Conducta Desorganizada del Lactante: Causas y Tratamiento
La lactancia materna es un proceso fundamental, donde la postura de la madre y la posición del lactante son cruciales. La comodidad de ambos es esencial, dado que pasarán muchas horas en esta actividad. El agarre al pecho es una habilidad innata del recién nacido sano y a término, siendo la mayoría capaces de engancharse por sí mismos en la primera hora de vida.
Posturas y Posiciones para la Lactancia Materna
Es interesante recomendar una serie de posturas en los inicios de la lactancia materna, especialmente si es la primera experiencia de la madre. Conforme madre e hijo se van conociendo, elegirán la postura y posición que más cómoda resulte para cada situación. Independientemente de la postura o posición elegidas se debe aconsejar comodidad materna, proximidad entre ambos cuerpos, frontalidad, alineación y firme sujeción del cuerpo del lactante, libertad de movimientos de la cabeza del lactante y agarre correcto.
Posiciones Comunes
- Posición de “balón de rugby”: El cuerpo del recién nacido se coloca hacia la espalda materna pasando por debajo de su brazo con el que lo sujeta.
- Posición de caballito: Las nalgas del lactante descansan sobre una pierna materna, colocado a horcajadas.
- Postura materna tumbada: Se da la posición lateral del lactante. Es importante que ambos estén sobre la misma superficie para cumplir las características de alineación y frontalidad. La madre se tumba de lado y eleva el brazo de ese lado hacia su cabeza.
- Postura materna en cuadrupedia: La madre se coloca apoyada en sus pies y manos y el lactante está boca arriba sobre la misma superficie.
Todas estas posturas y posiciones se dan cuando el lactante tiene poca movilidad, ya que al crecer puede mamar en múltiples posiciones.
Circunstancias Especiales y Recomendaciones
Existen circunstancias de la madre y del lactante que pueden orientar a recomendar unas posturas o posiciones u otras. Hay recomendaciones generales que debemos promover, especialmente sobre comodidad materna, como por ejemplo el apoyo de su espalda.
Lactantes Hipotónicos
Los lactantes hipotónicos necesitan mayor sujeción corporal para el amamantamiento. En ocasiones es una hipotonía temporal y en otras es crónica. Algunos ejemplos de lactante hipotónico son el prematuro, el síndrome de Down o las alteraciones endocrinas y metabólicas. Algunas alteraciones cromosómicas o episodios de hipoxia en el parto también llevan a hipotonía. La lactancia materna les protege frente a infecciones y ayuda en el desarrollo facial. La posición de dancer es útil con estos lactantes, puesto que da sujeción a la mandíbula. La madre puede contribuir a crear presión intraoral apretando con sus dedos pulgar e índice las mejillas del lactante. Las compresiones mamarias durante la toma también favorecen la succión.
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Problemas de Succión
Los lactantes con problemas de succión se benefician de posturas pronas o semi pronas como la de crianza biológica, ya que al caer la cabeza sobre el pecho el pezón entra más profundamente en la boca y estimula mejor el reflejo de succión.
Alteraciones Físicas
Algunas alteraciones físicas del lactante también nos pueden dar pistas sobre la posición óptima o sobre cuál evitar. La fractura de clavícula se da en ocasiones en el parto. El brazo afectado debe evitar moverse demasiado y colocarse cuidadosamente para las tomas. Una posición en la que no haya demasiada presión sobre el brazo afectado puede ser adecuada. La luxación congénita de cadera en ocasiones requiere de la colocación de un arnés de Pavlik que mantiene las caderas en flexión. Hay que movilizar al recién nacido con precaución y buscar posiciones cómodas. Tras los partos instrumentales pueden quedar marcas de aplicación del instrumento en la cabeza fetal. La tortícolis congénita es otra entidad que se caracteriza por un acortamiento de los músculos de un lado del cuello del lactante. Típicamente el recién nacido presenta la cabeza girada hacia el lado contrario y la tensión en la zona afectada puede condicionar el agarre y la succión.
