Estreñimiento en Lactantes: Una Guía Completa
El estreñimiento es la dificultad para la emisión normal de heces. Es uno de los problemas digestivos que origina mayor número de consultas al pediatra, tanto en Atención Primaria como en Especializada.
Con frecuencia, los bebés menores de 6 meses tienen cambios del ritmo intestinal que son fuente de preocupación para sus padres y motivo de consulta al pediatra. Esto se debe a varios motivos: el sistema digestivo del niño ha estado en reposo durante su vida intrauterina y comienza a exponerse a los alimentos tras el nacimiento.
¿Qué es el Estreñimiento?
Aunque puede deberse a varios trastornos diferentes, en el niño preescolar y escolar suele deberse a una conducta que favorece la retención fecal. Generalmente se admite el límite de una deposición cada dos días (tres a la semana), pero hay niños estreñidos que hacen todos los días, aunque de forma incompleta.
Causas del Estreñimiento en Lactantes
El estreñimiento en los niños menores de 6 meses es poco frecuente, y se caracteriza por heces duras que generan molestias o dolor al ser eliminadas. Las causas pueden ser múltiples.
- Muchas veces aparece al pasar de la lactancia materna a lactancia artificial.
- En los lactantes, el cambio de leche materna a la artificial disminuye el número de las deposiciones y esto provoca consultas y demandas de tratamiento para un problema inexistente.
- La introducción de la alimentación complementaria es otro hito que disminuye la frecuencia de las deposiciones, por lo que también va a ocasionar este tipo de consultas.
En los lactantes, el cambio de leche materna a la artificial disminuye el número de las deposiciones y esto provoca consultas y demandas de tratamiento para un problema inexistente. La introducción de la alimentación complementaria es otro hito que disminuye la frecuencia de las deposiciones, por lo que también va a ocasionar este tipo de consultas.
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Leche Materna vs. Leche Artificial
El papel de la leche como desencadenante del estreñimiento ha sido objeto de numerosos estudios; hay diferencias entre la leche materna y la artificial que pueden influir en la defecación. Los niños que reciben lactancia materna presentan el reflejo gastrocólico más repetido, ya que realizan las tomas con mayor frecuencia, lo que favorece la deposición. En cambio, los péptidos gastrointestinales provocan un enlentecimiento del tránsito gastrointestinal en los niños que reciben lactancia artificial.
Las fórmulas infantiles han procurado equiparar su contenido en ácidos grasos saturados y probióticos a la leche materna, intentando así mejorar la consistencia de las heces. Existen numerosos estudios que asocian la leche de vaca al estreñimiento.
Otros Factores
A veces puede ser por cambios de rutina (retirada del pañal, enfermedades), situaciones emocionales (cambio de domicilio, nacimiento de un hermano) o pequeñas lesiones alrededor del ano que hacen que deje de ir al baño. Otras veces el niño retrasa el momento de la defecación porque está distraído con otros asuntos o, simplemente, porque no quiere hacer deposición en el inodoro del colegio.
El comienzo de la etapa escolar, en niños que ya controlan sus esfínteres, es otro momento crucial en el desencadenamiento del estreñimiento: permanecen durante horas sentados, aguantando las ganas de defecar. A esto se une, a veces, un rechazo de los baños públicos, pudiendo ocasionar el inicio de actitudes retentivas. Los factores psicológicos también deben tenerse en cuenta: el estreñimiento se ha asociado significativamente al estrés (motivado por circunstancias familiares adversas, problemas escolares, etc.).
Síntomas del Estreñimiento
El síntoma fundamental es la disminución de la frecuencia de las deposiciones. Cuando esto ocurre, se van acumulando heces y periódicamente eliminan una más grande y con más esfuerzo de lo habitual. Con el tiempo pueden aparecer heridas en el ano (llamadas fisuras anales). Es muy típico que los niños pequeños se escondan detrás del sofá, de la puerta o de las cortinas y se pongan en cuclillas haciendo esfuerzos.
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Los padres de los niños afectos de estreñimiento van a consultar frecuentemente por: abdominalgia, dificultad para realizar la deposición, deposiciones duras y de gran tamaño, defecación dolorosa y sangrado rectal provocado por fisuras anales; con menor frecuencia, la consulta es provocada por la encopresis.
La encopresis, entendida como incontinencia fecal funcional, nos orienta acerca de la severidad del cuadro, así como de la respuesta al tratamiento del estreñimiento; es frecuente que se asocie a problemas emocionales y trastornos de conducta. El dolor abdominal recurrente (DAR) puede aparecer hasta en el 50% de los niños con estreñimiento; con menor frecuencia, podemos encontrar casos de prolapso rectal.
Escala de Bristol
A la hora de describir las deposiciones, disponemos de la escala de Bristol para evaluar la forma de las mismas de manera sencilla y muy visual.
- Menos de 3 deposiciones completas a la semana (tipo 3 o 4 de la escala Bristol).
- En niños mayores de 1 año puede haber escapes de heces blandas, muy malolientes, sin ser percibidos.
Diagnóstico del Estreñimiento
El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse en el ámbito de la Atención Primaria. Como en todas las patologías, ante un niño que se presenta en la consulta con estreñimiento, hay que realizar una minuciosa anamnesis y un examen físico detallado, que muchas veces es suficiente para establecer el diagnóstico.
Resulta fundamental conocer el momento de inicio del problema, si se trata de un niño que lo presenta desde el nacimiento o si por el contrario es un niño con ritmo intestinal normal que en cierto momento modifica sus hábitos. Esto último es lo más frecuente y casi siempre orienta a un pronóstico favorable.
