Histeroscopia y Embarazo: Riesgos y Consideraciones
La aplicación de la histeroscopia en el embarazo ha sido siempre limitada por los propios histeroscopistas debido al riesgo teórico de inducir el aborto y por los posibles efectos nocivos en el embrión.
Introducción a la Histeroscopia
Hoy día la histeroscopia se ha convertido en una valiosa opción diagnóstico-terapéutica. En concreto, en el tratamiento de la metrorragia secundaria al pólipo endometrial se considera la mejor opción terapéutica, ya que ofrece la doble ventaja de la eficacia terapéutica y de la seguridad de un diagnóstico histológico completo.
Los embarazos son en principio una contraindicación para la histeroscopia. Los embarazos en el segundo y tercer trimestres constituyen una contraindicación absoluta, aunque a veces se realiza una histeroscopia en un embarazo incipiente, como es el caso que nos ocupa. Antes de las 7 semanas, el riesgo de infección y de rotura accidental del huevo parece poco elevado. El embarazo continúa habitualmente sin incidentes.
La histeroscopia puede ser incluso un acto deliberado para buscar un DIU perdido. En el caso de embarazo, el DIU podrá ser retirado sin ningún riesgo si se encuentra lejos del huevo, o con riesgo de un aborto espontáneo si está situado debajo. Se ha propuesto incluso la histeroscopia como acto diagnóstico complementario en algunos casos en que se sospecha un embarazo ectópico (embarazo ectópico ultraprecoz con duda en la laparoscopia).
El amplio número de histeroscopias practicadas en embarazos no conocidos, interrupciones voluntarias de embarazo y biopsias de corion ha demostrado que ninguno de estos factores altera la normal evolución del embarazo. Se debe valorar en todos los casos la posible lesión del nervio óptico del feto al someterlo al haz luminoso de las fuentes de luz usadas habitualmente. Por esto, la Sociedad Europea de Histeroscopia desaconseja la realización de esta técnica en gestantes de más de 10 semanas.
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La gran hipotonía del útero gestante, la hipervascularización de la decidua y la delicadeza del embrión en desarrollo hacen que la práctica de la histeroscopia durante el embarazo requiera extremar las precauciones en relación con la presión intrauterina, que no debe sobrepasar los 20-30mmHg, que corresponden, aproximadamente, con la presión intrauterina alcanzada con las contracciones de Braxton-Hicks. Cuando el DIU se encuentra enclavado en la vesícula gestacional, el embarazo deberá interrumpirse por el riesgo de un aborto séptico.
Una vez retirado el DIU, la gestación prosigue, en la mayoría de los casos, sin complicaciones y debe controlarse como cualquier embarazo normal. Deberá tenerse en cuenta que la gestación en pacientes portadoras de DIU se encuentra asociada a complicaciones, como infección intrauterina y aborto séptico, aborto espontáneo en el 50% de los casos, parto inmaduro, parto prematuro, gestación ectópica y reducción a la mitad del número de gestaciones con feto vivo a término.
Histeroscopia en la Extracción de DIU Durante el Embarazo
La histeroscopia permite ver el lugar de implantación de la vesícula gestacional y su relación con el dispositivo intrauterino; es posible la extracción de éste con control visual con pinzas, a través de la vaina operatoria, en los casos en que el DIU no se halla enclavado en la vesícula gestacional.
Objetivos
Valoración de la eficacia de la histeroscopia en la extracción controlada de DIU en la gestación precoz.
Casos Clínicos
Cuatro gestaciones controladas en nuestro servicio, en pacientes portadoras de DIU, en las que se objetivó la retracción de los hilos. El período de estudio comprendió desde septiembre de 2003 hasta enero de 2006. En todos los casos se procedió a la retirada del DIU mediante histeroscopia con flujo continuo de suero salino fisiológico, con presión controlada mediante bomba de perfusión a 20mmHg. Se empleó un histeroscopio rígido de Bettochi acanalado de 3,9-5,9mm, con canal de trabajo de 5 French, de la casa Karl Storz, y una pinza de agarre de tipo cocodrilo.
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Se realizó la técnica ambulatoriamente y sin anestesia local. En todos los casos se observó la vesícula gestacional y la independencia de la localización del DIU respecto a ésta. Después de la histeroscopia se pautó tratamiento antibiótico con amoxicilina, a dosis de 500mg/8h, durante los 5 días siguientes a la prueba. Se realizó un control ecográfico a las 48-72h para evaluar la viabilidad embrionaria y la evolución de la gestación.
- Caso 1: Paciente de 36 años, secundigesta, con un parto eutócico 6 años antes; fecha de la última regla (FUR): 24 de julio de 2003, con amenorrea de 6 semanas y 5 días en el momento del diagnóstico. Era portadora de DIU tipo T de cobre desde hace más de 3 años. Se retiró el DIU el 9 de septiembre de 2003, sin incidencias, mediante histeroscopia. Se realizó una amniocentesis por edad materna con resultado de varón cromosómicamente normal. Su parto fue espontáneo (26 de abril de 2004); el recién nacido no presentó malformaciones ni lesiones evidentes.
