Infertilidad Masculina: Causas y Tratamientos en Palma de Mallorca
La infertilidad en la pareja requiere de un estudio de ambos miembros. Cuando hablamos de infertilidad, el factor masculino está presente en el 50% de las parejas, pues en un 20% de los casos la causa es de origen estrictamente masculino y en un 35% es de causa mixta.
Infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo espontáneo después de un año de relaciones sexuales sin la utilización de métodos anticonceptivos. Aproximadamente 15% de las parejas consultan por esta causa. El factor masculino es el único responsable en el 20% de los casos, y contribuye a la infertilidad de pareja en el 50% de las ocasiones.
El desarrollo sexual y la función hormonal masculinos dependen de un complejo circuito en el cual intervienen hormonas, el sistema neuroendocrino, las gónadas y el aparato genitourinario. Es preciso que todos los componentes interactúen y se modulen entre sí, están involucrados también moduladores del sistema nervioso central.
Los testículos producen espermatozoides y además liberan al torrente sanguíneo parte de las hormonas sexuales masculinas (la testosterona es la más conocida).
Evaluación del Hombre Infértil
Se debe realizar una evaluación del factor masculino cuando no se logra embarazo después de un año de relaciones sexuales sin protección. Dicha evaluación se debe realizar antes de un año si existen factores de riesgo para infertilidad masculina (ej. criptorquidia bilateral) o femenina (ej. edad mayor a 35 años) dentro de la pareja.
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Es importante la historia clínica del paciente, esta debe incluir antecedentes familiares y descartar la presencia de alteraciones o malformaciones genéticas, entre los antecedentes médicos que deben de figurar en la historia clínica no pueden faltar: la presencia de malformaciones genitales o urinarias, la evolución de la pubertad, hábitos de vida básicos y antecedentes quirúrgicos. Tienen especial importancia las intervenciones del área inguinal y pélvica que pudieran provocar problemas eyaculatorios.
La edad femenina es la variable más importante para lograr éxito en reproducción asistida. Los otros factores pronósticos son la duración de la infertilidad, si es primaria o secundaria, los tipos de alteraciones del espermiograma y el status de fertilidad del factor femenino.
Causas de Infertilidad Masculina
Existen múltiples causas de infertilidad masculina, las que se presentan en la Tabla 1. Pueden ser congénitas o adquiridas. Secundarias a patología pre-testicular (eje hipotálamo-hipófisis-gónadas), testicular o post-testicular (desde testículo hasta conductos eyaculadores). Se asume que la infertilidad idiopática está causada por múltiples factores, como alteraciones endocrinas, estrés oxidativo, alteraciones genéticas y epigenéticas.
La evaluación básica del paciente que consulta por infertilidad incluye:
- Anamnesis médica y sexual.
- Examen físico.
- Dos espermiogramas.
En relación a los resultados encontrados en la evaluación básica, se podrá solicitar un estudio más avanzado, que puede incluir:
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- Perfil endocrinológico.
- Análisis de orina post-eyaculación.
- Ecotomografía testicular o transrectal.
- Evaluación genética.
- Pruebas especializadas.
Anamnesis
La anamnesis tiene como objetivo identificar factores de riesgo o hábitos de comportamiento que pueden tener una repercusión sobre la fertilidad del paciente. Se debe investigar acerca de enfermedades previas o actuales, con énfasis en el sistema reproductor (criptorquidia, infecciones de transmisión sexual, entre otras) y respiratorio (infecciones respiratorias a repetición pueden estar reflejando fibrosis quística). Se debe preguntar acerca de cirugías previas, con especial énfasis en cirugía inguinal, retroperitoneal o genital.
Se debe conocer la historia reproductiva previa de los integrantes de la pareja y los hábitos sexuales actuales (frecuencia de relaciones sexuales y utilización de lubricantes). Alteraciones de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación deben ser identificadas. Se deben revisar los fármacos y drogas utilizadas en el presente y pasado. Por último, se debe conocer acerca de exposiciones ambientales a tóxicos que puedan afectar la fertilidad del paciente.
Examen Físico
Se debe iniciar el examen físico con la inspección general del paciente, buscando alteraciones del hábito corporal, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, presencia de ginecomastia y/o cicatrices de cirugías previas. Se debe examinar el pene, incluyendo la posición del meato urinario y estigmas de infecciones de transmisión sexual. Se deben palpar los testículos, evaluando tamaño, consistencia o presencia de zonas induradas. Los epidídimos deben ser identificados, evaluando la presencia de dilatación, induración o dolor a la palpación.
