¿Es malo hacerse muchas ecografías en el primer trimestre? Riesgos y recomendaciones
En los tiempos actuales, la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años a la práctica obstétrica diaria. No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible. Nadie se imagina controlar un embarazo sin "ver" el feto en la pantalla del ecógrafo.
Es habitual que a todas las gestantes se practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo. Es evidente que, en los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado y ha creado una nueva obstetricia.
¿Cuándo y cómo debe realizarse la ecografía durante el embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años. En sus protocolos, la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo, más concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La ecografía del primer trimestre
La primera se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido. En esta edad gestacional y con sonda vaginal, también es posible hacer un diagnóstico temprano de un sinfín de malformaciones congénitas, principalmente de las que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación proporcionada para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, sobre todo si tenemos en cuenta que la incidencia global de todas estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente a un 4% de todas las embarazadas. Se ha sistematizado y generalizado sobremanera esta exploración en toda la población de gestantes, y se ha llenado de contenido, actualidad y responsabilidad.
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No nos equivocamos al afirmar que la ecografía es la prueba generalizada de forma más amplia por su sencillez, inocuidad y eficacia para la detección temprana de las anomalías congénitas. Hoy día somos capaces de diagnosticar la mayor parte (65-75%) de todas las malformaciones que complican todos los embarazos.
En esta ecografía, hay que buscar con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía. Estos son manifestaciones ecográficas que no suponen en sí una malformación, pero que indican la posibilidad de una alteración cromosómica. No perdamos de vista que también pueden estar presentes en la población normal.
El más estudiado de todos ellos, el que tiene más validez porque se le considera un marcador de primer orden, es la ya mencionada traslucencia nucal. Se realiza cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión en actitud indiferente y separado de la pared uterina.
Otros marcadores del primer trimestre indicadores sospechosos de un síndrome de Down son: ausencia o hipoplasisa del hueso nasal, una onda de flujo a nivel del ductus venoso (DV) de Arancio, con presencia de una onda A positiva, y la denominada regurgitación tricuspídea.
A pesar de la detección de marcadores de esta índole, aún quedan muchas malformaciones y anomalías que no son debidamente diagnosticadas a estas edades de gestación, y ello por varias razones: porque su expresividad ecográfica es baja, porque aparecen de forma tardía durante el embarazo o porque pueden pasar desapercibidas para el ecografista.
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Este proceder y la realización sistemática de la ecografía de la semana 20, que ahora veremos, ha supuesto un salto espectacular en el diagnóstico y el seguimiento del embarazo.
La ecografía de las semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole.
Esta ecografía se ha popularizado tanto que, en este momento, su realización sistemática resulta imprescindible y es demandada por todas las gestantes. En 1995, Papp et al4 publicaron un trabajo en el que demostraban que este tipo de ecografía, como método de cribado de anomalías estructurales fetales, tenía una sensibilidad del 63,1%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 100%.
En 1991, Benacerraf5 señaló que la detección de ciertos hallazgos ecográficos fetales podía ponernos en camino y facilitar el diagnóstico de este tipo de anomalías, tanto estructurales, como asociadas a cromosomopatías.
La ecografía del tercer trimestre
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
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Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal.
En la tabla 1 presentamos los valores de los parámetros ecográficos más habituales en diferentes semanas de gestación.
| Parámetro Ecográfico | Semanas de Gestación |
|---|---|
| Circunferencia Cefálica (CC) | Valores habituales según semana |
| Diámetro Biparietal (DBP) | Valores habituales según semana |
| Circunferencia Abdominal (CA) | Valores habituales según semana |
| Longitud del Fémur (LF) | Valores habituales según semana |
Diagnóstico ecográfico del feto de crecimiento anormal
Las 2 desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM).
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma des favorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
Evaluando los riesgos
Cuando se descubrieron los ultrasonidos, los investigadores sugirieron que “la posibilidad de riesgos debe ser mantenida en revisión constante” (Donald, 1980), y dijeron que nunca se usaría en bebés menores de tres meses.
No obstante, en cuanto se desarrolló el aparato de ecografía vaginal con el que se pudieron obtener buenas imágenes al inicio del embarazo (acercándose más al bebé y emitiendo una dosis más alta de ultrasonidos), esta cautela inicial fue abandonada.
Las investigaciones de Lieberskind revelaron “la persistencia de comportamiento anormal en células expuestas a una sola dosis de ultrasonidos, diez generaciones después de la insonación”. Los ultrasonidos tienen algún efecto en el desarrollo del cerebro.
“Las máquinas de ultrasonidos con la que se realizan hoy en día las ecografías emplean niveles tan bajos de energía que pueden parecer seguras, pero no se debe perder de vista la posibilidad de que puede haber diferentes umbrales de seguridad para diferentes tejidos, y que con el desarrollo de aparatos más poderosos y sofisticados dichos umbrales pueden ser sobrepasados” (Donald, 1979).
Existen otros casos de intervenciones médicas aparentemente inocuas sobre mujeres embarazadas, como las que causaron las malformaciones por talidomida, en los que hicieron falta más de diez años para probar la causa de las enormes anomalías que se dieron en algunos recién nacidos.
Las investigaciones sobre los potenciales efectos a largo plazo han sido inadecuadas. Medir los resultados de cualquier intervención en el embarazo es muy complicado, ya que hay muchos parámetros a valorar: Inteligencia, personalidad, crecimiento, vista, oído, susceptibilidad a las infecciones, alergias y fertilidad son algunos factores que, si resultan afectados, pueden tener serias implicaciones a largo plazo, además de las cantidades de diagnósticos de falsos positivos o falsos negativos.
Por otro lado, como el feto crece muy deprisa, la exposición a ultrasonidos a las ocho semanas puede tener diferentes efectos que la exposición a las diez, dieciocho o veinticuatro semanas. Esta es otra de las razones por la que los efectos de las ecografías son tan difíciles de estudiar.
En la actualidad, las mujeres embarazadas tienen posibilidad de someterse a diferentes tipos de ultrasonidos: Doppler, ecografía en tiempo real, triple scan, monitores fetales externos o monitores fetales manuales.
Al contrario que los medicamentos, que cada vez que uno sale al mercado debe ser testado, el rápido desarrollo de cada variación de máquina de ultrasonidos no ha sido acompañada de una evaluación igualmente cuidadosa ni de estudios controlados a gran escala.
A pesar de que llevamos décadas de investigación sobre ultrasonidos, nadie puede demostrar si la exposición a las ecografías tiene un efecto adverso en una particular gestación, si los efectos son acumulativos, o si se relacionan a la potencia de una máquina en concreto o a la duración del examen.
¿Cúantas exposiciones son demasiadas? ¿Cúal es el mecanismo que afecta al crecimiento? No se debería olvidar que numerosos estudios realizados en ratas, ratones y monos a lo largo de los años, han encontrado peso fetal más reducido en bebés sometidos a ultrasonidos en el útero comparado con los grupos de control.
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