Fase Expulsiva del Parto: Duración y Detalles Clave
El parto consta de tres fases principales: dilatación, expulsivo y alumbramiento. A medida que el nacimiento del bebé se acerca, a la madre cada vez le inquieta más pensar cómo será el parto. Aunque cada alumbramiento es diferente, desde un punto de vista médico, todos pasan por estas tres fases.
¿Qué es la Fase Expulsiva?
El segundo periodo del parto es el expulsivo, que se inicia con la dilatación completa del cuello de la matriz (es decir, 10 cm) y finaliza con la salida del feto. Se llama dilatación completa porque en ese momento el cuello del útero se ha dilatado tanto que forma un solo conducto con la vagina. Consideramos dilatación completa cuando la abertura del cuello uterino ya no es palpable al realizar un tacto vaginal y sólo se toca la cabeza fetal en contacto con las paredes vaginales, y se considera de unos 10 cm, porque es la medida media del diámetro de una cabeza fetal al término del embarazo.
Duración de la Fase Expulsiva
Suele durar entre 1-2 horas en las primíparas y entre media hora y una hora en las multíparas. Esta fase expulsiva puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha administrado anestesia epidural puede ser más larga. Es un periodo de duración variable, se considera normal hasta dos horas en el parto del primer hijo y una hora en los siguientes partos.
Cambios Físicos y Psicológicos
Cuando la mujer ha llegado a los 7-8 cm de dilatación ya no hay marcha atrás. La actitud física y psicológica de la mujer de parto cambia, se desconecta del mundo exterior y surge su lado más primitivo. La mujer emite unos sonidos guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales.
Etapas del Expulsivo
El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal.
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- Primera fase no activa o preexpulsiva: A pesar de haber alcanzado dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Permitir hasta 1 hora de descenso pasivo en esta segunda etapa.
- Segunda fase o expulsivo activo: La mujer sentirá una fuerte presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción.
Pujos Espontáneos vs. Dirigidos
Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el personal sanitario). Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación- soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso y permiten que el aire salga.
Empujar espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el aire al empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja).
Empujar aguantando la respiración aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto también la de su bebé. Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico.
Descenso Fetal y Coronamiento
Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso.
Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones sale. Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir.
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Planos de Hodge
Para evaluar si el descenso se está realizando a ritmo adecuado existen unas referencias anatómicas que se localizan haciendo un tacto vaginal. Estas referencias anatómicas se llaman Planos de Hodge, y son cuatro: desde el primer plano, en que el ecuador de la cabeza fetal está en el estrecho superior de la pelvis, hasta el cuarto plano, en que ya se puede observar la presentación fetal a través de la abertura vaginal, lo que denominamos como que ya está “coronando”.
Durante ese periodo la presentación fetal, habitualmente la cabeza fetal, desciende a lo largo de la vagina por el interior de la pelvis. Como el estrecho superior e inferior de la pelvis, son ovalados pero en sentidos contrarios: el superior tiene su diámetro mayor de derecha a izquierda, y el estrecho inferior de delante a atrás, mientras el feto hace este descenso la cabeza efectúa una rotación.
Lo más común y la forma más favorable para realizar esta rotación es que el dorso fetal esté en el lado izquierdo de la madre cuando se inicia el parto, la cabeza entra en la pelvis mirando hacia la derecha y la espalda de la madre, y a medida que desciende va rotando en sentido antihorario para salir al exterior mirando hacia la espalda de la madre, y una vez la cabeza está completamente fuera vuelve a rotar en sentido inverso para que los hombros del feto se alineen también como la cabeza con el hombro derecho por debajo del pubis materno.
Manejo del Dolor y Anestesia Epidural
Es frecuente que las mujeres con analgesia epidural no perciban las contracciones, y por tanto no sientan ninguna sensación de pujo, incluso cuando la cabeza del bebé ya ha descendido por el canal del parto y esté visible. El bloqueo sensitivo provocado por la analgesia epidural puede ser tan potente, que elimine toda sensación, no solo de dolor, sino también de otras sensaciones útiles, como la de presión y fuerza.
Por ello es importantes que en los hospitales se vaya extendiendo el uso de epidurales de baja dosis (walking epidural) que permiten a las mujeres un grado bastante aceptable de alivio del dolor- aunque no lo eliminen totalmente- sin un excesivo bloqueo motor ni sensorial. Aunque la mujer no sienta fuertes deseos de empujar, el hecho de notar la sensación de presión de la cabeza del bebé en el canal de parto es un buen indicativo de cuando es el momento idóneo para empujar.
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Si fuese necesario extraer al feto por una urgencia o porque los pujos maternos son insuficientes para que el parto se desarrolle de forma espontánea, cuando el feto ha rebasado el tercer plano de Hodge ya es posible para el obstetra entrenado realizar alguna maniobra, con ayuda de algún instrumento obstétrico, permitiendo el parto vaginal sin dañar a la madre ni al recién nacido. Si todavía está más arriba del tercer plano se deberá recurrir a una cesárea para extraer al feto.
Episiotomía y Protección del Periné
La protección del periné es muy importante antes de que salga la cabeza fetal por él. Si se considera que el periné no se distiende bien, especialmente en las mujeres para las que es el primer parto (primíparas), en ocasiones se realiza una episiotomía (un pequeño corte) para reducir el riesgo de que se produzca un desgarro. La necesidad de episiotomía es mucho menor si se ha preparado el periné, si el parto y el expulsivo han podido transcurrir con un tiempo adecuado para que el periné se adapte poco a poco.
Reflejo de Eyección Fetal
En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las mujeres pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte, intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño.
Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural de protección del mismo.
Consideraciones Finales
Durante el periodo de expulsivo las contracciones se hacen más intensas y frecuentes, y, en ausencia de anestesia peridural la gestante siente una necesidad imperiosa de empujar difícil de ignorar que la lleva a realizar contracciones de la musculatura abdominal llamados pujos durante el punto álgido de la contracción uterina. Estas contracciones involuntarias de la musculatura uterina sumadas a las voluntarias de los músculos abdominales impulsan al feto al exterior.
Es importante estar tranquila y relajada, siguiendo las indicaciones de la matrona y practicando los ejercicios de respiración y relajación aprendidos durante el embarazo. Tras comprobar que el útero se ha contraído bien y que no sangra en exceso, el personal hospitalario limpia y desinfecta la zona genital de la madre.
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