Se deben identificar ambos conductos deferentes. La ausencia de ambos conductos puede estar en el contexto de agenesia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD), manifestándose como azoospermia obstructiva. La ausencia de sólo uno de ellos puede reflejar alteraciones embrionarias del conducto mesonéfrico, lo que se asocia a agenesia renal ipsilateral. El examen debe finalizar con un tacto rectal, aprovechando de evaluar la indemnidad de los reflejos espinales a nivel sacro.
Análisis Seminal
El análisis de los parámetros seminales es la piedra angular de la evaluación andrológica del hombre que consulta por infertilidad. El seminograma es la primera aproximación diagnóstica en el estudio de esterilidad del varón. La metodología para procesar y analizar muestras de semen humano ha sido publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las muestras pueden ser recolectadas en el hogar o en el laboratorio, debiendo ser mantenidas a temperatura ambiente y analizadas dentro de una hora. El paciente debe haber mantenido abstinencia sexual por 3 a 5 días.
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Los valores de normalidad y anormalidad de los diferentes parámetros medidos en el espermiograma han cambiado durante los años. Los valores de referencia actuales son los publicados por la OMS en 2010, derivados de un estudio poblacional internacional de hombres fértiles. Los valores anormales se definieron como los que se encuentran bajo el percentil 5 y se presentan en la Tabla 2.
Un volumen seminal bajo 1,5ml puede ser el resultado de recolección incompleta de la muestra, baja testosterona, eyaculación retrógrada u obstrucción de los conductos eyaculadores. Esta última se sospecha cuando el semen tiene un pH < 7,2 con baja fructosa (ausencia del aporte alcalino, rico en fructosa, de las vesículas seminales).
Oligozoospermia se define como una concentración espermática bajo el percentil 5 (15 millones/ml), y puede estar reflejando múltiples condiciones. No se debe diagnosticar azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) hasta centrifugar la muestra. Si posteriormente se confirma la ausencia de espermatozoides, se debe continuar el estudio para diferenciar si es que se está frente a una azoospermia obstructiva (OA) o no obstructiva (NOA).
La presencia de leucocitozoospermia (>1 millón de leucocitos/ml) puede estar reflejando una infección genitourinaria. La anamnesis, examen físico y estudios microbiológicos específicos podrán confirmar el diagnóstico. En el análisis seminal no se debe considerar como sinónimos las células redondas y los leucocitos, ya que las primeras también reflejan la presencia de células germinales inmaduras en el eyaculado.
Astenozoospermia se define, según los criterios de OMS 2010, como una movilidad progresiva menor a 32% o una movilidad total menor a 40%. Es una variable inespecífica, que puede estar en el contexto de varicocele, defectos espermáticos ultraestructurales, anticuerpos anti-espermáticos, o puede ser idiopática.
Teratozoospermia se define como menos de 4% de formas normales, y se ha relacionado con fracaso en técnicas de reproducción asistida como fertilización in vitro (FIV) o inseminación intrauterina (IUI). No se ha descrito una clara influencia sobre el éxito en embarazos producto de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o embarazos espontáneos.
El seminograma es la prueba indispensable. La exploración urológica también es importante en varones con alteraciones seminales o problemas funcionales.
Evaluación Endocrina
Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas son causas frecuentes de infertilidad masculina. Con una adecuada evaluación endocrina, se pueden diferencias fallas testiculares primarias (hipogonadismo hipergonadotrófo) de fallas hipofisiarias o hipotalámicas (hipogonadismo hipogonadotrófo). Está indicada una evaluación básica con hormona folículo estimulante (FSH) y testosterona en todos los pacientes con alteraciones en el espermiograma, alteraciones de la función sexual o con hallazgos clínicos sugerentes de endocrinopatía.
Si el nivel de testosterona es bajo, se debe completar el estudio con hormona luteinizante (LH) y prolactina. Los micro y macroadenomas productores de prolactina son los tumores hipofiasirios más comunes, produciendo un efecto negativo sobre las células productoras de gonadotrofinas. La medición de prolactina será de especial importancia en pacientes con disminución de la libido, disfunción sexual, ginecomastia o galactorrea.
Una FSH normal no garantiza una función testicular normal, sin embargo, una FSH elevada es indicativa de una falla en la espermatogénesis.
