Leucocitos Altos en el Embarazo: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios significativos para apoyar el desarrollo del feto. Uno de estos cambios puede ser un aumento en los niveles de leucocitos, también conocidos como glóbulos blancos. Este artículo aborda las causas de los leucocitos altos en la orina durante el embarazo, cómo se diagnostican y las opciones de tratamiento disponibles.
Características de la Orina
El estudio de orina incluye conocer sus características físicas, químicas y microscópicas, así como su cultivo (urocultivo, para identificar gérmenes).
Físicas
En condiciones normales, la orina es de color amarillo claro y en función de su concentración (contenido de agua) puede adoptar una coloración amarillo claro (si está diluida) o amarillo oscuro (si está concentrada). La orina normal no suele contener sustancias químicas ni elementos anormales (células, cristales) o sólo trazas de ellos. Así, la orina puede tener una apariencia turbia si en ella hay células (leucocitos, hematíes) o cristales. O también si se están tomando ciertos medicamentos ya que la orina podría verse teñida por ellos.
Químicas
En el análisis de orina con tira reactiva se incluyen varios parámetros químicos. Dos de ellos son la esterasa (o esterasa leucocitaria) y los nitritos. La esterasa es una proteína que se encuentra en los glóbulos blancos o leucocitos y si éstos están en la orina, podemos detectar la presencia de esterasa con la tira reactiva. La presencia de nitritos indica la presencia de bacterias en la orina y, en consecuencia, una probable infección de las vías urinarias. La introducción de una tira reactiva en la muestra de orina hace que ésta cambie a color violeta ante la presencia de esterasa y de nitritos, poniéndonos tras la pista de una infección urinaria.
En el análisis con tira reactiva, el hallazgo de esterasa leucocitaria positiva es un indicador indirecto de la presencia de leucocitos en la orina. Cuanto mayor sea la intensidad del resultado (por ejemplo, trazas, +, ++ o +++), mayor es la probabilidad de que exista una infección urinaria activa. Sin embargo, el valor aislado debe confirmarse con el examen microscópico del sedimento y, si es necesario, con el cultivo de orina para identificar el germen responsable.
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Microscópicas
La presencia en la tira reactiva de nitritos y/o de esterasa nos indicará la necesidad de realizar un estudio del sedimento urinario y, a veces, también del cultivo de la orina. En el sedimento urinario se investiga la presencia de células (incluyendo glóbulos blancos y glóbulos rojos), de cristales, de cilindros y de bacterias. Los cristales se deben a la cristalización de algunas sustancias que se encuentran disueltas en la orina, principalmente sales. Los cilindros son como huellas de los túbulos renales que se crean cuando las células urinarias, las proteínas o ambas precipitan en los túbulos renales y se eliminan en la orina. La presencia de cristales y de cilindros puede orientarnos a enfermedades renales o de la vía urinaria.
El Cultivo de la Orina (Urocultivo)
Consiste en incubar la orina en medios de crecimiento bacteriano específicos para identificar el posible responsable de la infección.
Los resultados de todos estos estudios (tira reactiva, sedimento y cultivo de orina) generalmente están listos en pocos minutos (la tira reactiva) u algunas horas (el sedimento) o pocos días (el urocultivo). Sin embargo, algunos tipos de bacterias se reproducen lentamente y los resultados pueden tardar bastantes días o incluso semanas.
¿Cómo Debe Ser la Recogida de la Orina?
Es importante la obtención de una muestra de orina en las mejores condiciones posibles. Dependiendo del estudio que vamos a realizar, necesitaremos un tipo de muestra de orina u otro. En el caso que nos ocupa, y para una simple tira reactiva, podrá ser una muestra aleatoria, es decir, una muestra de orina cogida al azar en cualquier momento, aunque sería preferible hacer una recogida de la orina tras varias horas tras la última micción. En el caso de tomar una muestra para hacer un sedimento y para hacer un cultivo es preferible extremar las medidas de recogida de la orina.
Antes de recoger la orina es imprescindible el lavado de los genitales externos con agua jabonosa templada y después aclarar con agua abundante y secar bien.
