Crisis de Ausencia en Recién Nacidos: Causas y Tratamiento

24.11.2025

Las convulsiones neonatales, un desafío diagnóstico y terapéutico, presentan una frecuencia muy diversa, que oscila entre el 1,5 y el 14 por mil de los niños nacidos vivos. Esta variabilidad se debe a la complejidad semiológica, clínica y electroencefalográfica (E.E.G.), donde la sintomatología dista de ser unívoca.

Etiología de las Convulsiones Neonatales

Pueden intervenir varias causas, infecciosas o metabólicas, que aparecen en un neonato débil (prematuro, malformación). Los progresos de la prevención materna, de la obstetricia y de la reanimación perinatal han modificado considerablemente la etiología de las crisis del neonato. Si bien las causas metabólicas aisladas, diagnosticadas y tratadas rápidamente tienen una evolución favorable, las crisis secundarias a un sufrimiento neonatal pueden indicar lesiones irreversibles. Las crisis debidas a alteraciones genéticas, congénitas o por un sufrimiento perinatal son en general secundarias a lesiones irreversibles.

Causas Metabólicas

Hipocalcemia: Clásicamente responsable del 30 al 40% de las convulsiones del neonato, aparecía hacia el 5º o 10º día de vida, más frecuentemente en el niño inmaduro, prematuro o en el hijo de madre diabética.
Hipomagnesemia.
Hipoglucemia.
Alteraciones del metabolismo del sodio: Son mucho menos frecuentes, habitualmente yatrógenas. La hiponatremia puede deberse a una pérdida de sal (hiperplasia suprarrenal o síndrome de Debré-Fibiger) o sobre todo a una intoxicación por agua (exceso de rehidratación). Su tratamiento consiste en la inyección intravenosa lenta de una solución de cloruro de sodio al 3%.
Déficit de piridoxina: El diagnóstico se basa en el efecto positivo de la inyección intravenosa de piridoxina (a razón de 50 mg/día). Un tercio de los niños con una aminoacidopatía neonatal presentan crisis.

Causas Congénitas

Las causas congénitas se diagnostican con la tomografía o la autopsia. Las malformaciones cerebrales -porencefalia, disgenesia cerebral, heterotopía de la sustancia gris- aisladas o asociadas no son, por ellas mismas, las responsables de las crisis pero seguramente producen una debilidad en el neonato o en el prematuro.

Anoxia Neonatal

La anoxia neonatal es la causa de numerosas muertes precoces o de graves complicaciones secundarias a una encefalopatía hipoxoisquémica. En un niño que ya presenta alteraciones de la consciencia, las crisis aparecen 12 horas después del nacimiento. En el 50% de los casos tienen tendencia a empeorar rápidamente, transformándose en estado de mal.

Accidentes Hemorrágicos

La tomografía y la ultrasonografía destacan su frecuencia. Las hemorragias subaracnoideas, a menudo después de un parto distócico o normal, tienen en general buen pronóstico, sobre todo si el E.E.G. intercrítico es normal. La hemorragia peri o intraventricular, a menudo después de un parto difícil y particularmente frecuente en el prematuro, es la causa de numerosas muertes o secuelas graves. Una lesión hemisférica (hematoma intracraneal con reblandecimiento, hematoma subdural) se manifiesta como un estado de mal unilateral, prolongado (superior a 24 horas), con alteraciones E.E.G.

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Infecciones

Ausencia de síndrome meníngeo típico, alteraciones metabólicas asociadas, signos de sospecha más a menudo respiratorios y cardiovasculares que cerebrales. La punción lumbar es, por tanto, siempre indispensable frente a toda convulsión del neonato. Habrá que cultivar el líquido, incluso aunque sea hemorrágico. El pronóstico depende del germen causante (estreptococo B, listeria, colibacilos, pneumococos) y de la rapidez del tratamiento. La presencia de complejos periódicos, focales, asociados a crisis clínicas repetidas, debe hacernos pensar, a pesar de su carácter excepcional, en una enfalitis herpética. Asimismo, la aparición de un estado de mal unilateral puede ser indicativo de un absceso.

Semiología Clínica Polimorfa

El aspecto clínico de las crisis y su evolución temporal son muy polimorfos. Son difíciles de reconocer y no pueden identificarse porque se manifiestan de manera similar o alternando con otras crisis. Con frecuencia el E.E.G. permite su individualización. Cerca del 10% de las convulsiones del neonato continúan sin etiología determinada. Algunos trabajos han señalado la particular frecuencia de las convulsiones que aparecen en los recién nacidos alrededor del 5º día. Las crisis sobrevienen, en los niños aparentemente normales, después de un parto normal, entre la 84ª y la 124ª hora; el equilibrio clínico y paraclínico permanece normal en todas las observaciones. Las crisis aisladas, o que se repiten bajo la forma de estado de mal, desaparecen sin secuelas en el curso del día 10. El trazado intercrítico muestra con más frecuencia un ritmo theta puntiagudo alternante.