Análisis de Orina Post-Eyaculación
Se debe realizar este examen a todos los pacientes con un volumen seminal menor a 1,5ml, en los cuales se ha descartado previamente CBAVD e hipogonadismo. Esta prueba se realiza centrifugando la muestra seminal por 10 minutos a 300xg, con posterior observación del pellet con una magnificación de 400x. La observación de un número significativo de espermatozoides es indicativa de eyaculación retrógrada.
Ecotomografía Testicular y Transrectal
Se debe realizar una ecotomografía testicular a los pacientes en que existe dificultad o imposibilidad de realizar un adecuado examen escrotal (obesos, cirugía escrotal previa, testículos altos o grandes hidroceles). Con este examen se podrá objetivar patología testicular, epididimaria o del cordón espermático. La ecotomografía escrotal también debe ser solicitada cuando, en el examen físico, se palpa una masa testicular sospechosa.
Se podría recomendar este examen a todos los pacientes que presentan alteraciones en el espermiograma, por el mayor riesgo de cáncer testicular descrito en este grupo específico.
La ecotomografía transrectal está indicada en el estudio de azoospermia u oligozoospermia de origen obstructivo. Se debe solicitar en pacientes con azoospermia u oligozoospermia severa con muestras seminales de bajo volumen, acidóticas, de baja fructosa. La visualización de vesículas seminales dilatadas (diámetro anteroposterior mayor a 2cm), conductos eyaculadores dilatados o quistes prostáticos de línea media apoyan el diagnóstico de obstrucción parcial o completa de conductos eyaculadores.
Pruebas Genéticas
Anormalidades cariotípicas y microdeleciones del cromosoma Y son comunes en pacientes con alteración de la espermatogénesis. Se observan alteraciones cromosómicas, como deleciones, translocaciones, duplicaciones e inversiones en el 6% de los hombres con infertilidad. Su transmisión a la descendencia puede resultar en abortos espontáneos, malformaciones congénitas, infertilidad masculina y una diversidad de síndromes genéticos. El síndrome de Klinefelter (47 XXY) es, por mucho, la anormalidad cromosómica más diagnosticada en estos pacientes; 1 de cada 500 hombres en la población general presenta esta genopatía.
Aproximadamente, el 10 a 13% de pacientes con azoospermia es portador de una microdeleción del cromosoma Y. Pudiendo ser diagnosticadas utilizando sequence tagged sites y reacción en cadena de la polimerasa. Su diagnóstico tiene implicancias pronósticas y éticas. La identificación de microdeleciones AZFa y AZFb se asocia a síndrome de Sertoli solo y detención de la maduración, no existiendo posibilidad de encontrar gametos viables con ninguna técnica de recuperación espermática. La microdeleción AZFc se asocia a oligozoospermia severa, existiendo un éxito cercano al 80% de recuperación espermática para su posterior utilización en ICSI. Esta mutación se transmitirá de forma invariable a la descendencia masculina, provocando infertilidad en estos individuos.
Se recomienda solicitar consejería genética, cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y a todos los pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (< 5 millones por ml). El 70% de los pacientes con CBAVD sin síntomas o signos de fibrosis quística pose una mutación del gen del receptor de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR).
Tratamientos para la Infertilidad Masculina
Los tratamientos para la infertilidad masculina pueden variar dependiendo de la causa específica de la misma.
- Operación infertilidad masculina: Tratamiento quirúrgico: Varicocelectomía o tratamiento quirúrgico del varicocele. Se trata de una cirugía menor (sin ingreso) donde se realiza una interrupción del flujo venoso en el varicocele evitando así la estanqueidad de la sangre. Estudios demuestran que tras esta intervención se mejora la movilidad de los espermatozoides, su concentración y estructura. En los casos de obstrucción del conducto deferente que deriva en infertildiad también puede ser tratado quirúrgicamente.
- Cambios en el estilo de vida: Adoptar un estilo de vida saludable, que incluya una dieta equilibrada, ejercicio regular, reducción del estrés y evitar el consumo de tabaco, alcohol y drogas recreativas, puede ayudar a mejorar la calidad y la cantidad de espermatozoides producidos por el cuerpo.
- Técnicas de reproducción asistida: En algunos casos, las parejas pueden recurrir a técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial o la fertilización in vitro (FIV), para ayudar a concebir un hijo.
