Hepatitis B y Lactancia Materna: Una Revisión Detallada
La hepatitis B es una de las infecciones virales más frecuentes en todo el mundo. Aproximadamente un tercio de la población mundial presenta evidencia de infección presente o pasada por el virus de la hepatitis B (VHB). A nivel mundial, unos 350-400 millones de personas son portadores de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), y se estima que unas 600.000 personas mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B.
Existe una vacuna segura y eficaz integrada en el programa de inmunización por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1992. En España, todas las comunidades autónomas incorporan la vacuna a sus calendarios entre 1992 y 1996. En 1995 se establecen tres dosis entre los 10 y los 14 años, así como en el recién nacido hijo de madre VHB positivo y grupos de riesgo. Los pacientes sin riesgo de hepatitis B no requieren controles posvacunación, la protección se mantiene a lo largo de los años a pesar de que los niveles de anticuerpos anti-HB sean indetectables.
Transmisión y Mecanismo de Acción
El virus de la hepatitis B pertenece a la familia Hepadnaviridae. Contiene ADN de doble cadena circular. Su mecanismo de acción y de daño hepático viene dado por dos mecanismos, citopático e inmunomediado.
La forma de transmisión más frecuente es la vertical, en el momento del parto. Transmisión vertical: puede llevarse a cabo a través de la placenta durante la gestación, en el momento del parto o en el periodo posnatal (contacto íntimo con secreciones maternas).
Hepatitis B y Embarazo
Si bien las indicaciones de tratamiento están bien establecidas en las guías de práctica clínica, existen ciertos grupos de riesgo como las embarazadas que requieren de un manejo diferente y específico de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). En el caso de las mujeres gestantes, la indicación de tratamiento debe individualizarse y valorar el riego de transmisión del VHB al recién nacido, y a que a pesar de la inmunoprofilaxis activa y pasiva, todavía existen casos de transmisión vertical de la hepatitis B.
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La planificación familiar debe ser siempre valorada en mujeres en edad reproductiva previamente al inicio de tratamiento antivírico, dada la potencial teratogenicidad del tratamiento durante el embarazo (tabla 2). En los casos con fibrosis leve y niveles de ALT normales o mínimamente elevados, el tratamiento para el VHB puede ser potencialmente diferido. Por contra, en aquellas mujeres con fibrosis avanzada o cirrosis, el tratamiento debería iniciarse de forma inmediata independientemente de la planificación familiar.
Si se consensúa un «embarazo planificado», se podría plantear tratamiento finito con Peg-Interferon (Peg-IFN), siempre que una contracepción efectiva pueda asegurarse. En caso de que exista contraindicación para el tratamiento con Peg-IFN o no haya respuesta al mismo, tratamiento con análagos de los nucleósidos/nucleótidos (AN) es una opción terapéutica. Existe controversia sobre el empleo de AN durante los primeros meses de la gestación, sin embargo estudios recientes sugieren que la administración de lamivudina o tenofovir (TDF) no se asocia a una mayor teratogenicidad.
De hecho, datos derivados del registro internacional Antiretroviral Pregnancy Registry entre 1989-2012, mostraron un riesgo de malformaciones del 2,4% en pacientes bajo tratamiento con TDF9, similar al riesgo de 2,7% de la población general10. Por todo ello, actualmente el fármaco de elección tanto por su seguridad durante el embarazo como por su alta barrera genética, es el TDF.
Si una mujer se queda embarazada mientras recibe tratamiento, la indicación de tratamiento debe ser reevaluada, manteniéndolo en aquellos casos con fibrosis evolucionada o cirrosis, siendo el AN de elección TDF por las características comentadas previamente. En aquellas pacientes en las que se decide continuar tratamiento, en caso de recibir tratamiento con lamivudina, tenofovir o telbivudina, no es necesario el cambio de AN. Sin embargo, si el tratamiento basal era entecavir, adefovir o PegIFN, se recomienda suspensión y cambiar a TDF.
Prevención de la Transmisión Vertical
El mayor riesgo de transmisión vertical se encuentra en el período perinatal. A pesar de una adecuada inmunoprofilaxis activa, mediante la administración de la inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), y pasiva, por medio de la vacunación en las primeras 12 horas de vida, la transmisión perinatal del VHB todavía no se ha eliminado completamente. La HBeAg es una proteína del VHB cuya presencia en suero aumenta significativamente la infectividad del virus y se correlaciona con una alta carga viral, siendo el riesgo de transmisión 17 veces mayor en hijos de madres HBeAg positivo (OR=17,07, IC 95% 3,39-86,01), según datos de un estudio de casos y controles realizado en China, que también constató que los otros factores asociados a un aumento, en este caso lineal, de la tasa de infección intrauterina del VHB eran el título de HBsAg (p=0,0117) y la carga viral del VHB (p<0,01)12.
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De hecho, se estima que el riesgo de transmisión vertical en embarazadas HBeAg positivo con carga viral elevada (DNA VHB >106-107UI/mL), se sitúa en torno al 10%. La importancia de evitar la transmisión vertical radica, básicamente, en el hecho de que el riesgo de progresión a infección crónica es inversamente proporcional a la edad al ser infectado, siendo superior al 80% en los recién nacidos.