Cesáreas
La herida quirúrgica tras una cesárea puede condicionar la postura materna para amamantar. En ocasiones es cómodo dar el pecho en posturas y posiciones que eviten el contacto con esa zona. Tales pueden ser la de balón de rugby o la postura tumbada con la posición lateral inversa del lactante.
Cada binomio madre-lactante tiene sus peculiaridades.
Evaluación del Amamantamiento
Desde los inicios de la humanidad las mujeres han amamantado a sus criaturas basándose en el aprendizaje por observación de otras mujeres. No ha sido hasta hace unas décadas cuando la evaluación del amamantamiento ha pasado a ser asunto de los profesionales sanitarios. Durante años se estableció un sistema muy rígido con pautas estrictas para el inicio de la lactancia y se recomendaba a las madres y a las familias seguirlo cautelosamente. Actualmente se sabe que cada binomio madre-hijo tiene sus particularidades, y que no se pueden generalizar las recomendaciones. Solo en la parte de la sociedad que puede permitirse la posibilidad de no amamantar se plantean las opciones de alimentación del recién nacido. Se recomienda plantear este tema en las consultas de seguimiento del embarazo, cuando la gestación está bien establecida.
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Observación y Factores a Valorar
Hay múltiples factores que valorar durante una toma al pecho. La mayoría de la información entre dos personas se da por el canal visual, incluso más que por el canal auditivo. Especialmente en la madre debemos observar las expresiones faciales, los movimientos de la cabeza, la posición y dirección de su cuerpo, la distancia… Todos estos elementos son importantes también en el profesional sanitario que ayuda al binomio.
En la observación del binomio madre-lactante durante la toma debemos ir dando respuesta a una serie de preguntas que nos darán información valiosa. Primeramente, debemos valorar qué sensaciones nos transmite la madre. Esto es su expresión corporal y facial, si está tensa o relajada… La tensión en la zona de los hombros puede indicar dolor. Su edad, estado de salud o nivel socioeconómico son factores a tener en cuenta por su implicación en el mantenimiento de la lactancia. Hemos de observar también cómo sujeta al lactante y su actitud hacia él. Si conecta con él, si le habla, si interactúan. Hay madres que no son capaces de sujetar por ellas mismas al recién nacido y necesitan ayuda de profesionales sanitarios o de dispositivos. Puede deberse a falta de confianza o a un estado de salud alterado de alguno de los dos (cesáreas, prematuros…). Una madre que no interactúa con su hijo o hija puede tener principios de conducta depresiva.
Actitud del Lactante
Por otro lado, hay que tener en cuenta la actitud del lactante. Observaremos cuál es su actitud cuando está cerca de la madre. Veremos si inicia el reflejo de búsqueda de forma relajada o si está irritado, intranquilo o letárgico. El reflejo de búsqueda es fisiológico y está presente en los recién nacidos sanos y a término, manteniéndose hasta los tres o cuatro meses. Un lactante de esa edad que no lo presente nos alerta de alguna dificultad. El llanto es una señal tardía de hambre que produce en el lactante una conducta desorganizada, por lo que le costará más el agarre al pecho. Es necesario calmarlo antes de intentar la toma. El niño o la niña irritable es el que no se calma meciéndolo y tranquilizándolo en brazos. Puede haber una causa orgánica o endocrina más allá de esa irritación. El lactante demasiado aletargado puede no tener fuerzas para mamar y que no demande no significa que no necesite alimentarse.
Posicionamiento y Sujeción
Hemos de tener en cuenta cómo coloca la madre al lactante respecto a su cuerpo. La proximidad entre ambos garantiza mejor agarre y transferencia de leche, así como la correcta alineación del cuerpo del lactante. La sujeción firme de su cuerpo le dará seguridad durante la toma. Sujetar el pecho no suele ser esencial durante la toma, a excepción de las mamas muy voluminosas. La madre puede asir el pecho para ayudar durante el agarre, pero después es recomendable soltarlo para no condicionar la forma del complejo areola-pezón dentro de la boca. En caso de hacerlo, es recomendable agarrarlo con la mano en forma de C, con todos los dedos en la parte inferior del pecho a excepción del pulgar, que estará orientado hacia arriba.