Tipos de Crisis

Crisis Repetidas: Crisis suficientemente cercanas, que conforman un estado de mal en el que el nivel de vigilancia es difícil de apreciar. El estado de mal es particularmente frecuente.
Crisis Focales: Localizadas generalmente en un miembro superior o inferior, en una parte de un miembro o en la cara; pueden ser erráticas, multifocales, anárquicas, con inicio en un miembro superior o afectando al miembro superior contralateral o la cara, migrando de un lado a otro, pudiendo generalizarse a un hemicuerpo.

Diagnóstico de la Epilepsia Infantil

La epilepsia infantil es un trastorno neurológico crónico caracterizado por una predisposición a padecer crisis epilépticas, causadas por una actividad eléctrica anormal y excesiva de las neuronas, principalmente en la corteza cerebral.

Historia clínica detallada: Incluyendo edad de inicio, factores desencadenantes, duración, frecuencia y tipo de crisis.

Exploración física y neurológica completa: Con especial atención a la piel, el desarrollo psicomotor y los hallazgos neurológicos.

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Electroencefalograma: Permite registrar la actividad eléctrica cerebral con el fin de obtener información sobre el inicio y el desarrollo de la crisis. Es útil realizarlo durante el sueño, ya que facilita la detección de anomalías. Debemos clasificar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico de cada niño con el fin de poder maximizar la eficacia de tratamiento y minimizar los efectos adversos.

Confusiones y Errores Habituales en el Diagnóstico

Es frecuente la confusión entre tipo de CE y tipo de epilepsia o directamente síndrome. Ejemplos clásicos son: los espasmos epilépticos, típicos del síndrome de West (o previos a), pero no exclusivos, pudiendo aparecer en otros tipos de epilepsia de infancia temprana; o, por ejemplo, las CE tipo ausencias típicas, que son la CE habitualmente exclusivas de la epilepsia generalizada de tipo ausencias típicas, pero pueden aparecer en otras epilepsias como la epilepsia mioclónica juvenil. Debe hacerse, por tanto notar, que muchos tipos de epilepsia y síndromes epilépticos muestran varios tipos de CE.

Estudios Complementarios

Existen tres grupos de estudios complementarios principales en epilepsia, desde un punto de vista básico y orientativo, que son: la revisión de filmaciones domésticas de CE, los estudios neurofisiológicos (electroencefalograma: EEG) y los estudios de neuroimagen.

Tratamiento de las crisis

El tratamiento de las crisis se efectúa con fenobarbital, a razón de 15 a 20 mg/kg por vía intravenosa en algunos minutos. El tratamiento de emergencia está focalizado en la estabilización del paciente, terminar con la actividad convulsiva y determinar la causa de ésta.

Además, en algunos casos de epilepsia refractaria, especialmente entre los 3 y 5 años , puede utilizarse la dieta cetogénica, que consiste en una alimentación rica en grasas, muy baja en carbohidratos y moderada en proteínas, diseñada para inducir un estado de cetosis, el cual puede reducir la frecuencia de las crisis. Se emplea especialmente entre los 3 y 5 años de edad.

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Entre un 1 y un 5% de niños con epilepsia son candidatos a cirugía, dependiendo de la gravedad y el tipo de la epilepsia. La dieta cetogénica también se usa como alternativa en casos de epilepsias refractarias. Su implementación debe ser supervisada por un equipo especializado, debido a su complejidad, potencial baja adherencia y posibles efectos secundarios.

Pronóstico de las Convulsiones Neonatales

El pronóstico de las convulsiones neonatales es oscuro, acompañándose en el 15% de los casos de muerte inmediata y dejando secuelas graves del 35 al 45%. Un pronóstico en conjunto grave. Los criterios del EEG intercrítico son actualmente bien conocidos: trazado de bajo voltaje asociado a un theta irregular, trazado inactivo, trazado paroxístico. Las crisis infraclínicas, sobre todo en los prematuros, y una mala organización del sueño tienen el mismo significado.

Expresión E.E.G.

La expresión E.E.G. es muy variada. La crisis típica consiste en una descarga de ondas lentas, con frecuencia de 2 a 3c/s o de puntas rítmicas repetitivas, lentas, de amplitud inestable y de 2 a 6 c/s de frecuencia. El inicio y el fin de la crisis pueden ser progresivos o, por el contrario, bruscos. La descarga tiene siempre un inicio localizado; puede permanecer localizada, pero con mayor frecuencia se extiende al hemisferio homolateral o se propaga al hemisferio contralateral con o sin traducción clínica. Un aspecto del E.E.G. Las correlaciones electroclínicas no son siempre simples: la descarga eléctrica puede coincidir con la crisis clínica pero, por otra parte, la regla de la contralateralidad no se respeta siempre, y con frecuencia la crisis clínica se retrasa respecto al fenómeno eléctrico. Descargas eléctricas típicas pueden corresponder a fenómenos atípicos, permitiendo así su identificación. Puede ser normal (del 20 al 50% de los casos), garantizando entonces un buen pronóstico. Trazado de débil voltaje, sobrecargado de ritmos theta.

