Diabetes Gestacional: Criterios Diagnósticos y Manejo Durante el Embarazo
La Diabetes Gestacional (DMG) se define como cualquier diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Es crucial detectar y manejar esta condición para evitar complicaciones tanto para la madre como para el bebé.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
El diagnóstico de la DMG es un tema controvertido debido a la estrategia de cribado y los criterios utilizados. Es necesario descartar diabetes gestacional en el primer trimestre de embarazo en mujeres con factores de riesgo, como haber presentado diabetes gestacional en un embarazo anterior, abortos de repetición, tener antecedentes familiares de diabetes o situaciones que se asocian con resistencia a la insulina (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, ovarios polimicroquísticos, acantosis nigricans).
Generalmente, entre las semanas 24 y 28 de gestación, se realiza el Test de O’Sullivan, que consiste en la ingesta de 50 gramos de glucosa. Si el resultado es positivo (glucemia >140 mg/dl), se procede a realizar un Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con una ingesta de 100 gramos de glucosa. Si dos o más valores están alterados, se confirma el diagnóstico de Diabetes Gestacional.
A día de hoy, existen controversias sobre cómo llevar a cabo el diagnóstico. Se dan 75 gramos de glucosa directamente y se mide a las 0, 1 y 2 horas. Los criterios HAPO son notablemente más rigurosos, se recomendaron por primera vez en 2011 y muchos centros todavía no los aplican. Al aplicarlos se incrementa el número de mujeres afectadas de diabetes gestacional, de manera que el riesgo asciende desde el 5-6 % al 15-20 % con los criterios HAPO.
Manejo y Tratamiento
Una vez diagnosticada la DMG, se inicia una pauta dietética personalizada, adaptada a los horarios de la paciente, que consiste en seis ingestas diarias: primer desayuno, segundo desayuno, comida, merienda, cena y recena. El estilo de vida recomendado consiste en practicar ejercicio, aunque siempre dentro de lo que permitan los obstetras, y seguir una dieta en la que va a ser especialmente recomendable el repartir los hidratos de carbono a lo largo del día. Esto es especialmente importante con el desayuno, ya que a primera hora de la mañana existe una tendencia a la subida de la glucosa mientras que en la segunda mitad de la misma la tendencia es la opuesta. Por tanto, un desayuno ligero y un tentempié con hidratos a media mañana es la norma en prácticamente todos los casos con diabetes gestacional.
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Durante el embarazo, los objetivos de control son más estrictos que fuera del embarazo. En la diabetes gestacional pretendemos que las glucemias capilares sean iguales o inferiores a 95, 140 y 120 mg/dl antes de las comidas y a los 60 y 120 minutos de las mismas, respectivamente. Las mujeres con diabetes gestacional deben monitorizar su glucemia capilar para confirmar que se alcanzan dichos objetivos. Con normas de estilo de vida (dieta y ejercicio) lo conseguían entre el 70 y el 85 % de las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores a los HAPO.
Además, se solicita una analítica completa que incluye hemoglobina glicada y fructosamina (para descartar diabetes preexistente), así como TSH y T4 libre (para descartar hipotiroidismo). También se valoran las cetonurias en ayunas.
Se realizan controles de glucemia capilar, basal y una hora postprandial después del primer desayuno, comida y cena. Para ello, se proporciona un reflectómetro y una libreta de autoanálisis.
Si, a pesar de la dieta, las glucemias permanecen alteradas (basales >95 mg/dl o postprandiales >140 mg/dl), se inicia tratamiento con insulina. Eso sí, aunque algunos expertos defienden la inocuidad de emplear ciertos antidiabéticos orales, Metformina y Glibenclamida concretamente, la inmensa mayoría se inclina por tratar exclusivamente con insulina.
En la semana 35/36, se entrega una pauta de insulinización específica para el parto. Si la paciente insulinizada tiene que ingresar para el parto en ayunas, no se debe administrar insulina, sino seguir la pauta de ingreso hospitalario.
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Seguimiento Clínico
Después de la primera visita, se realiza un control clínico en una semana. Si la evolución es favorable, el seguimiento se realiza quincenalmente.
Reevaluación Postparto
Entre la semana 6 y 7 postparto o postlactancia, se realiza un nuevo TTOG con 75 gramos de glucosa para reevaluar el estado metabólico de la paciente. Tras dar a luz, casi siempre la diabetes desaparece, aunque los médicos se asegurarán de ello antes de dar el alta. El post-parto y lactancia, por tanto, serán como los de cualquier otra mujer.
La reevaluación de la gestante tras el parto es importante, así como considerar que la recurrencia de la DMG es multifactorial.
Consideraciones Adicionales
Como en la diabetes gestacional casi siempre se alcanzan los objetivos de control, es raro que los bebés sean macrosómicos, lo que hubiera aumentado la posibilidad de cesáreas. De todos modos, el día del parto los neonatólogos ya tienen presente que la madre tiene diabetes gestacional y estarán precavidos ante cualquier contingencia, fundamentalmente hipoglucemias.
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