Valoración del Agarre
En la valoración del agarre existen signos que lo hacen correcto, anteriormente mencionados con detalle. Es importante comentar el síndrome de posición inadecuada: ocurre cuando el lactante mama aparentemente bien, pero las tomas son cortas, demanda con excesiva frecuencia y presenta llanto. La madre puede presentar grietas debidas a un agarre inadecuado. Cuando esto ocurre el lactante toma leche de inicio de la toma en su mayoría, ya que las tomas son de poca duración. Ingiere más lactosa y menos calorías, lo que le produce distensión abdominal y le hace tener hambre antes. En la madre puede llevar a ingurgitación y mastitis, ya que no se está dando una adecuada transferencia de leche.
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Estado del Lactante y los Pechos
Al finalizar la toma analizaremos el estado del lactante. Mientras que al inicio de la toma se muestra más inquieto y tenso, apretando los puños, conforme avanza la toma se va relajando y aflojando su cuerpo. El estado de los pechos nos da asimismo información sobre la evolución de la lactancia. Aunque son habituales las molestias durante los primeros días, el dolor siempre nos debe alertar. No deberían existir molestias más allá de la fuerte succión durante el primer minuto de la toma durante los primeros días.
Herramientas de Valoración
Disponer de una herramienta estandarizada para la valoración de la eficacia de la lactancia materna puede resultar muy útil a la hora de desarrollar el trabajo de los profesionales que atienden a mujeres durante este proceso. Existen dos escalas de valoración de la toma validadas en castellano: la escala LATCH y la ficha para la observación de la toma de la Unión Europea.
Escala LATCH
La escala LATCH puntúa cinco parámetros de 0 a 2 puntos. Una puntuación de 10 supone una situación muy favorable en la que no es necesaria ninguna intervención. La puntuación más baja posible es 0.
- L de latch, traducido como coger.
- A de audible swallowing, traducido como deglución audible.
- T de type of nipple, traducido por tipo de pezón.
- C por comfort, traducido por comodidad del pecho y pezón.
- H por hold, traducido por mantener al lactante colocado la pecho.
Ficha de la Unión Europea
La ficha para la observación de la toma de la Unión Europea valora tres parámetros y examina de cada uno de ellos los signos de amamantamiento adecuado o los signos de posible dificultad. Se deben señalar los signos observados en el binomio madre-lactante.
Manejo del Recién Nacido Adormilado
Muchas mujeres abandonan antes de desearlo la lactancia por encontrarse con diferentes problemas que podrían ser solucionados de contar con el apoyo de profesionales adecuadamente formados. Cuando un recién nacido no se despierta y/o alimenta de modo efectivo tras tres o cinco horas después de la última toma, la madre debe tratar de despertarle, utilizando estimulación suave, quitándole la manta, cambiándole el pañal y masajeándolo.
En cuanto a la aparición de episodios de hipoglucemia, un recién nacido sano y a término amamantado no desarrolla hipoglucemia independientemente de que sea o no alimentado salvo que haya un problema subyacente. No está indicado el uso rutinario de suplementos en recién nacidos adormilados que han hecho menos de 8 a 12 tomas en las primeras 24-48 horas, si la pérdida de peso es menor del 7% y no hay indicios de enfermedad. Es más adecuado poner atención cuidadosa a las señales tempranas de hambre del recién nacido y darle la oportunidad de ser amamantado cada dos o tres horas, que utilizar sistemáticamente suplementos después de seis, ocho, 12 o hasta 24 horas.
Se recomienda estimular a los recién nacidos que no se despiertan espontáneamente a las tres o cinco horas de la última toma mediante contacto piel con piel, masaje de los pies, cambio de pañal, retirada de ropa etc. En caso de que fuera necesario, se sugiere instilar gotas de leche materna en la boca del recién nacido para estimular y mantener la succión.
Pérdida Excesiva de Peso
Ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso del 7% o más en los tres primeros días se debe investigar cuál es la causa de esa pérdida de peso excesiva.
