El Ductus Venoso Fetal: Un Marcador Ecográfico Clave en el Cribado Prenatal
Los marcadores ecográficos de aneuploidía de primer trimestre, descritos en la última década, están alcanzando en la actualidad un papel preponderante en el cribado prenatal de aneuploidía fetal.
Introducción
Sin duda, el marcador de primer trimestre más relevante es la translucencia nucal (TN), cuya efectividad ha sido validada en amplios estudios. Más recientemente, como marcadores ecográficos de segunda línea en el primer trimestre, se han descrito el estudio hemodinámico del ductus venoso (DV) fetal y la determinación del hueso nasal. Nuestro centro fue uno de los pioneros en el estudio del DV como marcador de aneuploidía, obteniéndose resultados comparables a los conseguidos con la TN. En la actualidad se está imponiendo la tendencia de usar los marcadores de forma cuantitativa, calculando su grado de desviación sobre el valor esperado.
Éste es el motivo por el cual es especialmente útil conocer los valores de referencia que definen su normalidad. Presentamos a continuación información relevante sobre la evaluación del ductus venoso fetal.
Anatomía y Fisiología del Ductus Venoso
La sangre procedente de la placenta, rica en oxígeno y nutrientes, se canaliza por la vena umbilical que se continúa con el "ductus venosus hepático". El "ductus venosus hepático" reduce su tamaño imponiendo un flujo acelerado en su unión con la vena cava inferior (VCI). Este cambio de velocidad de flujo evita que la sangre placentaria se mezcle con la sangre desaturada procedente de los miembros inferiores. La mayor parte de la sangre saturada de O2 procedente de la vena umbilical llega a la aurícula izquierda a través de la aurícula derecha y del foramen ovale. Así se asegura que las cavidades cardíacas izquierdas reciban sangre oxigenada destinada a la circulación coronaria y cerebral.
El retorno venoso fetal desaturado vía VCS y VCI va de la aurícula derecha al ventrículo derecho. El gasto de VD solo 10 % va a los pulmones y el resto pasa por el Ductus arterioso a la aorta. De la aorta nacen las ilíacas internas o hipogástricas de las que nacen las dos arterias umbilicales. El volumen minuto del corazón fetal es elevado, unos 200 ml por kg / min. Aproximadamente el 50% de este volumen va hacia la placenta vía cordón umbilical y el otro 50% lo utiliza el propio feto para su circulación propia. Existen dos circulaciones en paralelo: la intra-fetal y la circulación placentaria.
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Características Anatómicas Clave
- A las 12 semanas, la longitud del ductus es de aproximadamente 12 mm.
- A las 40 semanas, la longitud alcanza los 2 cm.
- A las 40 semanas, el diámetro es de 1.94 mm.
- El orificio es más pequeño al comienzo, actuando como acelerador.
La vena umbilical desemboca en el hígado en una estructura de mayor calibre y de paredes más delgadas que es el SENO PORTAL. El SENO PORTAL recibe la VENA PORTA IZDA y dobla bruscamente a la Dcha. transformándose en la VENA PORTA DCHA. La vena porta derecha marca el límite anatómico final del seno portal y el nacimiento del Ductus Venoso de Aranzio.
El Ductus Venoso nace al final del seno portal y se dirige hacia el diafragma en búsqueda del vestíbulo venoso subdiafragmático (VVSD). Su ostium de desembocadura está dirigido hacia el foramen oval.
La sangre proveniente de la placenta y de las venas portales perfunden el parénquima hepático. Luego es recogida por las vénulas que van a confluir en troncos venosos principales conocidos como venas suprahepáticas derecha, media e izquierda.
La disposición de los ostia venosos en el infundíbulo corresponden de arriba hacia abajo el de la VCI (hacia atrás), a los de las VSH (hacia delante), y el del Ductus Venoso (hacia delante). Es decir que el ostium más cefálico es el de la VCI, le siguen los de las venas suprahepáticas y luego se encuentra el del ductus venoso.
Onda de Velocidad de Flujo del Ductus Venoso
La onda de velocidad de flujo del ductus venoso es trifásica, como en todas las venas centrales. En ella se distinguen:
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- Smax
- Smin
- E
- A
La precarga (AI) se calcula como Smax + Smin, mientras que la poscarga (VD) se representa por E + A.
Durante el ciclo cardíaco fetal, se observan las siguientes fases:
- Sístole Ventricular
- Diástole Ventricular
- Diástole Auricular
- Sístole Auricular
- Llenado Pasivo
- Llenado Activo
Técnica de Medición
Es importante dejar el audio prendido para reconocer por sonido. Se utiliza la técnica “Fishing” caracterizada por altas velocidades (velocidad arterial). Con EG aumenta la velocidad y disminuye la pulsatilidad. La velocidad a las 18 semanas es de aproximadamente 65 cm / seg, mientras que a las 40 semanas es de 75 cm / seg. Idealmente, el feto debe estar en posición dorsoanterior o posterior. Se mide al inicio del ductus. Se pueden utilizar dos técnicas: la sagital (Dorso ant. o post.) que puede ser solo con 2 D, o la transversal (Dorso dcho. o Izdo.) útil con doppler color.
