Creatinina Alta en Recién Nacidos: Causas y Tratamiento
La evaluación de la función renal en recién nacidos es crucial, ya que los riñones desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio extracelular, la regulación hormonal y el catabolismo. Debido a que los riñones participan en muchos procesos esenciales para el organismo y que la edad puede influir en la función, puede ser difícil seleccionar estas pruebas.
Introducción a la Función Renal en Neonatos
El riñón participa en el mantenimiento del equilibrio extracelular, en la secreción y la regulación de hormonas, así como en el catabolismo de hormonas peptídicas y en la gluconeogenia.
La medida del filtrado glomerular renal (FGR) es fundamental en pacientes con daño renal progresivo, pero también en otras situaciones clínicas para prescribir líquidos, electrolitos y fármacos de eliminación renal.
La medida más común del FGR se basa en el concepto de aclaramiento o volumen de plasma que es aclarado de una sustancia en la unidad de tiempo. Su fórmula es: Cs = Us × V/ Ps, donde C es el aclaramiento, V es el volumen/min urinario, y Us y Ps las concentraciones urinarias y plasmáticas de la sustancia S. En pediatría, el aclaramiento se corrige a la superficie corporal del adulto 1,73m2 para permitir la comparación entre pacientes de diferente tamaño.
El FGR varía con la edad, a la semana de vida es de 45ml/min/1,73m2 y a partir del año 100-120ml/min/1,73m2.
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Marcadores para Evaluar la Función Renal
Para evaluar la función renal en pediatría, hay que elegir entre diferentes pruebas de laboratorio.
Marcadores Exógenos
Inulina y Polifructosán: Son polímeros de la fructosa que se filtran libremente por el glomérulo y no se reabsorben ni secretan por los túbulos. Por tanto: Cs × Ps = Us × V. Hay que infundirlas intravenosamente, obtener una concentración estable y recoger muestras de orina minutadas para calcular el aclaramiento.Aunque sigue siendo el método de referencia para el cálculo del FGR, no es una prueba útil para el seguimiento del paciente renal.
Marcadores Isotópicos: El aclaramiento renal se mide como la cantidad de marcador inyectado dividido por el área integrada de la curva de su concentración plasmática en el tiempo. Los métodos usados asumen que el volumen de distribución y la excreción renal son constantes en el tiempo. Entre otros, se utilizan el Iotamalato marcado con 125I y el ácido etilendiaminotetracético marcado con cromo-51. Son radiactivos y precisan varias determinaciones sanguíneas.
Marcadores Endógenos
Creatinina Plasmática: La creatinina (Cr) plasmática es un producto metabólico de la creatina y la fosfocreatina, que se encuentra casi exclusiva mente en el músculo, y su producción es proporcional a la masa muscular. Se filtra libremente por el glomérulo, pero es secretada por el túbulo renal. Esta secreción aumenta cuando disminuye el FGR, de forma que a menor FGR mayor secreción de Cr. La cifra de Cr plasmática proporciona una medida indirecta del FGR, ya que su concentración aumenta cuando disminuye el FGR, y sigue siendo el método indirecto de medida del filtrado glomerular más usado en la práctica clínica por la facilidad de su determinación y el bajo coste.
Aclaramiento de Creatinina: La medida del aclaramiento de Cr (CCr) obvia algunos problemas que plantea la determinación de la Cr plasmática, pero genera otros diferentes. Las diferencias en la producción de Cr por la masa muscular no afectan al CCr, y la eliminación extrarrenal de Cr no interfiere tanto. Sin embargo, el Ccr está muy influido por la secreción de Cr y, sobre todo en niños, la recogida de orina minutada siempre es difícil de realizar. Para valorar si la orina está bien recogida, hay que medir la excreción de Cr en orina.
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Fórmulas con la Creatinina para Estimar el Filtrado Glomerular: La fórmula de mayor uso en pediatría es la fórmula de Schwartz, que calcula el filtrado glomerular estimado (FGE) en función de la talla y una constante:
F. de Schwartz:
El valor de K es:
< 1 año: 0,45 en recién nacido a término y 0,33 para recién nacido pretérmino.
> 1 año: 0,55.
Varones > 14 años: 0,7.