Anquiloglosia
Los niños con posible anquiloglosia deberían ser evaluados en mayor profundidad. La evidencia actual sugiere que no hay problemas de seguridad importantes con la frenotomía y que una evidencia limitada sugiere que puede mejorar la lactancia materna. Una pequeña cantidad de evidencia sugiere que la frenotomía puede estar asociada con una mejora de la lactancia materna (reportada por las madres) y del dolor en los pezones, aunque la fuerza de la evidencia es baja e insuficiente para evaluar el efecto de la frenotomía en la duración de la lactancia, ya que se basa en estudios pequeños de seguimiento a corto plazo y de metodología heterogénea.
La realización de una frenotomía en lactantes con anquiloglosia no reduce el dolor, pero sí aumenta la duración de la lactancia materna reportada por la madre, mejorando la eficacia de la lactancia a corto plazo. La evidencia de calidad global muy baja señala que las madres refieren una reducción del dolor y una mejora de la lactancia post-frenotomía.
Extracción de Leche Materna
El método más apropiado para la extracción de la leche puede depender del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extracción y de la madre y niño individuales. Intervenciones de bajo coste, como la iniciación temprana cuando no hay alimentación al pecho, escuchar música relajante, masajear y calentar el pecho, la extracción manual y el uso de extractores de leche de menor coste pueden ser tan o más efectivos que los extractores de leche eléctricos grandes para algunos de los desenlaces de interés.
Comparación de Métodos de Extracción
La extracción manual combinada con la extracción mediante extractor de leche eléctrico grande producía mayor volumen de leche (aunque no significativo) en cada extracción durante cinco semanas de uso. Con el extractor de leche eléctrico pequeño UNO se obtiene menos cantidad de leche en una única extracción que con el extractor de leche Swing. Con el extractor de leche de Medela se obtiene mayor cambio en la producción de leche en 24 horas que con extractor de leche de Playtex.
Técnicas de Relajación y Masaje
El volumen de leche por extracción aumenta en el grupo que utiliza una cinta de relajación durante la extracción frente al grupo en el que no se utiliza. El volumen de leche producido durante el primer día es mayor en el grupo en el que se realizan tres intervenciones para escuchar música de 12 minutos de duración frente a los que no lo hacen, diferencia que aumenta al quinto y décimo día, respectivamente. La cantidad de leche extraída es mayor cuando el método de extracción se acompaña de masaje en el pecho.
Fisiología de la Mama y Lactogénesis
Es importante conocer la fisiología de la mama. La lactogénesis I, también conocida como la lactogénesis temprana, comienza durante el segundo trimestre del embarazo. Durante el embarazo, las hormonas progesterona y estrógeno secretadas por la placenta inhiben la acción de la prolactina, una hormona esencial para la producción de leche.
La lactogénesis II, también conocida como la lactogénesis tardía, ocurre en los días que siguen al parto. Esta fase implica una transición de la producción de calostro a leche madura, con un aumento significativo en la producción de leche. Después del parto y de la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona disminuyen, permitiendo que la prolactina actúe de manera más efectiva. La succión del bebé en el pecho estimula la liberación de prolactina y oxitocina. La prolactina estimula la producción de leche, mientras que la oxitocina provoca la eyección de la leche.
La prolactina es determinante en la lactancia materna. Los niveles más elevados de esta hormona se encuentran durante la noche en el periodo comprendido entre las 2 y las 4 de la madrugada aproximadamente, de ahí la importancia de que los lactantes realicen tomas nocturnas hasta que la lactancia esté bien establecida.
Tipos de Leche
- Leche Preparto: Predomina el exudado plasmático en su composición, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, cloruro de sodio y lactosa.
- Calostro: Es la primera leche que se obtiene tras el parto. El propósito es proporcionar una leche de bajo volumen, facilitando así la adaptación y la coordinación de la succión, deglución y respiración.
- Leche de transición: Aparece entre el calostro y la leche madura. En esta leche se van a producir cambios en la concentración de nutrientes.
