Policitemia y Anemia en Recién Nacidos: Causas y Tratamientos
Este artículo aborda dos condiciones hematológicas importantes en recién nacidos: la policitemia y la anemia, detallando sus causas, síntomas y tratamientos.
Policitemia en Recién Nacidos
¿Qué es la Policitemia?
La poliglobulia o policitemia es el aumento del número de glóbulos rojos en la sangre del recién nacido. Al aumentar la concentración de hematíes, aumenta la viscosidad de la sangre. Se conoce también con el nombre de policitemia.
Se define como Hto o concentración de Hb > 2 DS por encima del valor normal para la edad gestacional, o Hto de una muestra venosa periférica > 65% (Hb > 22 g/dl en recién nacido a término. Es más frecuente en CIR, PEG y postmaduros.
Causas de la Policitemia
- Retraso en el pinzamiento de cordón: esta situación puede favorecer una transfusión excesiva de sangre de la madre al recién nacido.
- Colocación del recién nacido, antes de cortar el cordón umbilical, en una posición más baja que la de la madre.
- Transfusión de gemelo a gemelo: el que da la sangre se queda anémico y con menos peso y, el que la recibe, presenta poliglobulia y un peso mayor.
- Hijos de madre diabética.
- Neonatos con elevado peso (macrosomas) o bajo peso para la edad gestacional.
- Recién nacidos de más de 42 semanas de embarazo.
- Hipertensión materna durante el embarazo.
- Fármacos.
- Deshidratación del bebé.
- Tabaquismo materno.
- Enfermedades hormonales en el recién nacido: tiroides y alteraciones suprarrenales.
- Síndrome de Down.
- Embarazos que se han desarrollado en zonas geográficas con elevada altitud.
Síntomas de la Policitemia
La mayoría de los recién nacidos con policitemia se encuentran asintomáticos. La causa principal de los síntomas son producidos por el aumento de la viscosidad de la sangre:
- Alteraciones del sistema nervioso: se manifiestan como problemas en la alimentación, somnolencia, hipotonía, apnea, trombos o convulsiones.
- Problemas cardiorrespiratorios: respiración acelerada (taquipnea), cianosis (coloración azulada de la piel), soplos cardíacos, insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (corazón anormalmente aumentado de tamaño).
- Alteraciones renales.
- Ictericia.
- Hipoglucemia e hipocalcemia.
- Trombosis.
- Plaquetas baja.
Tratamiento de la Policitemia
Cuando la poliglobulia produce síntomas hay que realizar al recién nacido una exanguinotransfusión; esta técnica consiste en extraer sangre del bebé y reemplazarla por sangre de donante. De esta manera se normaliza el número de hematíes y la sangre deja de ser tan espesa o viscosa.
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Exanguinotransfusión parcial: Extracción de sangre mediante catéter umbilical y reposición con suero salino a través de la misma vena o una vena periférica, hasta alcanzar un hematocrito de 55%.
Se debe realizar medición de hematocrito en los RN con síntomas o signos de sospecha de policitemia. Es importante la localización de la muestra (el hematocrito capilar puede ser hasta un 20% mayor que el venoso).
Los recién nacidos con policitemia presentan un riesgo aumentado de alteración neurológica a largo plazo, fundamentalmente en el lenguaje y desarrollo psicomotor, aunque la evidencia sugiere que se debe más a situaciones asociadas como por ej.
Anemia en Recién Nacidos
¿Qué es la Anemia Neonatal?
La anemia neonatal se define como un hematocrito central < 45% (en sangre capilar pueden encontrarse valores hasta 10% superiores) o Hb < 15g/dl, durante la primera semana de vida, o como un valor de Hb o hematocrito por debajo de más de 2 desviaciones estándar respecto a la media de su mismo grupo de edad.
La anemia comporta la reducción de la masa de glóbulos rojos (GR), de la concentración de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Ht).
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Durante el período neonatal y los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de hematíes. Durante las primeras semanas de vida va disminuyendo la producción de hematíes a la vez que aumenta la proporción de hemoglobina (Hb) A (con lo que aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos) y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis.
A las 8-12 semanas los valores de Hb alcanzan su punto más bajo (unos 11g/dl), disminuye la oferta de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción de eritropoyetina y, por ende, la de hematíes.
La anemia de la prematuridad es un grado más acentuado de la anemia fisiológica. El nivel mínimo de Hb se alcanza antes que en el neonato a término porque la supervivencia de los hematíes es menor, la velocidad de crecimiento del prematuro es mayor y esta población tiene déficit de vitamina E si no recibe aporte exógeno.
Causas de la Anemia
La anemia tiene su origen en pérdidas sanguíneas, procesos destructivos de los GR o falta de producción. La necesidad de tratamiento dependerá de la clínica y de la edad gestacional.
Las anemias secundarias a pérdidas hemáticas pueden originarse anteparto (hemorragia fetomaterna o fetofetal), intraparto (accidentes obstétricos o malformaciones de los vasos de cordón o placenta) o posparto.
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La anemia neonatal está fuertemente relacionada con la cantidad de sangre extraída para procedimientos diagnósticos, especialmente en los niños de extremado bajo peso al nacer.
Causas de anemia según el momento de aparición:
- Preparto (Ej.
- Intraparto (Ej.
- Sangrado interno (Ej.
- Iatrogenia (Ej.
- Anemia hemolítica inmune (Ej.
- Trastornos hereditarios de hematíes (Ej.
