Conducto Venoso Fetal: Anatomía, Fisiología y Significación Clínica
El sistema cardiovascular es el primero en alcanzar madurez funcional durante el desarrollo embrionario. Comienza a aparecer hacia la mitad de la tercera semana del desarrollo intrauterino, cuando el embrión ya no es capaz de satisfacer sus necesidades nutritivas por mecanismos primitivos, como la difusión desde la sangre materna.
El corazón del feto consta de dos aurículas, dos ventrículos y dos grandes arterias. Antes de continuar con la explicación de la circulación fetal, es importante destacar que el sistema cardiovascular del feto está diseñado de tal manera que la sangre rica en oxígeno se distribuye preferentemente al miocardio y al cerebro.
La aurícula derecha está comunicada a través del foramen oval con la aurícula izquierda, por tanto, cuando la sangre oxigenada llega a la aurícula derecha, la mayor parte de esta sangre va a fluir de forma preferente a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda, para ser conducida, pasando por el ventrículo izquierdo, hacia la arteria aorta ascendente.
Desde el ventrículo derecho, este volumen de sangre circula a través de la arteria pulmonar en dirección a los pulmones.
Fisiología Fetal del Conducto Venoso
La sangre procedente de la placenta, rica en oxígeno y nutrientes, se canaliza por la vena umbilical, que se continúa con el "ductus venosus hepático". El "ductus venosus hepático" reduce su tamaño imponiendo un flujo acelerado en su unión con la vena cava inferior (VCI). Este cambio de velocidad de flujo evita que la sangre placentaria se mezcle con la sangre desaturada procedente de los miembros inferiores.
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La mayor parte de la sangre saturada de O2 procedente de la vena umbilical llega a la aurícula izquierda a través de la aurícula derecha y del foramen ovale. Así se asegura que las cavidades cardíacas izquierdas reciban sangre oxigenada destinada a la circulación coronaria y circulación cerebral.
El retorno venoso fetal desaturado vía VCS y VCI va de la aurícula derecha al ventrículo derecho. El gasto del VD solo el 10% va a los pulmones y el resto pasa por el Ductus arterioso a la aorta. De la aorta nacen las ilíacas internas o hipogástricas de las que nacen las dos arterias umbilicales.
El volumen minuto del corazón fetal es elevado, unos 200 ml por kg/min. Aproximadamente el 50% de este volumen va hacia la placenta vía cordón umbilical y el otro 50% lo utiliza el propio feto para su circulación propia. Existen dos circulaciones en paralelo: la intra-fetal y la circulación placentaria.
Anatomía del Conducto Venoso
A las 12 semanas de gestación, la longitud del conducto venoso es de aproximadamente 12 mm, mientras que a las 40 semanas alcanza los 2 cm. A las 40 semanas, su diámetro es de aproximadamente 1.94 mm. Su orificio es más pequeño al comienzo y actúa como acelerador. La vena umbilical desemboca en el hígado en una estructura de mayor calibre y de paredes más delgadas que es el SENO PORTAL. El SENO PORTAL recibe la VENA PORTA IZDA y dobla bruscamente a la Dcha. transformándose en VENA PORTA DCHA. La vena porta derecha marca el límite anatómico final del seno portal y el nacimiento del Ductus Venoso de Aranzio.
El Ductus Venoso nace al final del seno portal y se dirige hacia el diafragma en búsqueda del vestíbulo venoso subdiafragmático (VVSD). Su ostium de desembocadura está dirigido hacia el foramen oval.
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La sangre proveniente de la placenta y de las venas portales perfunden el parénquima hepático. Luego es recogida por las vénulas que van a confluir en troncos venosos principales conocidos como venas suprahepáticas derecha, media e izquierda.
La disposición de los ostia venosos en el infundíbulo corresponden de arriba hacia abajo el de la VCI (hacia atrás), a los de las VSH (hacia delante), y el del Ductus Venoso (hacia delante). Es decir que el ostium más cefálico es el de la VCI, le siguen los de las venas suprahepáticas y luego se encuentra el del ductus venoso.
Evaluación del Conducto Venoso Mediante Ecografía Doppler
En una ecografía Doppler en color, la sangre se colorea en rojo o en azul, dependiendo si se acerca o se aleja de la sonda del ecógrafo. La onda de velocidad de flujo del ductus venoso es trifásica, como en todas las venas centrales.
