Dosis de Dexametasona para Laringitis en Niños
El término laringitis aguda describe un síndrome clínico producido por inflamación y obstrucción aguda de la laringe. Es también denominada “crup” por analogía con el sonido característico que emiten los pacientes. Existen numerosos términos para referirse al mismo proceso patogénico.
La laringitis aguda subglótica es la causa de obstrucción de la vía aérea superior más frecuente en la infancia, y puede llegar a afectar al 3-5% de los niños. Incide, sobre todo, entre los 6 meses y 3 años de edad, con un pico en el segundo año de vida, donde puede alcanzar una incidencia máxima de 60 casos por cada 1.000 niños y año, e importante reducción a partir de los 6 años. Existe un predominio masculino (1,5-2/1) y una clara predisposición familiar. Hasta un 15% refieren antecedentes familiares importantes de crup.
Etiología de la Laringitis Aguda
La etiología de la laringitis aguda subglótica es, mayoritariamente, vírica. Los virus parainfluenza (por orden de frecuencia, los tipos 1, 3 y 2) son los agentes predominantes y suponen un 75% del total, siendo el virus parainfluenza 1 el más frecuente, incidiendo, sobre todo, a finales del otoño e invierno y es el causante de aproximadamente la mitad de los casos. Otros agentes frecuentemente aislados son: virus influenza (tipo A y B), adenovirus y virus respiratorio sincitial, y, en menor medida: enterovirus, rinovirus y metapneumovirus humano.
Excepcionalmente, se atribuye a una causa bacteriana. Se ha aislado: Haemophilus influenzae tipo b (responsable en cambio de la mayoría de casos de epiglotitis), Mycoplasma pneumoniae (en formas de crup generalmente leve), Streptococus, Neiseria, bacilos gram-, Clamydia y sobreinfecciones por Staphilococcus aureus, entre otros. En inmunodeprimidos, debe considerarse la Candida albicans, y todavía no debe olvidarse el Corynebacterium difteriae en niños no vacunados.
Presentación Clínica
En general, existe el antecedente de rinitis o catarro de vías altas y, en unos días, la infección progresa de forma insidiosa, con edema e inflamación de mucosa y submucosa, aumento de secreciones y espasmo. La clínica se produce, sobre todo, por el estrechamiento que la inflamación ocasiona y que provoca un aumento exponencial de la resistencia al flujo del aire, con disminución del mismo y turbulencias a su paso. En formas graves, puede llegar a producir hipoxemia e hipercapnia.
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En la laringitis aguda vírica, suelen existir pródromos catarrales 1-3 días antes, con una combinación de rinorrea, tos leve y febrícula, y, progresivamente, se instauran los síntomas típicos: disfonía, tos perruna y, si la obstrucción es suficiente, estridor inspiratorio. La tos es disfónica, seca, metálica, a modo de ladrido. El estridor, sonido respiratorio rudo, suele ser inspiratorio, aunque a veces es bifásico.
Puede o no haber fiebre. Puede observarse según la intensidad, una dificultad respiratoria progresiva muy variable, con tiraje de predominio supraesternal pero, incluso, a los tres niveles. El intercambio gaseoso alveolar es normal, y sólo habrá hipoxia cuando se va a producir la obstrucción casi completa. Signos sutiles de hipoxia pueden ser la ansiedad o inquietud en el niño. La hipoventilación marcada, palidez excesiva, cianosis y la alteración de la conciencia, precisan una intervención inmediata.
Diagnóstico
Habitualmente, el diagnóstico del crup es clínico y no se precisan exámenes complementarios. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se observará una faringe congestiva de apariencia vírica. Finalmente, algunos pueden tener sibilancias, además del estridor inspiratorio, cuando existe una laringotraqueobronquitis. Además, niños que padecen asma pueden mostrar signos de broncoespasmo en el contexto de una laringotraqueítis aguda.
No suele ser necesaria la realización de una radiografía anteroposterior del cuello. Ésta puede mostrar el típico estrechamiento progresivo y simétrico de la tráquea con el vértice en la glotis, en la estenosis subglótica, denominado signo en punta de lápiz, de la aguja o del campanario, aunque no existe una buena correlación entre este hallazgo y la gravedad de la laringitis. Una radiografía lateral del cuello puede ser útil para diferenciar la laringitis de la epiglotitis y del absceso retrofaríngeo, pero sólo se plantea en casos dudosos o evolución atípica, aunque la prioridad es la permeabilidad de la vía aérea y debe realizarse con el paciente estable desde el punto de vista respiratorio.
