¿Con qué se puede confundir un cólico nefrítico? Diagnóstico diferencial
El dolor de cólico nefrítico típico es de los dolores más agudos e insoportables que existen. Sin embargo, ni es constante, ni afecta a todas las personas que tienen piedras en el riñón. De hecho, el dolor del cólico renal se produce cuando una piedra obstruye la salida de orina del riñón y este se dilata.
¿Qué dolor produce el cólico nefrítico?
Depende de la altura a la que se detiene la litiasis. Así, las litiasis renales que obstruyen el riñón a nivel de la pelvis renal o el uréter más alto suelen producir dolor lumbar del mismo lado, a menudo asociado a náuseas y vómitos.
A medida que la piedra obstruye a nivel más bajo, los síntomas cambian. Por ejemplo, cuando la litiasis alcanza el uréter medio es común que nos encontremos con un dolor que ha pasado de la espalda al abdomen o el flanco. También puede asociar alteraciones intestinales o sangrado.
Las piedras pélvicas suelen producir dolor abdominal bajo o inguinal, y cuando éstas están a nivel de la vejiga, es común que las personas noten síntomas parecidos a los de infección de orina o sensación de hormigueo genital en ese lado.
¿El cólico nefrítico siempre duele mucho?
No. En muchas ocasiones el dolor del cólico es leve o moderado, y es perfectamente tolerable. Sin embargo, sí es cierto que algunas personas sufren ataques de cólico nefrítico verdaderamente graves en intensidad y que solo pueden ser controlados con analgesia inyectable.
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¿El dolor sube y baja o siempre está ahí?
El dolor del cólico típicamente sube y baja. Es importante apuntar que el típico cólico nefrítico se caracteriza por un dolor oscilante, muchas veces relacionado con la toma de líquido -especialmente alcohol-. Por contra, el dolor típico de ataque renal no se relaciona ni con el movimiento ni con la posición. Cuando tenemos un cólico, no existe ninguna posición en la que el dolor cede.
Otros síntomas del cólico nefrítico
Respecto al sangrado, es muy común durante el cólico nefrítico. De hecho, la inmensa mayoría de personas con litiasis renales que obstruyen la salida del riñón presentan hematuria micro o macroscópica. También es muy común que el cólico nefrítico asocie alteraciones gastrointestinales. Las más comunes son el estreñimiento, la disminución de la emisión de gases, y las náuseas y vómitos.
¿Cuándo hay que ir a urgencias?
Existen varias circunstancias que obligan a ir a urgencias cuando tenemos dolor de riñón.
La primera y más importante es la fiebre, puesto que no es típica del cólico. Cuando coexiste un cólico nefrítico con fiebre y escalofríos es imperativo acudir a urgencias dado que puede apuntar a la existencia de una infección urinaria (pielonefritis obstructiva), que exige la realización de exploraciones complementarias y el inicio de tratamiento.
Lo mismo ocurre con cuando el dolor se acompaña de náuseas y vómitos incoercibles, puesto que no será posible controlar el dolor con analgesia vía oral. En esa situación será necesario controlar la clínica digestiva, además del dolor, antes de plantear el alta del paciente.
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Revisión de conjunto: Cólico renal
El cólico renal (CR) es una urgencia urológica frecuente, que comporta una de las formas más angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. Más de un 12% de la población sufrirá un CR durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor de un 50%.
Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la gran mayoría de casos suele ser debida a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector.
Epidemiología
La frecuencia es mayor por la mañana y durante las estaciones calurosas, por la menor producción urinaria nocturna y por situaciones con mayores pérdidas insensibles, como sudoración intensa. Estas circunstancias aumentarían significativamente la concentración urinaria, actuando como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque, que afectaría más a hombres de edad avanzada.
Estudios epidemiológicos norteamericanos muestran que los hombres caucasianos tienen la mayor incidencia, seguidos en orden por las mujeres caucasianas, mujeres y hombres de raza negra. El 25% de los pacientes que presentan cólicos renales recurrentes tienen historia familiar de urolitiasis, y con antecedentes de historia familiar el riesgo litiásico se multiplica por tres.