La onda de velocidad de flujo del ductus venoso presenta las siguientes características:
- Smax: Velocidad sistólica máxima
- Smin: Velocidad sistólica mínima
- E: Velocidad diastólica temprana
- A: Velocidad diastólica tardía
La precarga (AI) se relaciona con Smax + Smin, mientras que la poscarga (VD) se relaciona con E + A.
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Durante la sístole ventricular, el foramen oval está abierto y la válvula A-V está cerrada. Durante la diástole ventricular, el foramen oval está cerrado y la válvula A-V está abierta.
La técnica para evaluar el ductus venoso mediante Doppler incluye:
- Dejar el audio prendido para reconocer por sonido
- Técnica “Fishing” (búsqueda)
- Característico de altas velocidades (velocidad arterial)
- Con EG (esfuerzo gradual) aumenta la velocidad y disminuye la pulsatilidad
La velocidad normal del flujo en el ductus venoso varía con la edad gestacional, siendo aproximadamente 65 cm/seg a las 18 semanas y 75 cm/seg a las 40 semanas.
Idealmente, la medición se realiza con el feto en posición dorsoanterior o posterior, midiendo al inicio del ductus. Se pueden utilizar dos técnicas: sagital (Dorso ant. o post.) o transversal (Dorso dcho. o Izdo.), siendo útil el Doppler color en esta última.
Un ductus normal se caracteriza por una sístole mayor que la diástole y una onda A positiva. Un ductus anormal presenta una diástole igual a la sístole y una onda A negativa.
Venas Centrales: Vena Cava Superior (VCS) y Vena Cava Inferior (VCI)
La Vena Cava Inferior (VCI) presenta una onda de velocidad de flujo trifásica. Normalmente, la onda A está siempre en reversa. A medida que se compromete el rendimiento cardíaco, sus velocidades negativas van aumentando hasta límites que pudieran igualar a las velocidades Smax. Sus velocidades son superiores a las de la VCS y menores que las del ductus venoso.
La Vena Cava Superior (VCS) también presenta una onda de velocidad de flujo trifásica. A diferencia de la VCI, la onda A presenta velocidades significativamente menores que las observadas en la VCI. En condiciones de redistribución de flujo, la onda A aumenta su velocidad igualando o superando a las de la VCI.
En resumen, las venas centrales presentan las siguientes características:
- Ductus: Alta velocidad y onda A positiva
- VCS y VCI: Más baja velocidad que el ductus y onda A en reversa
Ante compromiso hemodinámico o cardíaco:
- Ductus: Onda A ausente o negativa
- VCS y VCI: Onda A aumenta su velocidad negativa acercándose a la velocidad sistólica
Implicaciones Clínicas de las Cardiopatías Congénitas
Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes y son la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en neonatos y lactantes. Se estima que en España 8-9/1000 nacidos vivos serán diagnosticados de cardiopatía congénita y que el 90% de ellos con problemas cardiovasculares frecuentes como comunicación interventricular, comunicación interauricular, persistencia del ductus, etc. En este tipo de patologías la manifestación clínica más evidente es la cianosis sin dificultad respiratoria.
El debut en este tipo de cardiopatías suele ser brusco, debido al cierre del ductus arterioso. En estas cardiopatías, el ductus aporta gran parte del flujo sistémico al existir una obstrucción al paso de volemia en el tracto de entrada o salida del ventrículo izquierdo. Ante la sospecha de una cardiopatía congénita neonatal se debe identificar la dependencia o no del flujo a través del ductus arterioso para mantener su gasto cardiaco.
En algunas cardiopatías, la dependencia del ductus es vital, ya que su cierre puede llevar a una disminución intensa del flujo pulmonar o sistémico que puede desencadenar la muerte.
Algunas cardiopatías congénitas comunes incluyen:
- Tetralogía de Fallot (TF): La cardiopatía compleja más común, representando el 5-10% de todas las cardiopatías congénitas.
- Atresia pulmonar con comunicación interventricular (AP+CIV): Se caracteriza por la falta de conexión funcional entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, acompañada de un defecto en el tabique interventricular.
- Transposición de las grandes arterias (TGA): Afecta a alrededor de 1 de cada 2,000-4,000 recién nacidos vivos, constituyendo aproximadamente el 5-7% de todas las cardiopatías congénitas.
- Coartación de aorta (CoA): Un estrechamiento de la aorta descendente que provoca hipoperfusión de órganos y congestión retrógrada, afectando al 6-8% de las cardiopatías congénitas.
- Comunicación interventricular (CIV): Un defecto en el tabique interventricular que permite la comunicación entre ambos ventrículos. Es la cardiopatía congénita más frecuente.
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