- Caso 2: Paciente de 38 años, secundigesta, con un parto eutócico hacía 3 años; FUR: 29 de septiembre de 2003; presentaba amenorrea de 7 semanas y 2 días en el momento del diagnóstico. Era portadora de DIU tipo T de cobre desde hacía 2 años. El 20 de noviembre de 2003 se retiró el DIU, sin incidencias, mediante histeroscopia. Se realizó una amniocentesis por el riesgo elevado para el síndrome de Down con triple cribado, con resultado de mujer cromosómicamente normal. El parto fue espontáneo (el 27 de junio de 2004), El recién nacido no presentó malformaciones ni lesiones evidentes.
- Caso 3: Paciente de 21 años, secundigestas con una cesárea por presentación podálica hacía 2 años; FUR: 19 de marzo de 2004; con amenorrea de 8 semanas y 3 días en el momento del diagnóstico. Era portadora de DIU tipo T de cobre desde hacía 1 año. Se retiró el DIU (el 15 de mayo de 2004), sin incidencias, mediante histeroscopia. Presentó un aborto espontáneo posterior a rotura de membranas el 8 de julio de 2004, a las 15 semanas y 3 días de gestación.
- Caso 4: Paciente de 31 años, secundigesta, con parto eutócico hacía tres años; FUR: 12 de noviembre de 2005; con amenorrea de 7 semanas y 3 días en el momento del diagnóstico. Era portadora de DIU tipo T de cobre desde hacía 2 años. Se retiró el DIU el 12 de enero de 2006, sin incidencias, mediante histeroscopia. La gestación evolucionó de forma normal, con fecha probable de parto para el día 20 de agosto de 2006.
Tabla Resumen de los Casos Clínicos
| Caso | Edad | Antecedentes | FUR | DIU | Procedimiento | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 36 | Parto eutócico (6 años) | 24/07/2003 | T de cobre (>3 años) | Histeroscopia (09/09/2003) | Parto espontáneo, varón sano |
| 2 | 38 | Parto eutócico (3 años) | 29/09/2003 | T de cobre (2 años) | Histeroscopia (20/11/2003) | Parto espontáneo, mujer sana |
| 3 | 21 | Cesárea (2 años) | 19/03/2004 | T de cobre (1 año) | Histeroscopia (15/05/2004) | Aborto espontáneo (15 semanas) |
| 4 | 31 | Parto eutócico (3 años) | 12/11/2005 | T de cobre (2 años) | Histeroscopia (12/01/2006) | Gestación normal |
Discusión
Existen únicamente 3 estudios en la literatura científica revisada sobre este tema. Como característica común presentan el hecho de englobar una escasa casuística debido a las limitaciones del uso de la histeroscopia en la gestación precoz expuestas anteriormente. En 2 de los estudios revisados, el Assaf et al y el de Van der Pas, se emplea el flujo de CO2 como medio para la realización de la histeroscopia, mientras que en nuestro caso se realiza la técnica mediante flujo continuo de suero salino fisiológico. Cabe destacar que se trata de estudios realizados hace tiempo, momento en el que se preconizaba el empleo de este gas para distender la cavidad uterina. El estudio de Lin et al emplea para la realización de la técnica un histeroscopio flexible, a diferencia de nuestro centro, en que se usa un histeroscopio rígido. Los 3 estudios ofrecen resultados alentadores para el uso de esta técnica en retirada del DIU con hilos retraídos en la gestación precoz.
Van der Pas estudió a un grupo de 21 gestantes, de edades comprendidas entre los 21 y los 37 años, en las que se retiró el DIU mediante histeroscopia tras comprobar la retracción de los hilos y colocación de anestesia paracervical; 15 gestaciones fueron evolutivas, se objetivó DIU extracavitario en 3 casos y se asociaron a la técnica 3 abortos espontáneos y un parto inmaduro.
Assaf et al estudiaron a 81 gestaciones en pacientes portadoras de DIU; en 52 casos se confirmó la retracción de los hilos y se procedió a la histeroscopia, previa colocación de anestesia local paracervical; se administró a todas las pacientes un supositorio de indometacina la noche previa a la realización de la técnica. Se produce gestación evolutiva en 46 casos, se contabilizan 4 abortos espontáneos, mientras que en 2 casos no es posible la extracción del DIU debido a la localización de éste en contacto con la vesícula vitelina.
El estudio de Lin et al se realizó en 33 pacientes portadoras de DIU en las que se diagnosticó gestación; se retiró en total 28 DIU; se produjeron 24 gestaciones evolutivas y 4 abortos asociados a la técnica. Nuestras pacientes presentaron un rango de edad similar al de las pacientes citadas por los autores anteriores.