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La orina se tiene que recoger en un recipiente que sea limpio o estéril (habitualmente dicho recipiente está envuelto en una pequeña bolsa de plástico que mantiene la limpieza) y con cierre hermético.
No hay que destapar el recipiente hasta el momento en que se está preparado y se vaya a iniciar la recogida de la orina. Es mejor despreciar el primer chorro y recoger la porción media del chorro de orina «al vuelo», sin detener la micción.
Si va a pasar cierto tiempo entre la recogida y la entrega en el laboratorio, lo mejor es conservarla en un lugar refrigerado (por ejemplo, la nevera); no hay que congelarla. Después habrá que transportarla hasta el laboratorio intentando que se altere lo menos posible (básicamente que el recipiente esté en posición vertical, bien tapado y sin que esté sometido a altas temperaturas), y llevar rápidamente la muestra al laboratorio.
Es también importante que el recipiente donde esté recogida la muestra de orina esté bien etiquetado con nuestro nombre y algún otro dato que permita la identificación correcta.
¿A Qué Nos Referimos Con Leucocitos en la Orina?
La presencia en el sedimento de orina de un número excesivo de eritrocitos (o hematíes o glóbulos rojos) recibe el nombre de “hematuria”. Y la presencia de un número excesivo de leucocitos (o glóbulos blancos) recibe el nombre de “leucocituria”.
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Si en la orina se detectan, además de leucocitos, eritrocitos y ambos están en la misma o similar proporción como están en la sangre, no podemos hablar de leucocituria sino de simple hematuria.
¿Qué Cantidad de Leucocitos es Normal?
Puede ser normal la presencia de unos pocos glóbulos blancos (hasta 5 leucocitos por campo de alta resolución, campo de 400 aumentos) cuando se analiza la orina al microscopio óptico. Cuando los valores son iguales o superiores a 5 leucocitos hablamos de leucocituria.
El resultado del laboratorio también puede venir expresado en otras unidades: así, se considera que es normal la presencia de hasta 10 leucocitos por microlitro (mcL) ó 10.000 células por mililitro (mL).
Cuando en el informe aparece la expresión “leucocitos en la orina 1-3”, se interpreta como un valor dentro de la normalidad. Lo habitual es que hasta 5 leucocitos por campo (a 400 aumentos) no indiquen ninguna alteración significativa y, en la mayoría de los casos, no tengan relevancia clínica. En cambio, valores como “15 a 20 leucocitos por campo” ya se consideran elevados y suelen indicar la presencia de algún proceso infeccioso o inflamatorio en las vías urinarias. En estas situaciones, es necesario correlacionar el resultado con los síntomas del paciente y, habitualmente, completar el estudio con un cultivo de orina.
Significado de la Presencia de Leucocitos
La presencia de leucocitos altos en la orina no significa, de entrada, que debamos alarmarnos. Y, en la mayoría de los casos, la causa va a ser un problema leve de salud. Deben siempre correlacionarse los resultados del análisis de orina con el estado de salud de la persona (síntomas actuales, antecedentes previos de alguna enfermedad, toma de medicamentos por otra razón, etc.).
¿Por Qué Pueden Aparecer Leucocitos?
Las posibles causas de la presencia de leucocitos en la orina son muchas, pero de entrada siempre hay que pensar como primera opción en una infección de orina.
Infección de Orina
Es la causa más frecuente, especialmente en mujeres. Puede corresponder a una cistitis (lo habitual) o a una pielonefritis, y es causada por bacterias. Los síntomas de cistitis incluyen quemazón o picor al orinar, dolor al orinar, ganas de orinar con mucha frecuencia, color turbio y mal olor de la orina y, en ocasiones, debilidad, cansancio y fiebre. Los síntomas son de aparición súbita y con intensidad variable. La pielonefritis (infección renal) es una infección más grave y se manifiesta con dolor y micciones frecuentes que se acompañan de fiebre alta, escalofríos, taquicardia y vómitos. Hay una mayor probabilidad de desarrollar una infección renal si una persona está inmunodeprimida (tiene un sistema inmunológico débil) o si ha estado usando un catéter urinario durante algún tiempo. En el análisis de orina encontraremos, además de numerosos leucocitos, la presencia de bacterias y de nitritos.