Fisiopatología
El brusco aumento de presión intraluminal debido a la obstrucción ureteral aguda se extiende desde les terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral), y en menor densidad, en el uréter proximal.
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Además, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstrucción, y si no lo consigue, se espasmodiza. Una contracción prolongada isotónica conduce a una mayor producción de ácido láctico que irritará las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rápidas tipo C (no mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados viajan hasta los segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas por localización, carácter e intensidad, hecho que potenciará la crisis.
La distribución por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la médula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario. Esto explica la típica irradiación del dolor desde las fibras espinales a las fibras aferentes renales y ureterales, y las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes a aquellas zonas inervadas por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogástrico.
El resto de síntomas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico renal (náuseas, vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidos a las múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celíaco y mesentérico que llegan a la médula espinal al mismo nivel provocando irritación vecinal.
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda: la primera, que puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguíneo renal (FSR) y la presión ureteral (PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, más allá de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente.
Es importante destacar que el dolor de cólico renal no es causado directamente por contracciones espasmódicas del uréter obstruido, y que por tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tendrán escasa utilidad, y además, podrían ser contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiológico ureteral dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva.
Afortunadamente, el riesgo de fracaso renal definitivo no se establece hasta varias semanas después de haberse establecido una obstrucción completa con anulación máxima del filtrado glomerular, sin que la literatura haya establecido con precisión el tiempo necesario para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas según los autores y en modelos experimentales animales).
Etiología
En la gran mayoría de los pacientes, hasta un 90%, el cólico es debido a una obstrucción ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas, como, síndrome de la unión pieloureteral, presencia de coágulos por tumoraciones renales, atonía ureteral por pielonefritis, necrosis papilar o procesos neoplásicos uroteliales.
El resto de pacientes con cólico renal pueden presentar una obstrucción ureteral extrínseca secundaria a otros procesos, como enfermedades intestinales (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn), ginecológicas, retroperitoneales, vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter retrocavo), oncológicas y hematológicas o complicaciones postquirúrgicas.
Diagnóstico
Clínica
El dolor de cólico renal suele ser de inicio súbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12ª costilla. Se irradia característicamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo.
A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia en las zonas donde típicamente se irradia, presentando posteriormente el dolor lumbar típico. El paciente presenta gran agitación, buscando una posición antiálgica imposible de encontrar y característicamente, sujetándose la fosa renal.
Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor se irradia al testículo, ya que la inervación de este órgano es similar a la del riñón y la porción superior del uréter. Cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del colon descendente o sigma.
Conforme el cálculo se acerca a la vejiga, se produce inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo). La sintomatología no urinaria más frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma de náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo. La fiebre no forma parte de la sintomatología del cálculo renal no complicado, aunque puede existir febrícula.
En la anamnesis, además de les características clínicas propias, para orientar más el cuadro, podemos buscar antecedentes personales y familiares de cólico renal, hematuria de esfuerzo, expulsión espontánea de pequeñas litiasis, etc., así como antecedentes familiares de litiasis urinaria, que se observa en el 3-10% de los casos.
Además, puede haber factores predisponentes de urolitiasis como inmovilización prolongada, enfermedades con manifestaciones óseas (hipertiroidismo, Paget, sarcoidosis, mieloma, etc.), y enfermedades digestivas (rectocolitis hemorrágica, ileitis, resecciones de ileon, enfermedades inflamatorias intestinales). También, ciertos tratamientos pueden ser responsables de cálculos metabólicos (quimioterapia oncológica de litiasis úrica; vitamina D, calcio y furosemida de litiasis cálcica; inhibidores de la anhidrasa carbónica de litiasis de fosfato cálcico) o cálculos de origen medicamentoso (triamterene, sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir).