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Caso Clínico Adicional: Polipectomía Histeroscópica Inadvertida Durante la Gestación
Presentamos el caso de una mujer de 33 años, nuligesta, en estudio por esterilidad primaria. Se le realizó una histeroscopia diagnóstica por presentar metrorragias intermenstruales y se observó la presencia de 3 pólipos endometriales, el mayor de ellos de 4 * 2 cm. A las 5 semanas de amenorrea, apareció metrorragia, y el resultado de la prueba de embarazo fue positiva. Durante todo el primer trimestre presentó metrorragia persistente, y en la semana 12 de amenorrea se confirmó ecográficamente la existencia de un hematoma retrocorial. En la semana 21 se realizó una nueva ecografía, que demostró la resolución del hematoma. En la semana 27 +1 fue ingresada por amenaza de parto prematuro, y se instauró tratamiento con ritodrine intravenoso y betametasona intramuscular, precisando 2 unidades de concentrado de hematíes por anemia intensa.
La paciente fue dada de alta en la semana 28, por mejoría del cuadro, y continuó en reposo debido a la presencia de metrorragias intermitentes hasta la semana 36 + 6, cuando ingresó en el área de partos por metrorragia abundante. Al ingreso presentaba un Bishop de 1, con hiperdinamia en el registro cardiotocográfico e imagen ecográfica compatible con desprendimiento de placenta. Se realizó una cesárea urgente por sospecha de desprendimiento, que se confirmó en el examen posterior de la placenta, y el resultado fue un recién nacido varón de 2.980 g, con una puntuación de Apgar de 9-10 y pH de cordón de 7,33, totalmente normal en la exploración.
Comentarios sobre el Caso
Hemos presentado un raro caso de realización de una polipectomía histeroscópica en una gestación ya implantada (en el día 30 del ciclo, aproximadamente a los 14-16 días de la concepción), inadvertida en el momento en que se efectuó la técnica. A pesar de tener constancia de la realización de histeroscopias durante el embarazo, bien para la extracción de DIU, en investigaciones experimentales en animales o para el tratamiento de gestaciones ectópicas, no hemos encontrado en la bibliografía casos de histeroscopias quirúrgicas que nos permitan ver los efectos secundarios de dicha técnica en un embarazo incipiente.
En este caso clínico, a pesar de que la tasa de metrorragia del primer trimestre en nuestro medio es elevada, concretamente de un 25%, podríamos sospechar una posible relación entre la realización de la histeroscopia quirúrgica y la aparición de la metrorragia del primer trimestre. En segundo lugar, teniendo en cuenta el estudio publicado por Eriksen et al en 1991, en el que se aprecia una tasa más alta de hematoma retroplacentario en pacientes que habían presentado hemorragia en el primer y segundo trimestres, podríamos también suponer una relación causa-efecto entre la metrorragia del primer trimestre que presentó nuestra paciente tras ser sometida a la histeroscopia quirúrgica y el desprendimiento prematuro de placenta que tuvo lugar en el tercer trimestre.
Consideraciones Técnicas
A la lente se le puede adaptar una cámara y ésta conectarse a un monitor para que la exploración sea más sencilla. La paciente se tumba en posición ginecológica y se le coloca un espéculo para ensanchar la abertura vaginal. Actualmente los medios que se utilizan son de dos tipos: gaseosos (CO2) o líquidos -suero salino, solución de glicina al 3%, Dextrano-. Si resulta especialmente difícil la entrada en la cavidad del útero por estenosis (estrechamiento) del orificio cervical interno, puede favorecer que se realice una falsa vía, es decir se introduce el histeroscopio por una zona distinta del orificio cervical interno.
Un riesgo es la Embolia de CO2. Consiste en el paso del medio de distensión gaseoso a la circulación general. Suele ocurrir cuando se produce un sangrado importante durante la exploración y la presión del gas es elevada.
Bibliografía General
- Assaf et al., 1992: A. Assaf, M. Gohar, S. Saad, A. El-Nashar, A. Abdel Aziz. Removal of intrauterine devices with missing tails during early pregnancy. Contraception, 45 (1992), pp. 541-546
- Bettochi, 1995: S. Bettochi. Histeroscopia ambulatoria. Publicaciones informativas de Karl Storz, (1995)
- Lin et al., 1993: J.C. Lin, Y.O. Chen, B.L. Lin, R.F. Valle. Outcome of removal of intrauterine devices with flexible hysteroscopy in early pregnancy. J Gynecol Surg, 9 (1993)
- Siegler: Therapeutic hysteroscopy. Acta Eur Fertil, 17 (1986), pp. 467-471
- Van der Pas, 1986: H.F. Van der Pas. Hysteroscopic treatment of early pregnancy conceived despite intrauterine contraception. Acta Eur Fertil, 17 (1986)
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