Efectos de la Nicotina en el Feto Durante el Embarazo
El consumo de tabaco durante el embarazo es la principal causa evitable de morbimortalidad fetal y de enfermedad obstétrica. A pesar de ello, muchas mujeres continúan fumando mientras están embarazadas. Es más, en muchas ocasiones no reciben consejo de abandono o la ayuda adecuada para dejar definitivamente de fumar por parte de los profesionales sanitarios que las atienden (médico, ginecólogo y matrona).
¿Sabías que todo lo que toma la embarazada pasa inmediatamente al feto en la misma cantidad? Con cada cigarrillo, todos los efectos nocivos del tabaco se traspasan de forma amplificada al feto, que ve reducida la cantidad de oxígeno en sangre durante unos minutos y recibe la misma concentración de nicotina en sangre que su mamá.
Si eres fumadora y estás embarazada, lo mejor que puedes hacer es dejar de fumar. Numerosos estudios han demostrado la relación entre el consumo de tabaco (incluso en cantidades mínimas) y peores resultados en el embarazo, como el bajo peso al nacer o la prematuridad, y que incluso los hijos de fumadoras pasivas tienen más riesgos en el embarazo y peor desarrollo neurológico.
Por lo tanto, no solo no hay que tocar el tabaco, sino que hay que alejarse del tabaco, exigir que nadie fume cerca de la embarazada y evitar que esta esté en una sala donde se haya fumado previamente. Los efectos del tabaco son altamente perniciosos para un feto en desarrollo.
Prevalencia del Tabaquismo en Embarazadas
De acuerdo con estudios internacionales, aproximadamente el 12% de las mujeres norteamericanas consumen tabaco durante su embarazo. No obstante, esta cifra se incrementa al 20% o incluso al 25% cuando la encuesta se valida mediante la utilización de cooximetría o la determinación de cotinina en líquidos corporales. Es decir, los índices de fiabilidad en la respuesta de las diversas encuestas realizadas sobre este especial grupo de fumadoras dejan mucho que desear.
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En nuestro país existen pocos estudios amplios que hayan abordado este problema; en cambio, se han realizado varias encuestas sobre pequeños grupos. En general las cifras de prevalencia de tabaquismo en embarazadas en España se sitúan entre el 30 y el 35%. Casi todas las encuestas españolas se han realizado sin validación fisiológica de la respuesta; por lo tanto, parece lógico suponer que la prevalencia real sea aún mayor que la estimada.
Las altas tasas de prevalencia de tabaquismo entre las embarazadas, así como la excelente medida preventiva que representa el abandono del tabaco en esa situación, hacen que el tratamiento del tabaquismo en este grupo sea una de las principales medidas de salud que deben llevar a cabo los profesionales sanitarios.
El tratamiento del tabaquismo debe ser la primera y principal medida terapéutica que los profesionales sanitarios adopten cuando prestan asistencia sanitaria a la embarazada. La intervención mínima, la entrevista motivacional y el tratamiento psicológico son medidas que han demostrado ser eficaces para ayudar a las embarazadas fumadoras a abandonar el tabaco.
Incluso muchas mujeres fumadoras abandonan espontáneamente el tabaco al saberse embarazadas. En EE.UU. se han descrito entre un 25 y un 60% de abandonos espontáneos. No obstante, muchas mujeres embarazadas continúan fumando a pesar de haber recibido los tratamientos expuestos más arriba. En estos casos podría estar indicada la utilización de tratamiento farmacológico sustitutivo con nicotina (TSN).
El consumo de tabaco durante el embarazo expone al feto a una alta cantidad de sustancias tóxicas presentes en el humo del tabaco y a un alto grado de concentración de nicotina. El TSN durante el embarazo expone al feto a una cantidad menor de nicotina que el consumo de cigarrillos y, además, le evita la exposición a sustancias tan tóxicas como el monóxido de carbono, los alquitranes, las nitrosaminas o los radicales tóxicos del oxígeno.
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Es por ello que en las últimas décadas se ha intensificado la investigación sobre la seguridad de uso y la eficacia del TSN para el abandono del tabaco en las embarazadas fumadoras.
Aclaraciones Previas sobre la Nicotina y el Feto
Antes de explicar los daños fetales ocasionados por la nicotina convendría aclarar 3 aspectos importantes:
- La embarazada que fuma expone al feto a más de 4.500 sustancias tóxicas, tales como el monóxido de carbono, las nitrosaminas, los alquitranes, las sustancias oxidantes del humo del tabaco, etc., todas ellas con una alta capacidad de ocasionar lesiones graves sobre la placenta y los tejidos fetales. Por el contrario, la embarazada que utiliza TSN para dejar de fumar sólo expone al feto a la nicotina.