El diagnóstico diferencial de la laringitis aguda vírica debe establecerse con la laringitis espasmódica, aunque la actitud terapéutica será similar en ambos casos, y con dos procesos diferentes y de mayor gravedad, como la epiglotitis y la traqueítis bacteriana. La aspiración de cuerpo extraño puede debutar bruscamente, pero también debe descartarse en niños que no responden al tratamiento o con una evolución prolongada.
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Tratamiento con Dexametasona
Los corticoides son los fármacos más útiles en el tratamiento del crup, reducen el edema por acción antiinflamatoria, y la intensidad y duración de los síntomas. La dexametasona ha demostrado su eficacia y es el corticoide de elección; en dosis única si es posible por vía oral. Su efecto se inicia tras 1-2 horas, y dura más de 12. La evidencia derivada de una revisión sistemática que incluye 24 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (2878 niños) que comparan el tratamiento con corticoides frente a placebo y 14 ECA que comparan diferentes corticoides y diferentes vías de administración demuestra que los corticoides (por vía oral, IM o nebulizados) proporcionan un tratamiento efectivo en la laringitis leve, moderada y grave.
La dosis de 0,15 mg/kg es igual de eficaz que dosis superiores de 0,30 y 0,60 mg/kg (en este caso, con un máximo de 10 mg). Es decir, la dosis de dexametasona de 0,15 mg/kg es tan efectiva como la dosis de 0,6 mg/kg en el tratamiento del crup moderado a grave. No existe una solución oral comercializada, disponiendo sólo de comprimidos y ampollas inyectables (que, incluso, pueden ser utilizadas por boca, o para preparar una solución oral mediante fórmula magistral). Los beneficios de la dexametasona están demostrados a las 6 y 12 horas, pero no a las 24 horas.
Dada su eficacia, debería aconsejarse en todos los casos de crup, independientemente de su gravedad, aunque queda a juicio del pediatra en función de los antecedentes del niño, del posible control sobre el seguimiento clínico o distancia al domicilio del enfermo. Su administración universal en los servicios de urgencia ha reducido el número de nuevas consultas, de tratamientos con adrenalina, de ingresos y la necesidad de intubación endotraqueal.
La dexametasona intramuscular no es más eficaz y sí más traumática, y queda reservada para los niños que vomitan o no ingieren los preparados orales. Podría utilizarse la dosis equivalente de prednisolona o prednisona (1-2 mg/kg), si no hay disponible dexametasona oral. Sin embargo, una dosis única de prednisolona oral es menos eficaz que la dosis única de dexametasona oral en disminuir la necesidad de nuevas consultas por el mismo proceso.
No hay estudios controlados suficientes para dosis múltiples de corticoides, aunque, cuando se utiliza prednisolona, suele recomendarse durante 3 días. No deben darse corticoides en niños con varicela o tuberculosis no tratada.
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Alternativas a la Dexametasona
La budesonida inhalada tiene una eficacia similar a la dexametasona oral, y es una alternativa a la misma, a dosis de 2 mg sin diluir, aunque su efecto no es más rápido, es más cara y su administración puede aumentar la agitación del niño. Su acción se inicia a los 30 minutos, y se puede repetir cada 6-8 horas, pudiendo intercalarse en formas graves con la adrenalina. La budesonida nebulizada ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM para el tratamiento de la laringitis; sin embargo, hay razones prácticas para preferir el uso de dexametasona oral: la nebulización prolonga con frecuencia la agitación y el llanto del niño, con empeoramiento de la dificultad respiratoria, la administración de la nebulización requiere de 10 a 15 minutos, frente a 1-2 minutos para tomar un fármaco por vía oral, y además la budesonida es sustancialmente más cara.