La actual recomendación tanto de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) como de la Asociación Americana para el Estudio del Hígado (AASLD), es iniciar tratamiento en el tercer trimestre en aquellas gestantes con DNA superior a 106-107UI/mL. Esta decisión está apoyada por resultados de un estudio realizado en China, en el que a las embarazadas HBeAg positivo con DNA VHB>107 copias/mL se les recomendaba tratamiento con telbuvina entre la semana 20-32 de gestación, sirviendo como grupo control aquellas mujeres que optaron por no recibir tratamiento.
Hasta un tercio de las paciente tratadas presentaron carga viral<500 copias/mL en el momento del parto, en comparación con el 0% del grupo de no tratadas, y ninguno de los niños nacidos de madres tratadas se infectaron, en contraste con el 8% de los recién nacidos de madres sin tratamiento.
Manejo del Parto y Lactancia Materna
El modo de parto y si es apta o no la lactancia materna han sido siempre temas muy controvertidos. Según los últimos estudios, no existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de transmisión vertical en cuanto a la forma de parto, vaginal o por cesárea electiva.
Con respecto al parto, un estudio mostró que el parto vaginal se asociaba a una mayor tasa de transmisión a pesar de inmunoprofilaxis (19,9 vs <5%, p<0,03). Sin embargo, posteriormente Wang et al. constataron que, al alargar el seguimiento a un año, no existían diferencias significativas entre cesárea, fórceps y parto vaginal en cuanto a la reducción de incidencia de fracasos de la vacuna (7,3%, 7,7%, 6,8%, p=0,89).
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Otros factores como la rotura prematura de membranas, prematuridad, bajo peso o baja puntuación Apgar al nacer (<7) tampoco se han relacionado con una mayor frecuencia de transmisión. Asimismo, varios trabajos, incluyendo un metaanálisis, han descartado que la lactancia sea un factor de riesgo para la transmisión de la infección, por lo que, a pesar de que el HBsAg pueda ser detectado en la leche materna, actualmente la lactancia no está contraindicada.
Por su parte, la lactancia materna no contribuye significativamente a la transmisión del virus de la hepatitis B en hijos de madre AgHBs positivo con baja carga viral y que han recibido vacuna y gammaglobulina, por lo que puede llevarse a cabo en ausencia de grietas o sangrado de pezón (grado de recomendación/evidencia: B2). En relación con el tratamiento con NA y lactancia materna, se sabe que el TDF se elimina por la leche, por lo que la lactancia materna no está indicada debido a que todavía existen pocos datos sobre la seguridad del tratamiento con AN durante la misma.
Recomendaciones Clave
- Las mujeres con fibrosis avanzada o cirrosis deben recibir tratamiento antiviral frente al VHB.
- En caso de fibrosis leve, la decisión de iniciar tratamiento puede diferirse a después del parto.
- La inmunoprofilaxis mediante IGHB y vacunación en las primeras horas del nacimiento evita la transmisión en la mayoría de los casos, recomendándose además tratamiento con AN a partir de las 20 semanas en gestantes con DNA VHB>106-107UI/mL.
- En caso de requerirse tratamiento durante el embarazo, actualmente el fármaco de elección dado su bajo riesgo de teratogenicidad (FDA B) y su alta barrera genética es el TDF.
Tabla 1: Manejo del recién nacido hijo de madre con hepatitis B o serología desconocida
(Información sobre el manejo del recién nacido hijo de madre con hepatitis B o serología desconocida no proporcionada en el texto.)
Reactivación de la Hepatitis B en Pacientes Inmunosuprimidos
Con respecto a los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, la reactivación del VHB se asocia a una alta morbimortalidad incluso en pacientes con infección por el VHB pasada enfatizando la importancia tanto del despistaje como de la necesidad valoración de tratamiento profiláctico en algunos casos.
La prevalencia en nuestro medio de portadores de infección por el VHB (HBsAg positivo) o infección curada (HBsAg negativo/anticuerpos contra el core (anti-HBc) positivo) se sitúa en torno al 0,7 y 8,7%, respectivamente. Ambos grupos de pacientes presentan alto riesgo de reactivación de la infección cuando están sometidos a quimioterapia, o tratamiento inmunosupresor ya sea por trasplante de órgano sólido o hematopoyético, o por enfermedad reumatológica, gastrointestinal o dermatológica.
La recomendaciones de la AASLD definen reactivación del VHB el aumento de la replicación viral (aumento ≥2 log en comparación con los niveles basales o aparición del DNA VHB a niveles superiores a ≥100UI/ml) en un individuo con niveles previos estables o indetectables. La reactivación de la hepatitis B se describió por primera vez hace casi 40 años21, y desde entonces se ha observado un riesgo más elevado en pacientes del ámbito onco-hematológico, principalmente aquellos que reciben tratamiento biológico con agentes anti-CD2022,23.
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