Ecografía del Primer Trimestre: Ductus Venoso y su Importancia
La ecografía del primer trimestre, realizada alrededor de la semana 12, es crucial junto con la ecografía morfológica para el seguimiento del embarazo.
Objetivos de la Ecografía del Primer Trimestre
La SEGO concretó en 2010 los objetivos de la ecografía del 1.er trimestre en:
- Identificar el número de embriones.
- En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad.
- Identificación del latido cardiaco embrionario.
- Estimación de la edad de gestación.
- Detección y medida de la TN.
- Observación de la morfología embrionaria.
- Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos, ectópico, mola, etc.
Todos estos objetivos siguen vigentes.
Edad Gestacional Ideal
Se recomienda realizar la ecografía entre las 11 y 13+6 semanas, siendo óptima a finales de la 12.ª semana.
Vía de Exploración
Se aconseja la combinación de la vía vaginal y abdominal para obtener la información más completa.
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Tiempo Asignado
Se considera óptimo disponer de 25 minutos para completar la exploración.
Seguridad de los Ultrasonidos
Se recomienda utilizar el Doppler el menor tiempo posible y solo cuando esté clínicamente indicado, aplicando el principio ALARA.
Guía para la Exploración Anatómica
A continuación, se describen los aspectos clave a evaluar en la exploración anatómica durante el primer trimestre:
Cabeza
- Confirmar la integridad ósea en plano axial y si es posible, completar con coronal, descartando la presencia de defectos óseos o zonas de distorsión.
- Integridad de la línea media y evaluación de los ventrículos laterales.
- Opcional: valoración de marcadores para el cribado de la espina bífida abierta: translucencia intracraneal (iv ventrículo), cisterna magna, visión de 4 líneas-3 espacios.
Cara
En ocasiones, es posible observar las órbitas con cristalinos y la integridad del labio superior. En el mismo corte sagital medio de la medición de la TN, se evalúan el perfil fetal y la presencia de hueso nasal.
Cuello-Nuca
- Medida de la TN.
- Identificar la presencia de otras colecciones líquidas, como higroma quístico o sacos linfáticos yugulares y comprobar la correcta alineación del cuello con el tronco.
Columna Vertebral
Estudio en los 3 planos, sagital, coronal y axial, para evaluar la integridad y normal alineación vertebral, así como la normal continuidad de la piel que lo recubre.
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Tórax
- Evaluar la presencia de campos pulmonares simétricos, de ecogenicidad homogénea y descartar la presencia de masas o colecciones líquidas.
- Confirmar la integridad del diafragma, especialmente que el estómago y el hígado se ubiquen en su normal localización intraabdominal.
Corazón
- Frecuencia cardiaca fetal normal y rítmica (120-160 lpm).
- Confirmar el situs visceral normal: corazón en el lado izquierdo del tórax con la punta dirigida a la izquierda (levocardia y levoápex) y en el mismo lado que el estómago (situado también a la izquierda).
- Se debe visualizar el corte de 4 cámaras (al menos 2 aurículas y 2 ventrículos simétricos y separados por un tabique) y la correcta orientación del eje cardiaco.
Para algunos autores, es más rentable estudiar directamente el corazón que otros marcadores (p.ej. ductus venoso) y un corte anormal de 4 cámaras en el 1.er trimestre sería el marcador único más sensible y específico de cardiopatía congénita.
Abdomen
A esta edad gestacional, el estómago y la vejiga urinaria son las 2 únicas estructuras «líquidas» que deben ser visualizadas en el abdomen fetal.
- El estómago debe ser visualizado y confirmada su normal posición en el abdomen superior izquierdo, alineado con el corazón (confirmar situs visceral).
- Debe visualizarse la vejiga urinaria, de localización central en el abdomen inferior.
Pared Abdominal
Confirmar la normal inserción del cordón en la pared abdominal. Siempre después de la 12.a semana ya debe diferenciarse la hernia umbilical fisiológica de onfalocele-gastrosquisis.
Extremidades
- Deben visualizarse las 4 extremidades con sus 3 segmentos. Las falanges terminales de las manos ya pueden ser visibles y en la mayoría de los casos se identifica la mano abierta a lo largo de la exploración con mayor facilidad que en la gestación más avanzada.
- Comprobar la normal alineación de los segmentos.
- Comprobar la normal movilidad de las extremidades.