- Sabemos que los efectos que la nicotina tiene sobre el feto están relacionados con su vía de administración, la frecuencia de consumo y la dosis. Cuanto más rápida es la administración de nicotina, mayores y más intensos son los efectos cardiovasculares que ocasiona. El consumo de cigarrillos es la forma más rápida de administración de la nicotina, seguida, muy de lejos, por el nebulizador nasal, el chicle, el inhalador bucal, las pastillas y, en última instancia, los parches de nicotina.
- Debemos tener en cuenta que las características farmacocinéticas de la nicotina en el feto son distintas que en la madre. La nicotina llega al feto a través de la placenta, por lo cual los picos de nicotina fetales aparecen entre 15 y 30 min después del consumo de nicotina por parte de la madre. Además, la mayor parte de la nicotina que llega al feto vuelve a la circulación materna para que sea la madre la encargada de su eliminación. No obstante, el feto elimina cierta cantidad de nicotina al líquido amniótico a través de la orina. Esto contribuye a que el líquido amniótico de la mujer embarazada fumadora tenga altas concentraciones de nicotina y cotinina, pues no sólo contiene la que llega eliminada por el feto, sino también la procedente de los vasos sanguíneos de la membrana amniocoriónica. Este hecho hace que el feto esté expuesto a concentraciones altas de nicotina aun después de que las concentraciones en sangre materna hayan disminuido.
Daños Fetales Ocasionados por la Nicotina
Se ha llegado al conocimiento de los daños que la nicotina ocasiona en el feto fundamentalmente a través de estudios en animales. Uno de los mecanismos más estudiados es el que se basa en la acción que la nicotina tiene sobre el sistema vascular uterino y placentario. De acuerdo con este mecanismo, la nicotina produce una acción constrictora de los vasos del útero y de la placenta.
Dicha acción estaría mediada por la liberación de catecolaminas y por la reducción de la liberación de óxido nítrico, acciones ambas producidas por la nicotina. La vasoconstricción uterina y placentaria llevaría a una reducción del oxígeno y de los nutrientes que llegan a los tejidos fetales, lo que ocasionaría retraso del crecimiento fetal y trastornos placentarios.
Estudios realizados in vitro han demostrado que la nicotina y la cotinina, junto con otros tóxicos del humo del tabaco, tales como la anabasina, inhiben la enzima aromatasa, que participa en la conversión de androstendiona en estrógenos. Esto explicaría que los valores plasmáticos de estrógenos estén reducidos en las mujeres embarazadas fumadoras con respecto a las no fumadoras. Éste sería otro mecanismo de daño fetal ocasionado por la nicotina.
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Efectos de la Nicotina en el Feto
La nicotina puede producir daños en el pulmón, el corazón y, sobre todo, el sistema nervioso central del feto. Sin duda el sistema nervioso del feto es el más susceptible de ser dañado por la nicotina. Incluso se ha encontrado que los efectos tóxicos que ésta ocasiona persisten después de haberla retirado.
Durante el desarrollo embrionario del sistema nervioso central algunos neurotransmisores desempeñan un papel fundamental en el inicio o la finalización de la proliferación, diferenciación, migración y apoptosis celulares. La nicotina estimula la producción de receptores colinérgicos. La aparición de éstos en un momento inadecuado durante el desarrollo del sistema nervioso (cuando la acetilcolina no está presente en cantidades apropiadas, por ejemplo) puede finalizar prematuramente la proliferación celular e iniciar una precoz diferenciación celular en el sistema nervioso central, lo que originaría una reducción del número de neuronas en determinadas áreas del cerebro.
La administración de nicotina durante la gestación en animales de experimentación se ha asociado a efectos nocivos sobre la síntesis y liberación de varios neurotransmisores: acetilcolina, noradrenalina, dopamina y serotonina. Además, se han observado alteraciones en el tipo y la densidad de ciertos receptores de diferentes neurotransmisores en las terminaciones nerviosas.
Debido a estas alteraciones en el desarrollo del cerebro, se han detectado en animales de experimentación ciertas anormalidades en diferentes tipos de tests conductuales y cognitivos. Incluso se ha encontrado una relación dosis/respuesta positiva para estas alteraciones.
La administración de nicotina durante la gestación ocasiona incremento o disminución de la frecuencia cardíaca fetal. No obstante, estas alteraciones son leves y, desde luego, son más intensas cuando están causadas por el consumo de cigarrillos durante el embarazo que cuando están originadas por la utilización de TSN.
Estudios realizados en monos han demostrado que la administración de nicotina durante el embarazo aumenta la aparición de receptores nicotínicos del tipo *7 en ciertas células implicadas en el desarrollo del pulmón. Se han observado hipoplasia pulmonar y otros trastornos del desarrollo del pulmón y los bronquios en animales de experimentación que estuvieron expuestos a nicotina durante el período fetal.