Interpretación del Flujo del Ductus Venoso
- Ductus Normal: Sístole mayor que diástole, con onda A positiva.
- Ductus Anormal: Diástole igual a sístole, con onda A negativa.
Valores de Referencia
En el presente estudio se incluyeron todas las gestaciones provenientes de la población general con ecografía practicada entre las 11,1-14,0 semanas de gestación, durante un período de 4 años (entre enero de 1999 y diciembre de 2002). El período gestacional de estudio se definió por una longitud cráneo-caudal (CRL) comprendida entre 45 y 84 mm.
Se excluyeron del presente estudio: a) los casos de alto riesgo de aneuploidía, definido por una edad materna avanzada (>= 38 años), antecedentes de cromosomopatía, o las referidas a nuestro centro por una TN aumentada o test combinado positivo; b) los casos de cromosomopatía, y c) las gestaciones con resultados perinatales desconocidos. No se descartaron, sin embargo, las gestaciones procedentes de la población general de nuestro centro (sin factor de riesgo identificado previamente a la ecografía de rutina) en las cuales se detectó una TN aumentada o se obtuvo a posteriori un riesgo de test combinado positivo (con cariotipo normal y seguimiento perinatal completo).
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La TN se midió siguiendo las pautas de la Fetal Medicine Foundation. Brevemente, se obtiene un corte sagital fetal, con la suficiente ampliación para que la pantalla sólo incluya la cabeza y el tórax fetal, en donde el feto no se encuentre ni en hiperflexión ni en hiperextensión y se pueda distinguir claramente la piel fetal del amnios. Los calipers se colocan on-and-on en la zona más ancha de la zona translúcida dorsal del feto.
En la misma serie consecutiva de fetos se estudió el DV, también en un corte sagital fetal, utilizándose la eco-Doppler color para su localización. A continuación se aplicó la eco-Doppler pulsada en la zona ístmica del DV para la obtención de las ondas de velocidad de flujo. Se puso especial interés en evitar la contaminación por las venas circundantes. El índice de pulsatilidad para venas (PIV) se calculó mediante el programa del equipo en 3 ondas de velocidad de flujo.
En total se incluyeron 2.612 gestaciones con CRL comprendidos entre 45 y 84 mm, con cariotipo normal y seguimiento perinatal conocido, procedentes de la población general. En 5 gestaciones no se determinó el valor de la TN y en una el PIV del DV. El análisis de los valores extremos por CRL identificó 17 valores de TN y 25 de PIV del DV. Estos valores se excluyeron para el cálculo de los intervalos de referencia.
No hubo diferencias en los valores de PIV (p = 0,491) en función de la edad gestacional, debido a lo cual se ha estimado un único intervalo para cada nivel de confianza (tabla 1).
Los intervalos de referencia de la TN presentaron diferencias significativas con la edad gestacional (p < 0,001). El análisis de estimación de los intervalos específicos para la edad gestacional, mediante modelos de regresión lineal con polinomios fraccionales de la TN en función de CRL, sugirió que las potencias adecuadas para las curvas µ (CRL) y * (CRL) fueron 0,5 y 1, respectivamente.
Tabla 1: Valores de Referencia del PIV del DV
| Nivel de confianza | Intervalo |
|---|---|
| 80% | [Valor inferior - Valor superior] |
| 90% | [Valor inferior - Valor superior] |
| 95% | [Valor inferior - Valor superior] |
| 98% | [Valor inferior - Valor superior] |
Agenesia del Ductus Venoso
La agenesia del ductus venoso es una anomalía infrecuente con pronóstico variable. Puede ir de hallazgo aislado a producir muerte fetal. Así mismo, puede asociarse a otras anomalías y síndromes genéticos. En un estudio descriptivo de 12 niños con diagnóstico prenatal de agenesia del ductus venoso, se evaluó el lugar de drenaje de la vena umbilical, variables perinatales, obstétricas, otras anomalías asociadas y evolución.
El 75% (9/12) presentaba drenaje extrahepático de vena umbilical; de ellos, el 44,4% (4/9) presentó insuficiencia cardiaca fetal. Al nacimiento, un 50% (6/12) asociaba anomalías cardiacas estructurales y un 41,6% (5/12) precisaron tratamiento médico. El 25% (3/12) asociaba síndromes genéticos. 25% (3/12) de niños fallecieron (100% con cardiopatía), y un tercio de los supervivientes (3/9) presentó anomalías estructurales cardiacas.
Como antecedentes obstétricos, un 50% (6/12) de madres tenían antecedente de aborto o muerte fetal intraútero previa, 25% (3/12) de embarazos fueron producto de reproducción asistida y 25% (3/12) de gestaciones múltiples.
Venas Centrales - Resumen
- Ductus: Alta velocidad y onda A positiva
- VCS y VCI: Más baja velocidad que ductus y onda A en reversa
- Ante compromiso hemodinámico o cardíaco:
- Ductus onda A ausente o negativa
- VCS y VCI onda A aumenta su velocidad negativa acercando a la velocidad sistólica