Exploraciones complementarias
Análisis urinario y sanguíneo
En la mayoría de cólicos renales existirá hematuria macro o microscópica, aunque en un 9-33% de casos está ausente. Esta ausencia de hematuria no estaría relacionada con el grado de obstrucción ni con el tamaño y localización de la litiasis. La realización de un tira reactiva de orina será una prueba barata y suficiente en el estudio inicial de un cólico renal en el Servicio de Urgencias, ya que se demuestra más sensible que el recuento microscópico de hematíes en orina.
Es también frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infección asociada, consecuencia de la propia reacción inflamatoria, siendo la tira reactiva muy sensible y específica para detectar leucocituria, y muy específica, pero con una sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldría a hallar bacterias.
El análisis sanguíneo no será necesario en la evaluación de un cólico renal simple, siendo de utilidad ante la sospecha clínica de cólico renal complicado (presencia de fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstrucción bilateral) donde los parámetros más relevantes a valorar serán el recuento leucocitario, si existe desviación a la izquierda de la fórmula, y la función renal, así como otros parámetros de sepsis como las pruebas de coagulación o la PCR.
Exploraciones radiológicas
Les exploraciones radiológicas permitirán apurar el diagnóstico, aunque no suelen cambiar la actitud terapéutica en Urgencias delante de un cólico renal simple con claro diagnóstico clínico, pero serán imprescindibles en la evaluación de un cólico renal complicado:
- Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imagen más rápido y sencillo en los pacientes con cólico renal. Esta prueba detecta los cálculos ureterales con una sensibilidad que varía del 45 al 59%, por lo que la su utilidad es limitada.
Apendicitis aguda versus cólico nefrítico derecho
Cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del colon descendente o sigma.
Paciente masculino de 30 años de edad que acude al cuerpo de guardia por dolor intenso en fosa ilíaca derecha y flanco, nauseas, vómitos con dolor a la descompresión abdominal en dicha área. Los cirujanos lo interpretan como apendicitis aguda, por lo que es intervenido de urgencia de apendicectomía señalando en el informe operatorio que la apéndice se encontraba casi normal. El enfermo evoluciona bien, pero a los pocos días reingresa por el mismo dolor a nivel del flanco y la fosa ilíaca derecha, se estudia con urograma descendente que muestra riñón ectópico derecho con ligera dilatación de sus cavidades que a los pocos días se normaliza en el ultrasonido renal realizado después de expulsar el enfermo, pequeña litiasis ureteral, estando actualmente asintomático.
Confusión con infección de orina
En ocasiones, los cólicos se pueden confundir en primera instancia con una infección de orina. Cuando el cálculo o piedra renal se encuentra muy cerca de la vejiga, podría confundirse con una infección de orina. Por ello, procedemos a descartarla con antibióticos.
Factores de riesgo y prevención
Existe mayor predisposición a sufrir cólicos renales si presentas antecedentes familiares. Ahora bien, los cálculos de cistina son los únicos sobre lo que hay realmente un componente hereditario. Todos los demás tipos de cólicos renales dependen de los hábitos de vida de cada persona. Una de las mejores formas de prevenir esta patología es beber la cantidad recomendada de agua durante todo el día para evitar la solidificación de elementos presentes en la orina, que son los encargados de originar los cálculos.
Tratamiento
Cuando se produce un cólico de riñón, el dolor es muy fuerte, por lo que normalmente el paciente acude a urgencias sin tomar ningún medicamento que les alivie. En la mayoría de los casos, el paciente expulsa sin mayor dificultad la piedra. Siempre hay que esperar un tiempo mínimo, ya que en el 80 % de los casos, los cálculos menores de 4 milímetros se expulsan solos.
Si no lo consigue de esta forma, el urólogo procede entonces a administrarle un alfa-bloqueador que relajará los músculos de la uretra y le facilitará el trabajo de la eliminación del problema. Como puede imaginar, en el caso de cálculos renales más grandes tenemos que abordar la solución desde el plano quirúrgico.