La adrenalina nebulizada también ha demostrado su eficacia y suele indicarse en crups moderados y graves, con un efecto similar para la adrenalina racémica y la L-adrenalina. Disminuye el edema de la mucosa laríngea por la vasoconstricción que produce. Su acción es evidente ya antes de los 30 minutos de su administración, aunque su efecto es breve y no va más allá de las 2 horas, con recidiva clínica precoz, mal interpretada como efecto rebote. Se utiliza L-adrenalina 1:1.000 a dosis de 0,5 ml/kg, hasta un máximo de 5 ml, completando hasta 10 ml con suero salino, nebulizado con un flujo de 5-10 L/min con O2 al 100%.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno (70/30), de densidad menor que el aire, lo que facilita el paso del gas a través de las vías aéreas. Se administra con mascarilla con reservorio a un flujo de 9-12 L/min en formas graves, previamente a plantear la intubación. No hay aún suficiente evidencia sobre su eficacia, aunque se ha publicado buena respuesta en casos de crup grave en pacientes ingresados, pero no superior a adrenalina.
Manejo General
En la laringitis vírica no debe recomendarse el uso de antibióticos. Además, la sobreinfección bacteriana es muy rara. En general, los fármacos descongestivos y antitusígenos no han demostrado utilidad y no deben recomendarse. Se utilizarán broncodilatadores sólo en las laringotraqueobronquitis, cuando exista broncoespasmo asociado.
- Formas leves. Se aplicarán medidas generales.
- Formas moderadas. Además de lo anterior, deben recibir adrenalina nebulizada, una o varias dosis, junto a los corticoides. Hoy se puede dar el alta al domicilio sin riesgo, después de 3-4 h de administración del tratamiento, y en ausencia de estridor en reposo.
- Formas graves. Precisarán ingreso para observación y tratamiento. Junto a la administración de corticosteroides, precisarán dosis repetidas de adrenalina y/o tratamiento con heliox. Considerar el ingreso en UCIP para observación o, incluso, la intubación cuando aparezcan signos de hipoxia, disminución del nivel de conciencia o gran disnea progresiva.
A pesar de suponer muchas veces una urgencia respiratoria, en la mayoría de las ocasiones presenta un curso benigno. En muchas ocasiones, por lo llamativo de su sintomatología, la laringitis aguda se convierte en una urgencia respiratoria. Sin embargo, la mayoría de casos de crup son formas leves, no suelen precisar hospitalización, y se recuperan en unos días. De los casos atendidos en urgencias, sólo requieren hospitalización entre un 1-5%, la mitad de ellos en la unidad de cuidados intensivos. De los pacientes que ingresan, menos del 5% van a requerir intubación.
Escalas de Evaluación
El uso de una escala de puntuación para valorar su gravedad y evolución tienen en general escasa utilidad por la variabilidad interobservador en su interpretación, especialmente en formas leves-moderadas, pero puede ser útil en personal con menos experiencia. Se han utilizado distintas escalas de evaluación, siendo las más conocidas la de Taussig y, especialmente, la de Westley, que establece una puntuación entre 0 y 17. La pulsioximetría tiene una utilidad escasa, ya que puede ser normal incluso con grados importantes de obstrucción de la vía aérea.
Tabla 1.
| Signos y síntomas |
|---|
| - Tos ronca y disfonía (siempre presentes), estridor inspiratorio, y dificultad respiratoria, en los cuadros moderados o graves. |
| Puede aparecer en los pacientes de menor edad fiebre o febrícula y apneas. |
| - Moderado-leve: 2-3 puntos. |
Se recomienda realizar lavado nasal previo a la estimación de la gravedad. La valoración se debe realizar siempre después de aspirar las secreciones nasofaríngeas, porque la obstrucción nasal en los lactantes empeora claramente los signos de dificultad respiratoria y repetirse en cada visita de control.
- Nunca administrar adrenalina sin asociar corticoides orales.
Consideraciones Adicionales
- Mal estado general; deshidratación, no come, vomita, letargia, apneas.
- Escala de Tal 6-10 puntos.
Aquellos pacientes cuya atención no pueda ser garantizada por sus cuidadores. La duración media del cuadro es de 12 días, pero los síntomas pueden persistir hasta 3-4 semanas, con mayor probabilidad de que el curso sea prolongado en aquellos niños con factores de riesgo, cuadros graves y menor edad.
- Budesonida en solución para nebulización (2mg, dosis única): alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en los que no es posible la administración oral de dexametasona; mezclada con adrenalina, pueden administrarse de forma simultánea.
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