Clasificación de las Crisis Epilépticas

La determinación de la posible causa patológica (Tabla 1) y la clasificación correcta del tipo de crisis (Tabla 2), son de fundamental ayuda para determinar el tratamiento correcto. En relación a la etiología de las crisis, las más frecuentes (30%) corresponden a crisis febriles (12). En relación a las crisis no febriles, un 30% corresponde al debut de una Epilepsia, sintomáticas otro 30%, 25% son aisladas y un 15% se presenta en niños menores de tres meses (13) (Tabla 3).

Muchos tipos de clasificación se han planteado, pero lo importante es estandarizar la terminología a usar para la descripción de la actividad convulsiva. La descrita en la tabla 2 es aquella propuesta en el año 2010 por una comisión de expertos de la Liga Internacional de Epilepsia (14). Uno de los principales cambios es que no hay una clasificación natural para las crisis focales y estas deben ser descritas según sus manifestaciones clínicas.

Consideraciones especiales

A. Crisis neonatales

El período neonatal, definido como los primeros 28 días de vida para un recién nacido de término (>38 semanas de gestación) y hasta 44 semanas de edad concepcional para un pretérmino, es el de mayor riesgo de presentar crisis epilépticas en toda la vida, con una incidencia global de 1.8-3.5/1000 recién nacidos vivos, de 0.95-2.8/1000 en términos o de peso >2500g, y un aumento progresivo a menor edad gestacional y peso de nacimiento alcanzando 19 - 57.5/1000 en neonatos de <1500g (15-18).

El cerebro inmaduro es más excitable que el de un niño mayor. Dentro de los mecanismos específicos edad-dependientes en el cerebro neonatal se cuentan:

Un estado de hiperexcitabilidad relativa (19-21).
El número de sinapsis y densidad dendrítica alcanza un peak en el período neonatal y postnatal temprano, lo que lleva a un balance mayor de actividad excitatoria sobre la inhibitoria, generando aumento en la formación de sinapsis, plasticidad y remodelación de éstas (22, 23).
Mielinización inicial tanto de estructuras corticales como subcorticales, que aporta a la semiología focal o multifocal de las crisis.

Esto resulta en actividad epiléptica no organizada en el cerebro inmaduro y por consiguiente las crisis son difíciles de detectar y diferenciar de los movimientos normales del recién nacido. Las crisis neonatales son variables en su forma, a menudo se presentan como fenómenos fragmentarios, desorganizados o con patrones evolutivos inhabituales, raramente se observa una crisis generalizada como se conoce en niños mayores. Las crisis neonatales se presentan como fenómenos aislados o transitorios con recuperación del estado basal entre las crisis, o en el contexto de un neonato encefalopático, con alteración de conciencia y anormalidades en el examen neurológico.

La clasificación semiológica de uso habitual distingue cuatro categorías de crisis neonatales: clónicas, mioclónicas, tónicas y sutiles, cada una de ellas sub-divisible en focal, multifocal o generalizada.

Las crisis clónicas se caracterizan por sacudidas rítmicas, repetitivas de segmentos corporales. Pueden ser focales o multifocales, involucrando diferentes segmentos de modo simultáneo o sucesivo en secuencias azarosas. Son más frecuentes en niños de término. Habitualmente tienen correlato ictal concordante en el electroencefalograma (EEG). Estas crisis no evolucionan a la generalización como ocurre en edades mayores.
Las crisis mioclónicas se caracterizan por sacudidas bruscas, breves y aisladas, de tipo generalizado, en salvas similares a espasmos infantiles, asociadas a cambios en el EEG de tipo estallido-supresión; también pueden ser fragmentarias, erráticas y migratorias, como se observa en la encefalopatía mioclónica precoz relacionada a errores innatos del metabolismo.
Las crisis tónicas se presentan con aumento sostenido del tono muscular flexor y/o extensor. Pueden ser focales si comprometen un segmento y/o desviación de la mirada, o generalizadas; estas últimas se asocian a cambios autonómicos. Se presentan en el contexto de una alteración severa del sistema nervioso central (SNC) y se originan probablemente en una disfunción de tronco cerebral, no se acompañan de actividad electrográfica ictal.
Las crisis sutiles corresponden a combinaciones variables de signos oculares: desviación tónica, sacudidas, parpadeos, vagabundeo; automatismos motores: orales: chupeteo, saboreo, movimientos de lengua o de extremidades como movimientos de nado, pedaleo, también denominados movimientos de progresión; manifestaciones autonómicas: aumentos de presión arterial, frecuencia cardíaca, salivación, apnea central. La apnea es poco frecuente como manifestación ictal única; cuando se asocia a actividad crítica EEG, es habitual observar otras manifestaciones sutiles, oculares y oro-linguales. A diferencia de las apneas no ictales, es poco probable que se asocie a bradicardia (24). Las crisis sutiles son más frecuentes en neonatos prematuros y/o con severa noxa al SNC; habitualmente se gatillan con la estimulación y se suprimen con la contención y reposicionamiento. El EEG suele tener actividad de base anormal e inadecuada organización de estados comportamentales. Los correlatos EEG ictales son variables (25).