Cistatina C: Es una proteína de bajo peso molecular filtrada en el glomérulo, no reabsorbida y metabolizada en los túbulos renales. Se sintetiza en las células nucleadas y su producción es constante, sin que se afecte por los cambios en la dieta. A partir de los 2 años de edad se mantiene constante y no se afecta por la edad ni por la masa corporal. La cifra de normalidad para la cistatina C es 0,48-0,98mg/l. Al igual que para la creatinina, se han hecho aproximaciones a través de diferentes fórmulas para medir el FGR a partir de la cifra de cistatina C, que en la actualidad se siguen investigando.
Estudio de la Cistatina C y Creatinina en Recién Nacidos Pretérmino
Se plantea este estudio al observar la dificultad de encontrar valores de referencia de CisC en neonatos, siendo estos valores definidos en un número reducido de pretérminos y solo durante los primeros 3 días posnatales. El estudio realizado determina dichos valores durante los primeros 7 días después del parto relacionándolos con la edad gestacional (EG) y con los niveles séricos de creatinina.
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Objetivos del Estudio
- Determinar la concentración en suero de CisC como marcador de la función renal en RN pretérmino en la primera semana de vida en nuestra población, realizando estudio comparativo con la creatinina sérica.
- Analizar si la concentración sérica de CisC y creatinina se modifican por patologías propias de la prematuridad y/o fármacos nefrotóxicos.
Metodología
Estudio longitudinal, observacional, de cohortes prospectivo. Se realizó en la unidad de cuidados intensivos neonatales a partir de RN pretérmino nacidos y/o ingresados en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla entre julio de 2010 hasta mayo de 2012. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de nuestro centro. El consentimiento informado se obtuvo de los representantes legales de los neonatos.
Se dividió a los pretérmino en 3 grupos según la edad gestacional (EG) (grado de prematuridad): grupo A (24-27 semanas), grupo B (28-33 semanas) y grupo C (34-36 semanas).
Las variables analizadas fueron: EG, peso, sexo, administración de fármacos nefrotóxicos: antibióticos (cefotaxima, vancomicina, gentamicina), furosemida e ibuprofeno i.v. a dosis según peso en kilogramos, EG en semanas y días de vida posnatal según vademécum neofaxR versión 2011. No se ha realizado control farmacocinético de los fármacos que potencialmente se pueden monitorizar; coexistencia de patología respiratoria asociada (taquipnea transitoria o membrana hialina grado I-IV, aumentando el grado según la severidad del patrón radiológico), encefalopatía hipóxico-isquémica, insuficiencia renal aguda (IRA), hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, sepsis e hipotensión severa (PA menor del percentil 3 según EG, sexo y días de vida4).
Se recogieron muestras de sangre de CisC y de creatinina al nacimiento, a las 48-72 h de vida y a los 7 días. Las muestras de sangre se obtuvieron de arteria, vena o capilar durante los primeros 7 días después del parto, cuando se realizaron las extracciones rutinarias.
La CisC se midió en suero por nefelometría (Particle-Enhanced Nephelometric Inmuno-Assay) (BNII Siemens) con certificado ERM-DA471/IFCC60 que asegura su estandarización y trazabilidad. La creatinina en suero se midió por método de Jaffe con analizador Cobas 6000 de Roche estandarizado frente a ID/MS (espectrometría de masa con dilución isotópica).
Resultados del Estudio
Número total de niños estudiados (n), 109 pretérminos: 62 varones (56,9%) y 47 (43,1%) mujeres. No hay diferencias entre grupos de EG por sexo (p = 0,97). Grupo A: 10 pretérminos; grupo B: 50 pretérminos; grupo C: 49 pretérminos.
EG media de la población estudiada: 32 semanas, rango: 24-36 semanas; grupo A: 26 semanas, rango: 24-27 semanas; grupo B: 31 semanas, rango: 28-33 semanas; grupo C: 35 semanas, rango: 34-36 semanas.
Peso medio de la población estudiada, 1.767 g, rango 620-3.505 g; grupo A: 911 g, rango: 620-1.210 g; grupo B: 1.612 g, rango: 845-2.435 g; grupo C: 2.099 g, rango: 1.260-3.505 g.
Se produce un descenso de la concentración sérica de CisC a las 48-72 h de vida y ascenso a los 7 días (p < 0,05). Esta caída en el tiempo se produce en los 3 grupos de EG, y aunque los valores de CisC son más altos conforme aumenta la EG, en los pretérmino no hay diferencias entre grupos (p = 0,07).