Probablemente debido a este efecto, o a otros aún sin determinar (trastornos del desarrollo pulmonar y bronquial en fetos expuestos a nicotina), los recién nacidos de madres que han consumido tabaco durante el embarazo tengan tendencia a padecer hipoxia. En estos individuos no se produce una respuesta adecuada a la hipoxia.
En ratas no expuestas la hipoxia se acompaña de una liberación rápida de catecolaminas en la médula adrenal que estimula la frecuencia cardíaca y aumenta el flujo sanguíneo en el cerebro. Por el contrario, en ratas expuestas intraútero a la nicotina, la hipoxia ocasiona una escasa liberación de catecolaminas e impide el adecuado aporte de oxígeno al cerebro, hecho que puede facilitar la aparición de procesos tales como el síndrome de la muerte súbita del lactante.
Este síndrome se ha descrito más frecuentemente en hijos de madres que fumaron durante el embarazo que en los no expuestos.
Alteraciones en el Metabolismo de la Nicotina Durante el Embarazo
El metabolismo de la nicotina y el de la cotinina están alterados durante la gestación. Conviene conocer estas alteraciones, pues tienen importantes repercusiones clinicoterapéuticas.
En la embarazada el metabolismo de la nicotina está incrementado. En un estudio realizado por Dempsey et al en 10 mujeres que recibieron nicotina intravenosa durante el embarazo y posparto, el aclaramiento medio de nicotina durante la gestación era de 26 ml/min/kg, en comparación con 16 ml/min/kg en el posparto.
El embarazo produce un aumento de la frecuencia cardíaca, lo que condiciona un incremento del flujo sanguíneo hepático; como consecuencia de esto, se incrementa el metabolismo hepático de la nicotina y se acelera su aclaramiento. Este hecho tiene importantes repercusiones clinicoterapéuticas.
Por un lado, nos hace suponer que durante el embarazo el TSN debería administrarse a dosis superiores a las habituales (en los estudios realizados, las dosis utilizadas han sido las habituales, lo que podría explicar la falta de eficacia encontrada en ellos), y por otro recalca la necesidad de controlar las concentraciones sanguíneas de esta sustancia cuando se utiliza durante el embarazo con el objetivo de conseguir una adecuada dosificación y evitar tanto la infra como la sobredosificación.
El metabolismo de la cotinina también se encuentra incrementado en la embarazada. La cotinina es una sustancia que se metaboliza muy lentamente, motivo por el cual el incremento del flujo sanguíneo hepático que se produce durante el embarazo no explica su rápido aclaramiento.
Éste parece más bien deberse a un incremento de la producción y actividad de ciertas enzimas directamente relacionadas con el metabolismo de la cotinina. Mientras que la vida media de la cotinina en situación normal es de aproximadamente 17 h, durante el embarazo desciende a tan sólo 9 h. Esto debe tenerse en cuenta en los estudios poblacionales en que se analizan los valores sanguíneos o urinarios de cotinina para ajustar los puntos de corte a la baja cuando se trate de estudios realizados en embarazadas.
Seguridad de Uso del Tratamiento Sustitutivo con Nicotina (TSN) Durante el Embarazo
Hasta el momento son escasos los estudios que han analizado la aparición de efectos adversos en embarazadas fumadoras que utilizan TSN para dejar de fumar. A continuación exponemos algunos de ellos.
Oncken et al, en un estudio de 19 embarazadas fumadoras que utilizaron chicles de 2 mg de nicotina durante un período de 5 días a dosis de 5 a 8 piezas diarias, encontraron que los efectos hemodinámicos (aumento de la frecuencia cardíaca materna y fetal, y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal) ocasionados por el TSN eran significativamente menores que los causados por el consumo de tabaco.
También se ha estudiado el uso de parches de nicotina en embarazadas.
Riesgos Asociados al Tabaquismo Materno
Fumar durante el embarazo está totalmente desaconsejado debido a los efectos de la nicotina sobre el feto.
Con cada cigarrillo, el aporte sanguíneo a través de la placenta disminuye durante unos 15 minutos, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardiaca del feto. El monóxido de carbono que se inhala con el humo reduce un 40 % el oxígeno que recibe el feto.
Además, uno de cada siete hijos de madre fumadora llega al mundo antes de tiempo. De hecho, el 15 por ciento de los partos prematuros se deben al consumo de tabaco durante el embarazo.
Parece que el tabaco aumenta los riesgos de rotura prematura de membranas, parto pretérmino, hemorragias anteparto, retraso de crecimiento intrauterino y, en resumen, aumenta la morbi-mortalidad perinatal. Por otra parte, se han descrito efectos en el peso del recién nacido cuando la madre es fumadora pasiva. No existe relación con malformaciones congénitas, excepto quizá un ligero aumento de hendiduras del labio o paladar. Datos recientes revelan un discreto aumento del riesgo de cardiopatía congénita.