- Leche madura: Esta leche va a aparecer entre los 10-15 días de vida. La composición de la leche madura se estabiliza en torno al mes de vida, aunque luego presente variaciones durante el día o ante determinadas situaciones o necesidades del bebe.
- Leche de destete: En la fase de destete final o involución, la leche vuelve a tener unas características similares al calostro, debido a que se abre de nuevo la vía para celular.
- Leche de prematuro: La leche materna de la propia madre de un recién nacido prematuro es particularmente protectora contra la enterocolitis necrotizante, la sepsis, la bronca displasia pulmonar, la retinopatía del prematuro y reduce la estancia hospitalaria y re-hospitalizaciones.
Regulación de la Demanda y Oferta
La regulación de la producción de leche se basa en la demanda y oferta. Lo que va a determinar la elevación de la prolactina después de la toma van a ser la frecuencia, duración e intensidad de la succión del bebe durante la misma. Es la demanda del recién nacido lo que va a determinar el mantenimiento de estas oleadas de prolactina especialmente durante las primeras semanas postparto. En el caso de los recién nacidos que no puedan llevar a cabo una lactancia directa el pecho esta estimulación deberá realizarse o bien mediante extracción manual o bombas de extracción de leche materna.
Causas de Hipogalactia
Este proceso suele ser multifactorial, y es difícil determinar con exactitud la causa que puede dar lugar a la hipogalactia.
- Hipoplasia mamaria: Los pechos hipoplásicos tienen poco o escaso tejido mamario.
- Síndrome del ovario poliquístico: En este caso puede existir tanto un exceso de producción como causar hipogalactia.
- Síndrome de Sheehan: Se produce a consecuencia de una hemorragia severa durante el parto o postparto inmediato.
- Desajustes tiroideos: Las madres que padecen problemas de tiroides durante el embarazo o con anterioridad a la gestación, deberían controlar los niveles hormonales en el postparto.
- Retención de placenta: Si queda cualquier tipo de resto en el útero, esto puede causar una inhibición de la producción de leche.
- Obesidad y obesidad mórbida: Las mujeres con un índice de masa corporal superior a 30 pueden sufrir un retraso en la subida/bajada de leche.
- Cirugía de mama: Cuando una mujer se realiza una cirugía de reducción mamaria, puede existir una producción insuficiente de leche.
Ingurgitación Mamaria
La ingurgitación es un acumulo de líquidos en el pecho en el postparto inmediato. En la mama se acumula sangre, liquido, plasma… edematizandola e impidiendo la salida de leche por el pezón. Está relacionada con los fluidos intravenosos que se administran intraparto, por ello es más frecuente en madres que han tenido partos largos o cesáreas.
Tratamiento de la Ingurgitación
- Aplicar frío con cuidado de no hacerlo en la zona areola y pezón.
- Realizar Presión inversa suavizante para retirar el edema hacia atrás de la areola, facilitando el agarre del bebé y la salida de leche.
- Usar hojas de col frescas para favorecer el alivio del edema.
Otros Problemas Comunes
Uso de Chupetes y Tetinas
Se sabe que el uso de chupetes o tetinas podrían interferir en un buen agarre del bebé al pecho.
Grietas en el Pezón
La lactancia no debe doler. Los pezones se adaptan de manera natural a la lactancia cuando existe un agarre correcto del pecho. Las grietas son heridas de mayor o menor tamaño y profundidad en el pezón, la areola o en ambos.
Bronquiolitis Aguda en Lactantes
La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores causada en el 70% de los casos por el virus respiratorio sincitial. Afecta al 75% de los lactantes en su primer año de vida, principalmente entre los 2-3 meses de edad. El cuadro clínico cursa con sintomatología característica de hipersecreción de moco e inflamación aguda de las células epiteliales de los bronquios.
Cuidados de Enfermería en Bronquiolitis
- Administrar broncodilatadores, según corresponda.
- Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea (siempre 30º).
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
- Irrigar las fosas nasales 1-3 veces al día o según se haya prescrito.
Sueño del Lactante
Es importante incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos. Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
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