Se produce una caída en el tiempo, con concentraciones séricas más bajas a los 7 días (p < 0,05). Sin embargo, no hay diferencias por grupos de EG (p = 0,11).
Se mantiene el descenso de CisC sérica a las 48-72 h según tengan o no patología respiratoria y ascenso a los 7 días (p < 0,05), y que la concentración de CisC es más baja en el grupo con patología respiratoria (p < 0,05).
La caída en el tiempo de la creatinina sérica según tengan o no patología respiratoria, con valores más bajos a los 7 días (p < 0,05). Sin embargo, no hay diferencias en los valores de creatinina por grupos según presenten patología respiratoria o no (p = 0,73).
Se mantiene la caída de CisC sérica a las 48-72 h de vida, y a los 7 días, ascenso en ambos grupos de peso (p < 0,05). Sin diferencias por grupos, > 1.500 g versus ≤ 1.500 g (p = 0,08).
Se mantiene la caída en el tiempo de la creatinina sérica en ambos grupos de peso (p < 0,05), siendo los valores de creatinina más altos en el grupo ≤ 1.500 g (p < 0,05).
Los valores de CisC séricos están levemente más descendidos en los pacientes hipotensos (p < 0,05) en las primeras 48 h, con respecto a los normotensos, con ascenso posterior en ambos grupos.
Los valores de creatinina ascienden a las 48 h en los pacientes hipotensos, con descenso de sus valores a la semana de vida (p < 0,05), manteniéndose más estables las cifras en situación de normotensión (p = 0,59).
La caída de CisC sérica a las 48-72 h de vida y ascenso a los 7 días también se produce según se administren o no fármacos nefrotóxicos, sin diferencias en los valores de CisC entre grupos (p = 0,61). Respecto a la creatinina, se mantiene la caída en el tiempo (p < 0,05) sin que haya diferencias entre ambos (p = 0,94).
Valores de CisC y Creatinina en Suero
La siguiente tabla muestra los valores de CisC y creatinina en suero al nacimiento, a las 48-72 horas y a la semana de vida, así como los valores en cada subgrupo de población:
| Variable | Al Nacimiento (mg/L) | 48-72 h (mg/L) | 7 días (mg/L) |
|---|---|---|---|
| CisC | 1.54 (± 0.28) | 1.38 (± 0.36) | 1.50 (± 0.31) |
| Creatinina | 0.64 (± 0.17) | 0.64 (± 0.28) | 0.56 (± 0.19) |
Interpretación de los Valores de Creatinina
En la práctica diaria pediátrica lo más importante es valorar la cifra de Cr y, a partir de ahí, calcular el FGE por la fórmula de Schwartz. En la tabla 2 se reflejan las causas que pueden alterar las cifras de Cr. En estos casos hay que recurrir a los métodos de CCr, cistatina C o isótopos para una mayor aproximación.
El FGR normal a partir de los 2 años de vida se considera que debe ser superior a 90 ml/min/1,73 m2.
Análisis de Orina
El análisis de orina es un arma diagnóstica informativa y no invasiva que es rápidamente accesible al clínico. El análisis de orina tiene tres componentes: el examen macroscópico, la tira reactiva y el examen microscópico.
La tira de orina proporciona una medida semicuantitativa rápida de las características de la orina. Muchas tiras permiten el análisis de los siguientes parámetros urinarios: sangre, esterasa leucocitaria, nitritos, albúmina, pH, densidad y glucosa.
Componentes del Análisis de Orina
- Sangre: Puede ser positivo no solamente por la presencia de hematíes, sino por la existencia de hemoglobinuria y mioglobinuria. La existencia de hematíes en orina requiere un examen microscópico.
- Esterasa leucocitaria: Es liberada por los neutrófilos lisados y por los macrófagos y es un marcador de la presencia de leucocitos en orina. Las orinas muy diluidas pueden favorecer la lisis celular y bajar el umbral de positividad, mientras que las orinas concentradas impiden la lisis celular y pueden dar falsos negativos.
- Nitritos: Indican bacteriuria subyacente por gérmenes que son capaces de reducir los nitratos a nitritos.
- Proteínas: La tira de orina es más sensible a la albúmina y nos proporciona una medida semicuantitativa de la albuminuria.