El tabaco contiene multitud de compuestos dañinos y cancerígenos como el cianuro o el plomo, pero los más peligrosos para el bebé que se encuentra en desarrollo son la nicotina y el monóxido de carbono.
Al fumar, todos estos compuestos pasan a la sangre y, por tanto, llegarán al feto a través del cordón umbilical en las madres fumadoras. La sangre materna es la principal fuente de oxígeno y nutrientes del feto durante todo el embarazo.
Se considera que la nicotina y el monóxido de carbono pueden reducir la cantidad de oxígeno que recibe el bebé y, como consecuencia, afectar a su normal desarrollo en el útero.
Bajo Peso al Nacer
El consumo de tabaco duplica el riesgo de que el bebé nazca con bajo peso. Aproximadamente, los hijos de madres fumadoras pesan un promedio de 200 gramos menos. Los principales motivos de esto son los siguientes:
- Desarrollo insuficiente del feto: el oxígeno que llega al feto no es el suficiente debido a que, por una parte, la nicotina estrecha los vasos sanguíneos y, por otra parte, el monóxido de carbono se une a los glóbulos rojos y desplaza al oxígeno.
- Parto prematuro: por rotura prematura de la bolsa o complicaciones en la placenta. Por ejemplo, hay un mayor riesgo de placenta previa, en la cual la placenta se sitúa en la parte baja de la matriz y cubre el cuello uterino, o de haber un desprendimiento de placenta antes del parto.
También es muy probable que ambas cosas sucedan de forma simultánea. En los casos más graves, cuando los niveles de nicotina son muy elevados, se producirá un aborto espontáneo o una muerte fetal intrauterina, con el consecuente nacimiento de un bebé sin vida.
Riesgos en el Recién Nacido
Después del nacimiento, los bebés de madres fumadoras pueden presentar diversas complicaciones por haber estado expuestos a las sustancias tóxicas del tabaco durante toda la gestación. Las comentamos a continuación:
- Malformaciones congénitas: labio leporino, paladar hendido, malformaciones cardiacas, etc.
- Síndrome de abstinencia en el recién nacido: los bebés pueden presentar los mismos síntomas de abstinencia que los adultos, los cuales se manifiestan en estrés, ansiedad e irritabilidad.
- Problemas respiratorios: como infecciones que acaban en otitis, bronquitis o neumonías. También hay un mayor riesgo de sufrir asma y alergias. En ocasiones, es necesario disponer de respiradores para ayudarles cuando tienen una crisis.
- Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL): consiste en la muerte repentina de un bebé aparentemente sano y menor de un año, sin poder esclarecer la causa exacta de su fallecimiento.
La mujeres que decidan tener un hijo deben conocer los efectos del consumo de tabaco para así evitar estar expuestas y no ocasionar perjuicios al recién nacido.
La exposición al humo del tabaco por mujeres no fumadoras también influye en la probabilidad de bajo peso al nacer, así como de otras complicaciones.
Los bebés de madres fumadoras tienen un mayor riesgo de presentar signos del síndrome de abstinencia al nacer, como irritabilidad, temblores y alteraciones del sueño.
A largo plazo, el tabaquismo en el embarazo puede ocasionar deficiencias conductuales en los niños, un menor coeficiente de inteligencia, falta de atención e hiperactividad.
Fumar durante la Lactancia
Los efectos que puede ocasionar el tabaco en el bebé no terminan con el parto. Si la madre sigue fumando durante la lactancia, la nicotina y otras sustancias tóxicas también pueden transmitirse a través de la leche materna.
Algunos de los riesgos y complicaciones en los bebés de mujeres que fuman durante la lactancia son los siguientes:
- Cólicos.
- Dificultad para amamantar.
- Palpitaciones y nerviosismo.
- Dormir durante periodos más cortos.
- Menor duración de la lactancia materna.
- Síndrome de muerte súbita del lactante.
Por todo esto, es recomendable que la mujer no vuelva a fumar después de dar a luz. En caso de no haber dejado de fumar durante el embarazo, será necesario tener en cuenta algunas consideraciones a la hora de dar el pecho al bebé como, por ejemplo, fumar después de amamantar y no antes, fumar al aire libre y no dentro de casa, y reducir al máximo el número de cigarrillos diarios.
Complicaciones a Largo Plazo
En ocasiones, los bebés de madres fumadoras no presentan ninguna de las alteraciones comentadas en el momento de nacer. Esto no significa que no puedan aparecer otras complicaciones más adelante, en una etapa posterior de su vida.
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