Es más probable que los cálculos más pequeños sean eliminados espontáneamente del cuerpo en la micción normal. Esperar de cuatro a seis semanas para que el cálculo sea eliminado es seguro en tanto en cuento el dolor sea soportable, no haya infección el riñón no esté obstruido y el cálculo sea lo suficientemente pequeño como para poder pasar.
La litotricia por ondas de choque extracorpóreas es uno de los métodos más eficaces para eliminar las piedras en el riñón. La gran mayoría de estos fragmentos se eliminan sin dolor a través de la orina al cabo de unos días.
La ureterorrenoscopia (URS - RIRS) con fragmentación láser endoscópica es la primera de las opciones. Este método introduce un endoscopio por la uretra hasta llegar al cálculo. Una vez lo alcanza, le dispara con un láser de holmio para romperlo y extraer los trozos con una cestilla.
Pero existe otro tratamiento muy efectivo para acabar con los cálculos de gran tamaño que se encuentran dentro del riñón: la nefrolitotomía percutánea. Mediante este procedimiento se hace una punción de un centímetro en la espalda o en el flanco, a través de la cual se introduce un nefroscopio o endoscopio rígido hacia la cavidad central del riñón, donde está localizado el cálculo.
Dieta y cólico nefrítico
En principio, no hay por qué cambiar la dieta alimentaria si no se padece ninguna enfermedad que haya producido el cólico renal. En caso de que el cólico renal se haya producido por tener el ácido úrico alto, deberán evitarse ciertos alimentos como las carnes grasas, las vísceras, las carnes de ganso y pato, el marisco, las huevas de pescado, los embutidos grasos y los quesos grasos, entre otros alimentos. En cualquier caso, será el especialista el que deberá aconsejar al paciente de la alimentación que debe seguir dependiendo de las enfermedades que padezca.
Una dieta rica en proteínas de origen animal, como las carnes rojas, puede elevar los niveles de ácido en el organismo y en la orina, lo que hace más fácil la formación de cálculos de oxalato de calcio y de ácido úrico. Los alimentos procesados suelen contener cantidades elevadas de sal, razón por la cual es importante vigilar de cerca su consumo. En su lugar, es conveniente priorizar las frutas y los vegetales comiendo, por lo menos, cinco porciones diarias.
Pero los vegetales no siempre son buenos. Sobre todo, cuando los niveles de oxalato en la orina son preocupantes. A pesar de todo, no existe una dieta única aplicable a todos los casos, y el tipo de cálculo influirá en la alimentación que se deberá seguir.
Por último, el doctor Castelo recuerda que al beber más se «reducirá la concentración de sales en la orina y se disminuirá el riesgo de formación de nuevos cálculos. Si ya se han tenido cálculos, deberá beberse suficiente líquido como para generar, por lo menos, 2,5 litros de orina todos los días. En promedio, esto significará una ingesta de alrededor de 3 litros de líquido todos los días.
Litiasis renal y dolor de espalda
El síntoma de litiasis renal más habitual es el dolor de espalda provocado por un cólico nefrítico. El cólico en el riñón o nefrítico aparece cuándo una litiasis se rompe o se desprende, queda atrapada en los conductos urinarios e impide el flujo de la orina.
Tratamiento del cólico nefrítico por litiasis renales
Cuando se padece un cólico nefrítico por la presencia de litiasis renales, debemos llevar a cabo un tratamiento que variará en función del momento en el que nos encontramos.
- Hidratación: Si bien es cierto que la baja ingesta de agua puede favorecer a la aparición de litiasis renal, cuando se está sufriendo un cólico nefrítico, sobre todo en la fase aguda, es recomendable no abusar del agua.
- Más hidratación: Si hemos dicho que se debería eliminar al menos 1 litro de orina al día, debemos beber más agua para “provocarlo”.
- Dieta personalizada: Dependiendo del tipo de cálculo renal que haya presentado el paciente o a la predisposición del mismo a producir uno u otro tipo, se podrá realizar una dieta indicada a su prevención.
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