- pH: El pH en orina normal varía de 4,5 a 8 dependiendo del balance ácido-base sistémico. En situación de acidosis, el riñón responde bajando el pH urinario por debajo de 5,5. Si el pH en orina es más alto, se puede sospechar una acidosis tubular renal.
- Densidad: Nos puede dar una estimación indirecta de la osmolalidad de la orina y, por tanto, de la capacidad de concentración urinaria, que es una de las primeras funciones que se altera en muchas patologías renales. La densidad varía con la osmolalidad y se eleva 0,001 por cada 30-40 mOsm/kg de osmolalidad (una densidad de 1.020 equivale a 900 mOsm/kg). Hay que conocer que la osmolalidad está determinada por el número de partículas en la orina, mientras que la densidad depende del número y del tamaño de esas partículas.
Bioquímica Urinaria y Tira Reactiva
La determinación del pH, osmolaridad y concentración de electrolitos urinarios desempeña un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento de diferentes trastornos, pero es importante resaltar que no hay valores normales fijos, dado que el riñón varía las tasas de excreción para adaptarse al aporte de la dieta y la producción endógena.
Iones y pH
En relación con el sodio urinario, las estimaciones más frecuentes son:
- Concentración urinaria de sodio (Nao) en orina de micción: ayuda a estimar el estado de la volemia.
- Excreción de sodio en orina de 24h: varía con la ingesta y en niños suele ser < 5mEq/kg/día.
- Excreción fraccionada de sodio (EFNa): ([Nao × Crp]/[Nap × Cro ]) × 100. Su valor suele ser < 1% en niños; su determinación, como la del Nao es útil en el enfoque de la IRA o la hiponatremia.
El cloro se reabsorbe con el sodio a lo largo de la nefrona y su determinación añade poco a la del sodio, excepto en situación de alcalosis metabólica en que su determinación (cloro en orina y excreción fraccional de cloro [EFCl]) estima mejor que el sodio la situación de hipovolemia.
La excreción de potasio varía con la dieta. Los parámetros para valorar el potasio urinario, como la concentración urinaria de potasio (Ko) en micción (medida en mEq/l) o excreción fraccional de potasio (EFK) ([Ko × Crp]/[Kp × Cro]) × 100 son útiles en el enfoque de alteraciones del potasio sérico.
El pH en orina refleja el grado de acidificación de ésta, y varía con el equilibrio ácido-base en sangre. En situaciones de acidosis metabólica, la respuesta apropiada sería aumentar la excreción urinaria de ácidos, por tanto, el pH urinario debe descender por debajo de 5,5.
Proteinuria
La tira reactiva es un método muy sensible para detectar la presencia de albúmina, aunque no detecta la proteinuria de bajo peso molecular.
Falsos positivos: orinas muy alcalinas, muy concentradas, clorhexidina, hematuria macroscópica, secreciones vaginales o contaminación con bacilos gramnegativos.
En presencia de fiebre, estrés o ejercicio intenso se puede observar proteinuria, que suele ser ≤ 2+.
Si se detecta proteinuria en más de 2 controles, debe realizarse determinación cuantitativa, bien el índice proteína/creatinina en primera micción de la mañana o proteinuria en orina de 24 h.
Proteinuria significativa: > 4mg/m2/h o índice proteína/creatinina > 0,2 (en niños menores de 2 años es normal hasta 0,5). Proteinuria > 40mg/m2/h o índice proteína/creatinina > 2 indica proteinuria en rango nefrótico.
Hematuria
La hematuria en tira reactiva debe comprobarse (descartar falsos positivos) con sedimento urinario, que será positivo si se observan > 2-5 hematíes/campo. La microhematuria transitoria es frecuente en niños y por tanto debe confirmarse en al menos 2 controles. Si persiste, realizar urocultivo y cuantificar el índice Ca/Cr en orina.
Leucocituria
Si se ha recogido la orina en condiciones estériles, sin contaminar con secreciones vaginales, hay que valorar la existencia de ITU. Si se detecta leucocituria persistente y urocultivo negativo, descartar tuberculosis.
Glucosuria
Puede deberse al aumento de la glucemia por encima de 180mg/dl (ante toda glucosuria valorar la glucosa en plasma) o por incapacidad del túbulo proximal para reabsorber glucosa: glucosuria renal.
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