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Se debe hacer un registro de las deposiciones, conociendo tanto su frecuencia, como su color, consistencia, tamaño y, por supuesto, se debe investigar la actitud del niño frente a ellas: si lo rechaza, si llora… Para facilitarlo, debemos recurrir a calendarios y a escalas, como ya se ha explicado. Es importante preguntar si hay dolor o sangrado con la defecación.
De la misma manera, hay que interrogar acerca de la alimentación del niño, lo cual también va a permitir detectar errores nutricionales que influyen negativamente en el estreñimiento.
Examen Físico
- En último lugar, no hay que dejar de realizar un examen de la región anal y perianal, incluyendo, cuando sea preciso un tacto rectal que, en ocasiones, puede ser de gran utilidad; no obstante, no debe realizarse de rutina en el estreñimiento no complicado.
- Con la inspección, se deben descartar erosiones, tumefacciones y malformaciones, como ano imperforado o mal posicionado.
- Además, se debe realizar una exploración neurológica de la zona, viendo los reflejos e incluyendo las extremidades inferiores, para valorar el tono y la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos.
El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter, el grosor de la ampolla rectal y diferenciar si hay presencia o no de heces. Ante una ampolla rectal vacía, con un esfínter hipertónico en un niño con alteración del estado nutricional que presenta estreñimiento y realiza deposiciones acintadas, se debe sospechar enfermedad de Hirschsprung.
Pruebas Diagnósticas
Cuando el niño que se está valorando presenta un buen estado nutricional y una exploración física normal, casi nunca es preciso realizar más pruebas diagnósticas. En el resto de casos, hay que dirigir las mismas a la sospecha clínica, ya sea alergia, hipotiroidismo, hipercalcemia u otras. No se deben solicitar de rutina estos estudios de laboratorio, aunque en el caso de la alergia a la proteína de leche de vaca, los estudios son contradictorios y la evidencia dudosa.
- El enema opaco permite visualizar la morfología de la región distal del colon que, en el caso del Hirschsprung, presentaría zonas de estenosis precedidas de otras dilatadas en respuesta a la obstrucción.
- La manometría anorrectal consiste en analizar los reflejos locales de la defecación y el funcionamiento de los esfínteres. Se realiza en los casos graves, para descartar la enfermedad de Hirschsprung, en la cual el esfínter interno no realiza la relajación que permite la defecación (ausencia de reflejo anal inhibitorio).
- La biopsia rectal sirve para confirmar el diagnóstico. En la enfermedad de Hirschsprung, los hallazgos consisten en ausencia de células ganglionares y aumento de fibras acetilcolinesterasa. En la displasia neuronal intestinal, por el contrario, existe un aumento de las células ganglionares.
Tratamiento del Estreñimiento
No cabe duda de que si el estreñimiento se debe a una alergia, a hipotiroidismo, a un fármaco o a cualquier otra causa que posea un tratamiento específico, este debe añadirse a las medidas que se refieren al propio estreñimiento. Dicho esto, existen tres apartados a tener en cuenta.
- En primer lugar, se debe reeducar al niño en su hábito defecatorio y favorecer las deposiciones con los alimentos y la hidratación adecuados, lo que en numerosas ocasiones resulta definitivo para solucionar el problema.
- En segundo lugar, puede ser necesario recurrir a fármacos.
- Por último, puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos.
Se trata, como vemos, de un tratamiento multidisciplinar, distinto al que se emplea en los adultos, que debe llevarse a cabo con la colaboración tanto del paciente como de su familia, para lo que hay que lograr una empatía y confianza con ellos. Además, hay que tener en cuenta que, en ocasiones, los padres deciden tomar medidas basadas en su experiencia o en la de sus conocidos, lo cual debemos investigar por la posibilidad de interferir en los resultados finales del tratamiento.
Es fundamental concienciar a los padres y cuidadores, al igual que al propio niño si tiene edad para comprenderlo, de la importancia de adquirir unos hábitos correctos a la hora de realizar las deposiciones. Cuando el estreñimiento ya está instaurado, se debe reeducar la conducta, de forma que el niño dedique, al menos, diez minutos después de cada comida a sentarse en el WC, sin distracciones y bien apoyado (con un banzo para poner los pies y que no queden las piernas colgando).
Muy ligado a lo anterior, se encuentran los hábitos dietéticos, que en muchos casos son incorrectos. Se tiende a abusar de los precocinados y de los dulces, y cada vez se ingieren menos alimentos de la saludable dieta mediterránea, como son las frutas, las verduras y las legumbres. Se debe asegurar una adecuada ingesta de fibra.
Lo ideal en esta fase es utilizar un laxante por vía oral, con dosis diferentes a las empleadas en la fase de mantenimiento. Son de elección los macrogoles. La dosis de polietilenglicol recomendada para lograr la desimpactación corresponde a 1-1,5 g/kg/día cada 12 horas, 2-3 días. El objetivo de esta fase es que no se vuelva a producir una acumulación de heces.
Para ello, es fundamental que tanto los padres como el niño realicen adecuadamente las medidas higiénico-dietéticas ya indicadas. A esto se añaden los laxantes, que pueden ser: osmóticos, lubricantes o secretores. Se utilizan para asegurar que la evacuación intestinal sea la correcta.
Frecuencia de Deposiciones en Recién Nacidos
Los recién nacidos realizan más de 4 deposiciones diarias, durante las primeras semanas de vida; el número habitual de deposiciones sufre un descenso con la edad, como observamos en la tabla I.
| Edad | Frecuencia de Deposiciones |
|---|---|
| Primeras semanas | Más de 4 diarias |
| Con la edad | Disminuye |
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