- Anemia aplásica congénita (Ej.
Síntomas de la Anemia
El signo más frecuente es la palidez de piel y mucosas (además de ictericia en la anemia hemolítica). Según la etiología y la velocidad de instauración se acompañará de otras manifestaciones.
- Anemia aguda con gran pérdida de volumen: clínica de hipovolemia y shock, con signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, distrés) y cardíaca (taquicardia, hipotensión, disminución de presión venosa central), mala perfusión periférica y acidosis metabólica.
- Anemia hemorrágica crónica: predomina la palidez, con escasa o ausente sintomatología respiratoria y hemodinámica.
- Anemia hemolítica crónica: aparece ictericia además de la palidez, así como hepatoesplenomegalia por aumento de los focos eritropoyéticos extramedulares.
- Anemia del prematuro: fatiga en la alimentación, estacionamiento ponderal, taquipnea, taquicardia, apneas, aumento del requerimiento de oxígeno (posprandial, por apneas) y acidosis metabólica.
Diagnóstico de la Anemia
En la evaluación diagnóstica es importante investigar los antecedentes familiares (anemia, ictericia, cálculos biliares, esplenectomía, grupo sanguíneo y Rh) y la historia obstétrica (alteraciones placentarias, tiempo de ligadura del cordón, hemorragia visible, fármacos, isoinmunización sanguínea).
Las exploraciones complementarias básicas incluyen hemograma o hematocrito, bilirrubina, recuento de reticulocitos y test de Coombs.
- Hemograma: la presencia de eritroblastos en el hemograma es normal hasta el cuarto día de vida. En la hemorragia aguda, el hematocrito puede mantenerse normal por vasoconstricción compensadora.
- Recuento de reticulocitos: deben ser del 4-6% los primeros 3 días de vida. Durante las 2 semanas de vida pueden bajar hasta alrededor del 1%. Éstos son el mejor indicador del tipo de anemia (aumento en la pérdida crónica y la hemólisis, descenso en la infección y en los defectos de producción).
- Bilirrubina: es tan importante la cifra como su evolución (velocidad de ascenso) en la anemia hemolítica, pues condiciona el tratamiento.
- Grupo ABO, Rh y test de Coombs (directo, indirecto): positivo en las anemias hemolíticas inmunes por incompatibilidad ABO o Rh. Puede ser falsamente negativo si el título de anticuerpos es bajo.
Alteraciones analíticas y diagnóstico diferencial
- Anemia hemorrágica aguda: descenso del hematocrito junto con reticulocitos normales.
- Anemia hemorrágica crónica: descenso del hematocrito y aumento de los reticulocitos.
- Anemia hemolítica: descenso del hematocrito, aumento de reticulocitos y de bilirrubina (con Coombs positivo si es inmune).
- Anemia aplásica: descenso del hematocrito y de reticulocitos (< 4%).
Tratamiento de la Anemia
Transfusión de concentrado de hematíes
La transfusión de concentrado de hematíes no está exenta de riesgos, los cuales deben tenerse en cuenta y ser explicados a la familia, para obtener su consentimiento informado previo a la transfusión. Estos riesgos son la sobrecarga de volumen, la hemólisis (por incompatibilidad de grupo ABO), la hiperpotasemia, reacción hipertermia de tipo leucoplaquetaria, la enfermedad injerto contra huésped, reacción alérgica y shock anafiláctico en déficit de IgA, las infecciones (virus y bacterias) y el daño pulmonar agudo por atrapamiento de leucocitos en la circulación pulmonar (transfusión related acute lung injury, TRALI).
El volumen a transfundir es de 15ml/kg. En niños lábiles o cuando es preciso transfundir cantidades mayores, se tiene que considerar transfundir esta cantidad en 2 veces con un intervalo de 6-12h. La duración de la transfusión es de 1-3h, dejando el tiempo máximo para niños inestables o con riesgo de descompensación por sobrecarga (cardiópatas, persistencia del conducto arterioso, displasia broncopulmonar, etc.), así como en prematuros con riesgo de aumento de presión intracraneal y sangrado intraventricular.
Las indicaciones de transfusión de hematíes irradiados son:
- Neonatos en los que se sospecha una inmunodeficiencia congénita.
- Fetos (transfusiones intrauterinas).
- RN previamente transfundidos intraútero.
- Prematuros < 1.200g.
- RN con inmunodeficiencias adquiridas.
- RN receptores de familiar consanguíneo de primer o segundo grado (su utilización es excepcional, pues su uso conlleva mayor riesgo de enfermedad injerto contra huésped).
La transfusión tiene que infundirse por una vía única. Por ella no deben pasar otras perfusiones ni fármacos. Ésta puede ser central o periférica, pero de calibre suficiente (no se debe transfundir por catéter central de inserción periférica de 0,2mm porque se obstruye fácilmente).
Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
El uso de eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) como parte del tratamiento de la anemia del prematuro ha sido ampliamente discutido y sigue siendo controvertido.
Tabla Resumen: Indicaciones de Transfusión de Concentrado de Hematíes
| Indicación | Criterios Clínicos | Criterios Bioquímicos |
|---|---|---|
| Generales | Signos de dificultad respiratoria, apnea recurrente, bradicardia, mala perfusión | Hb < 13 g/dL |
| Prematuros < 1000g | Fatiga alimentaria, aumento de requerimiento de oxígeno | Hb < 11 g/dL |
| Post-cirugía | Inestabilidad hemodinámica | Hb < 12 g/dL |
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