Muchos de los factores implicados en la fertilidad y en el éxito de los tratamientos, como la edad o algunas patologías no son modificables. En cuanto al exceso de peso, sabemos que existe un riesgo del 10-40% superior de subfertilidad en aquellos hombres obesos. Las causas relacionadas con esta subfertilidad son debidas a una disminución en la frecuencia de las relaciones sexuales por disfunción eréctil y/o disminución de la libido, principalmente por bajas concentraciones de testosterona plasmática. También se ha analizado la existencia de concentraciones espermáticas más bajas en varones obesos.
El consumo de tabaco es uno de los hábitos que más impacto negativo tiene en la fertilidad. El 30% de los problemas para conseguir el embarazo tienen un origen en el varón.
Una situación que también ocurre con frecuencia es el deseo de un hijo tras haberse realizado la vasectomía.
De la infertilidad masculina aún sabemos poco, como tratamiento empírico se suele recomendar vitaminas. Si se encontraran causas de origen hormonal éstas podrían tratarse con hormonas.
La obesidad en el hombre está relacionada con mayores dificultades a la hora de concebir: presentan un recuento de espermatozoides mucho menor que aquellos hombres que mantienen un peso adecuado. La menopausia masculina, también llamada andropausia, es el proceso por el cual las capacidades sexuales del hombre disminuyen con la edad resultado de los bajos niveles de testosterona en el organismo.
En caso de algunas patologías masculinas podemos recurrir a la crioconservación de semen, es el caso de varones con ausencia de espermatozoides en eyaculado pero sí en testículo, en estos casos se realiza biopsia de testículo y se congela la muestra obtenida, o bien en los casos que se va a realizar una vasectomía, o en aquellos que tienen problemas de eyaculación y bloqueo psicológico en el momento que debe entregar la muestra de semen porque se va a realizar la fecundación de los óvulos, o en el caso de varones con virus ( VIH, hepatitis C etc) que precisan lavado de semen y posterior criopreservacion del mismo y no debemos olvidar el caso de aquellos pacientes que debe someterse a tratamientos con quimioterapia que afectarán la producción de espermatozoides en un futuro.
Atención Especializada en Palma de Mallorca
La entrevista con el especialista es parte fundamental del estudio, dado que, a partir de ella, podremos orientar acertadamente las pruebas concretas que nos ofrecerán información útil. Hemos desarrollado un completo estudio para los pacientes con Factor Masculino Severo. Incluye las principales pruebas que nos van a revelar el origen de la infertilidad en el hombre. Destaca nuestro exclusivo estudio genético basado en la secuenciación masiva de 426 genes implicados en la síntesis y maduración de los espermatozoides para conocer si hay alteraciones.
El nuevo test consiste en un conjunto de análisis que estudian de manera completa y profunda el factor masculino. Se habla mucho de la fertilidad de la mujer, de las causas de la infertilidad femenina e incluso de los estudios de fertilidad.
El Dr. Pedro Álvarez, andrólogo en Mallorca, es especialista en Andrología y Urología con una amplia trayectoria en el diagnóstico y tratamiento de patologías relacionadas con la salud sexual masculina.
¿Qué trata un especialista en andrología?
Un andrólogo es el médico especializado en salud sexual y reproductiva masculina, responsable de diagnosticar y tratar disfunciones del sistema reproductor masculino, así como alteraciones hormonales y problemas de fertilidad en hombres.
En nuestra consulta de andrología en Palma de Mallorca, abordo con precisión científica y un enfoque humano las siguientes patologías:
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- Enfermedad de Peyronie (curvatura del pene): causas, tratamientos y quirúrgicos.
Estos trastornos pueden afectar no solo la vida sexual, sino también la autoestima y calidad de vida del hombre. Por ello, nuestros tratamientos andrológicos son integrales, personalizados y basados en las últimas evidencias científicas.
Como especialista en andrología en Mallorca, el Dr.
Tabla 1: Causas de Infertilidad Masculina
| Categoría | Causas |
|---|---|
| Pre-testiculares | Alteraciones hormonales (hipogonadismo), factores genéticos |
| Testiculares | Varicocele, infecciones, torsión testicular, cáncer testicular, alteraciones genéticas |
| Post-testiculares | Obstrucciones, infecciones, problemas de eyaculación |
| Idiopáticas | Causas desconocidas |
Tabla 2: Valores de Referencia del Espermiograma (OMS 2010)
| Parámetro | Valor de Referencia |
|---|---|
| Volumen Seminal | ≥ 1.5 ml |
| Concentración Espermática | ≥ 15 millones/ml |
| Movilidad Progresiva | ≥ 32% |
| Movilidad Total | ≥ 40% |
| Formas Normales | ≥ 4% |
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