacido es Rh positivo se pondrá otra dosis durante las 72 horas después del parto. La vacuna se administra en todos los embarazos que tenga esa mujer, ya que el efecto protector de la misma no es duradero. Y en un mismo embarazo, si sucede algún evento sensibilizante, se debe repetir también si han pasado más de 3 semanas desde la administración de la dosis”.
Para ello se realiza un análisis de sangre de una muestra del cordón umbilical en el momento del parto para determinar el Rh del bebé, si es Rh negativo como la madre no hace falta hacer nada más y en este caso las inmunoglobulinas que se hayan podido administrar durante el embarazo en caso de una amniocentesis, y posteriormente a la semana 28 habrán sido en vano pero tampoco perjudican ni a la madre ni el hijo en nada.
Si la prueba de Coombs es positiva indica que la mujer ya cuenta con anticuerpos, es decir, está sensibilizada, no se puede poner la inmoglobulina anti-D. En estos casos se controla muy de cerca el embarazo, ya que el bebé puede nacer con una anemia.
El tratamiento del bebé se determinará sobre todo según la gravedad de la anemia que presente. Si es leve, solo se hará seguimiento durante el embarazo y al nacer.
Si van en aumento, se extraerá al feto en cuanto tenga la madurez suficiente. Tras el nacimiento del bebé, será necesario realizar una o varias exanguinotransfusiones para cambiar su sangre por otra que sea Rh negativ.
¿Y si el padre tiene el Rh negativo?
"Si el grupo paterno es correcto y es Rh negativo no sería necesaria la administración de la vacuna. Pero si existen dudas lo aconsejable es ponérsela, dado que la vacuna no tiene efectos secundarios y el grado de eficacia de la misma es tan alto en la prevención de una enfermedad fetal que puede ser potencialmente grave".
Métodos no invasivos para determinar el Rh del feto
Hasta hace poco el único método de determinación de la fetal del tipo Rh era utilizando pruebas invasivas, la amniocentesis o la vellosidad corial (CVS), para obtener células fetales para los análisis genéticos. No tiene ningún riesgo ni para el bebé ni para la madre. Si la muestra se recoge después de las 10 semanas de embarazo, entonces la técnica es suficientemente sensible para detectar una pequeña cantidad de ADN fetal en la sangre de la madre.
Hacia finales de los años 90 el grupo de Lo et al. describió, por primera vez, la existencia de ADN fetal circulante en la sangre materna (Lo et al, The Lancet, 1997). Este descubrimiento surgió a raíz de trabajos previamente publicados por otros investigadores (Chen et al. 1996, Nawroz et al. 1996, Ander et al. 1997) que encontraron ADN tumoral en plasma de pacientes con cáncer.
El descubrimiento de Lo y col abrió una nueva puerta en el campo del diagnóstico prenatal no invasivo ya que hasta entonces todos los esfuerzos de los diferentes grupos de investigación implicados en este campo se centraban en el asilamiento de células fetales en sangre materna. A pesar de las diferentes aproximaciones, el diagnostico prenatal basado en el enriquecimiento de células fetales en sangre materna no ha llegado a culminar con éxito debido a la escasa cantidad de material fetal con respecto a la alta proporción de material de origen materno (0.0035%-0.008%).
Se ha detectado ADN fetal en plasma materno a partir de la 5ª semana de gestación (Honda et al., Cancer, 2001). El porcentaje descrito de ADN fetal en plasma materno oscila entre un 3.4% en las primeras semanas de embarazo hasta un 6.4 % en el último trimestre.
La mayoría de las mujeres embarazadas que son D-negativo tienen una deleción del gen RhD en el cromosoma 1. Si su pareja es un hombre D-positivo heterocigoto, hay un 50% de probabilidades de que el feto sea D-negativo.
El resultado de la prueba de ADN negativo, confirmaría la ausencia de ADN fetal correspondiente al RhD en muestras de sangre materna.
Diagnóstico genético mediante ADN fetal
- Diagnóstico del sexo mediante amplificación del SRY (marcador específico del cromosoma Y): este diagnóstico es de gran importancia para aquellas enfermedades monogénicas con un patrón recesivo ligado al cromosoma X (en este tipo de enfermedades el saber lo antes posible el sexo del feto es fundamental ya que una niña sería portadora de la enfermedad pero no la padecería mientras que un niño sería un individuo afecto).
- Diagnóstico de enfermedades de origen genético mediante el estudio de posibles alelos mutados transmitidos por vía paterna. Al encontrarse el ADN fetal mezclado en el plasma materno con ADN de la madre, solo es posible detectar posibles mutaciones que se encuentren en el ADN fetal pero no el materno ya que de lo contrario no podría diferenciarse cual es el alelo de la madre y cual el del feto.
Esta etapa exigirá además trabajar con las condiciones extremas en cuanto a esterilización del material a utilizar (pipetas, puntas de pipetas, tubos, etc.) ya que se trata de muestras en las que el ADN que queremos estudiar se encuentra en cantidades mínimas. Existen en la bibliografía distintos kits comerciales que han sido utilizados para extraer y purificar el ADN fetal en plasma materno. Es por ello que haremos un estudio comparativo previo para determinar con que kit conseguimos un mayor grado de sensibilidad.
Por un lado para determinar la cantidad mínima de plasma materno del que debemos partir para conseguir resultados: para ello partiremos de diferentes volúmenes de plasma materno (desde 2000μl a 400μl). Por otro lado, se estudiarán muestras de plasma de mujeres cuya edad de gestación oscile entre 8 y 20 semanas.
Tal y como afirma el Dr. Si te ha interesado este artículo y deseas ser atendida por un profesional experto en Ginecología y Obstetricia, la Unidad de la Mujer del Hospital Ruber Internacional cuenta con una unidad especializada en este área.
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