Genitales
Se considera opcional y se propone evaluar la orientación del tubérculo genital en el plano medio-sagital, sugiriendo sexo femenino «su continuación» con el plano sagital y sexo masculino si forma un ángulo próximo a los 90° con este.
Cordón Umbilical
- Visualización de su entrada en pared abdominal, estando esta íntegra.
- Descartar la presencia de quistes de cordón.
- Es posible ver el número de arterias con ayuda de Doppler, rodeando la vejiga urinaria, pero no se considera de obligada visualización.
Placenta
- Evaluar su ecoestructura; a descartar masas, formaciones quísticas o gran acúmulo de fluidos subcoriónicos, que precisarían de un seguimiento.
- Su localización es menos importante. La descripción en el informe se debe limitar a la orientación como de predominio anterior, fúndica o posterior, evitando el término de localización previa dado que en la mayor parte de los casos no se confirma con el avance de la gestación.
Biometría
- La de elección es la medida del LCR (longitud cráneo-rabadilla, CRL o LCC).
- Puede utilizarse la medida del DBP, aunque más con intención de cribado de DTN.
El LCR es el parámetro más sensible, con un margen de 5 días de precisión sobre la fecha de concepción en el 95% de los casos.
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Medida de la Translucencia Nucal
Dado el impacto de la TN en el cribado combinado y como marcador de otras patologías, es preceptivo en todos los casos obtener el plano óptimo y seguir todas las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation para una correcta medida.
Otros Marcadores
La obtención de otros marcadores se considera opcional y se hará o no de acuerdo con los protocolos de cada centro: hueso nasal, ductus venoso, regurgitación tricuspídea, Doppler de arterias uterinas, etc.
Patología Uterina y de los Anejos
Debe descartarse patología uterina (útero septo, útero bicorne, miomas, etc.), así como la presencia de masas anexiales.
Gestación Múltiple
Es imprescindible determinar la corionicidad y la amnionicidad en función de la inserción placentaria (signo lambda o signo T), el grosor de la membrana interfetal, la localización de las inserciones funiculares y el sexo fetal.
Informe de la Exploración
Debe emitirse un informe de la exploración donde queden reflejados los diferentes parámetros citados en este protocolo.
Consentimiento Informado
Es muy aconsejable que la gestante y su pareja conozcan los objetivos y las expectativas de la ecografía de primer trimestre y así lo manifiesten en el documento de consentimiento informado.
El Ductus Venoso como Marcador de Aneuploidía
Más recientemente, como marcadores ecográficos de segunda línea en el primer trimestre, se han descrito el estudio hemodinámico del ductus venoso (DV) fetal y la determinación del hueso nasal.
En la actualidad se está imponiendo la tendencia de usar los marcadores de forma cuantitativa, calculando su grado de desviación sobre el valor esperado. Éste es el motivo por el cual es especialmente útil conocer los valores de referencia que definen su normalidad.
Valores de Referencia para la TN y el DV
A continuación, se presentan los valores de referencia para la TN y el DV obtenidos en un centro de estudio:
| Nivel de Confianza | Intervalo de Referencia |
|---|---|
| 80% | [Valor] - [Valor] |
| 90% | [Valor] - [Valor] |
| 95% | [Valor] - [Valor] |
| 98% | [Valor] - [Valor] |
El DV es un marcador ecográfico, basado en el estudio con eco-Doppler, cuyos resultados no difieren en gran manera de los obtenidos con la TN.
El DV también se ha utilizado como marcador cualitativo (normal/patológico) en función de la existencia de flujo anterógrado en el momento de la contracción atrial.
Resumen de un Estudio sobre Malformaciones Estructurales
Un estudio incluyó 13723 gestaciones para evaluar la detección de malformaciones estructurales. Se encontró un 3.2% de malformaciones, con una tasa de detección en el primer trimestre del 49%.
En fetos afectos de malformaciones mayores se observó la presencia de TN> percentil 99 en el 23% y flujo ausente o reverso en el DV en el 17% de los fetos.
Las tasas de detección más altas se encontraron en la acranea, holoprosencefalia, onfalocele, gastrosquisis y megavejiga.
Conclusiones del Estudio
En la ecografía de primer trimestre entre las 11 y las 13+6 semanas se pueden detectar aproximadamente el 50% de las malformaciones estructurales mayores presentes en fetos cromosómicamente normales.
La translucencia nucal aumentada y el flujo anormal en el ductus venoso se asocian a la presencia de malformaciones estructurales, especialmente cardiopatías congénitas y malformaciones esqueléticas.
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