El diagnóstico no debe ser sólo clínico, siempre debe ser apoyado con monitoreo EEG. Esto lo avalan diversos trabajos. En uno de ellos, (Murray et al) estudiaron 51 niños de término encefalopáticos, encontrando que solo el 34% de las crisis eléctricas tenían un correlato clínico observado en el video monitoreo. De este 34%, sólo el 9% de las crisis fueron reconocidas por el staff neonatal a cargo del recién nacido. Además, durante el período de monitoreo, enfermería anotó un total de 177 eventos clínicos sospechosos de crisis, pero sólo el 27% tenía un correlato ictal electro-clínco real (26, 27).

La causa más frecuente de crisis neonatal sigue siendo la encefalopatía hipóxico isquémica, entre un 50 a 60%, seguida de un 15% secundaria a hemorragia intracranial. Un 5 a 10% resulta de alteraciones infecciosas, anormalidades metabólicas y tóxicas (28, 29).

Se distinguen dos síndromes idiopáticos de presentación neonatal, ambos monogénicos de herencia autosómica dominante, que se manifiestan en neonatos sanos como series de crisis, durante algunas semanas. Las convulsiones neonatales familiares benignas (CNFB) inician las crisis al segundo o tercer día de vida en niños de término y, al alcanzar la edad concepcional de término en prematuros y las Convulsiones neonatales-infantiles familiares benignas de presentación más tardía que CNFB, entre el segundo día y los siete meses de vida con remisión espontánea durante el primer año (30).

B.- Crisis febriles

Son crisis que ocurren asociadas a fiebre, pero sin evidencia de infección intracranial o causa definida, en lactantes mayores a 3 meses y preescolares hasta 5 años. El peak de ocurrencia es entre los 18 a 24 meses. Entre el 2 a 5 % de los niños experimentará al menos una crisis febril antes de los 5 años, siendo por lo tanto el tipo de crisis más frecuente en la edad pediátrica.(12, 31). Las crisis se clasifican en simples o complejas (Tabla 4). Existe una predisposición genética, observándose que un 25 a 40% de los niños posee historia familiar de crisis febriles (5).

Las crisis febriles simples son TCG, duración menor a 15 minutos y en general el niño al llegar a Urgencia ya no está convulsionando, pero sí irritable o letárgico, lo cual progresivamente va cediendo llegando a su estado basal. El diagnóstico diferencial más importante es con un proceso infeccioso central. En un estudio retrospectivo de meningitis aguda sólo encontraron que el 23% de los niños debutaron con crisis epiléptica y fiebre y sólo el 7% de ellos, sin compromiso de conciencia (32). Las causas infecciosas concomitantes más frecuentes (80 a 90%) son cuadros infecciosos virales (infección respiratoria de la vía aérea superior exantemas u otros), otitis media aguda y amigdalitis. Otros menos frecuentes son gastroenteritis, infecciones de las vías urinarias, y de la vía aérea inferior, entre otros (13).

La división entre simple y compleja de las crisis febriles tiene importancia en la posibilidad de recurrencia de estas y la probabilidad de desarrollar epilepsia a futuro (Tabla 5).

Diagnóstico diferencial

Muchas entidades clínicas pueden semejar crisis epilépticas. Todas aquellas que provoquen compromiso de conciencia, que se asocien a movimientos o posturas anormales, desórdenes sicológicos y alteraciones del sueño, tienen síntomas en común con las crisis epilépticas. A menudo una historia detallada del evento y examen físico son solamente necesarios para distinguirlos, en otros debemos apoyarnos en exámenes para lograrlo. El diagnóstico diferencial va depender de la edad del niño. Por ejemplo, en la edad de recién nacido están las mioclonías del sueñoREM, que en el neonato se asocia a mioclonías focales o generalizadas y la hipereplexia que es una condición rara, producida por alteración de la inhibición mediada por glicina, caracterizada por una respuesta exagerada de sobresalto, hipertonía, temblor e hiperreflexia. Amb...

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