Infección de Orina Sin Bacterias
Es posible tener leucocitos en la orina y con síntomas de infección bacteriana, pero sin demostrarse tal infección (no hay bacterias en el sedimento ni en el cultivo). Se llama leucocituria estéril. Esto ocurre en una infección urinaria que haya sido “decapitada” por un tratamiento antibiótico o no acabado o con resistencia parcial del germen al antibiótico usado. También hay algunas enfermedades de transmisión sexual, infecciones por virus o por hongos o incluso la tuberculosis que pueden causar esto. En estos casos (salvo en el caso de los virus, que podemos estudiar mejor en el análisis de sangre) se debe hacer un cultivo especial para demostrar estos gérmenes.
Bacterias en la Orina Sin Síntomas
Es la presencia de bacterias en el análisis de orina (confirmado en el sedimento y en el cultivo de orina) pero sin síntomas. Se llama bacteriuria asintomática. Puesto que no hay síntomas, el análisis de orina se puede haber hecho por otro motivo. Esta entidad no suele tratarse con antibióticos, y sólo se reserva este tratamiento cuando la persona tiene un riesgo aumentado si por no tratarla se llegase a producir una infección del tracto urinario.
Otras Causas
- Prostatitis aguda y crónica
- Litiasis (piedras) o arenilla en el riñón o en la vía urinaria
- Glomerulonefritis (Nefritis no infecciosa)
- Lupus eritematoso sistémico
- Cistitis intersticial
- Retención de orina
- Uso de algunos medicamentos
- Cáncer
Infección del Tracto Urinario y Embarazo
Los particulares cambios morfológicos y funcionales que se producen en el tracto urinario de la gestante hacen que la infección del tracto urinario (ITU) sea la segunda patología médica más frecuente del embarazo, por detrás de la anemia. Su frecuencia se sitúa entre el 5 y el 10%. Además, se relaciona con importantes problemas para el feto, como parto prematuro, bajo peso, infección y mortalidad perinatal y para la madre, como anemia e hipertensión.
Las 3 entidades de mayor repercusión son:
- Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis.
- Cistitis aguda (CA) (1,5%).
- Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal.
Definiciones
La ITU se define como la existencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones funcionales y/o morfológicas. Mediante el análisis de orina, debemos probar la presencia de bacteriuria significativa (> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno recogida por micción espontánea en 2 muestras consecutivas, > 1.000 UFC/ml si se recoge por sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra se obtiene por punción suprapúbica).
Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa no asociada a síntomas clínicos. Únicamente se trata en situaciones especiales, como el embarazo.
Fisiopatología
En la gestante se añaden unas modificaciones fisiológicas y anatómicas que elevan el riesgo de ITU. La más importante es la dilatación pielocalicial, a la que contribuyen factores mecánicos y hormonales, dando lugar al hidrouréter/hidronefrosis. Esta ectasia ureterorrenal puede albergar hasta 200 ml de orina. La compresión mecánica del útero y de la vena ovárica sobre el uréter derecho se inicia al final del primer trimestre. La dextrorrotación uterina, la interposición del colon sigmoide y el tránsito en paralelo del uréter y de los vasos ováricos en el lado izquierdo también favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral. Por ello, 9 de cada 10 PA asientan sobre el lado derecho.
La influencia hormonal, tanto de progesterona como de algunas prostaglandinas, disminuye el tono y la contractilidad del uréter y favorece el reflujo vesicoureteral. El vaciado vesical incompleto también facilita el reflujo y la migración bacteriana ascendente. Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono e indirectamente favorecen la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio.
El incremento del 50% del volumen circulante provoca un aumento del filtrado glomerular, que favorece la estasis urinaria. La alcalinización de la orina (incremento en la excreción de bicarbonato) y el aumento en la concentración urinaria de azúcares, de aminoácidos y de estrógenos facilitan asimismo el crecimiento bacteriano.
Durante el embarazo la médula renal es particularmente sensible a la infección. En ella el ambiente hipertónico inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del complemento. Las alteraciones del sistema inmunitario también parecen favorecer las ITU. Se ha demostrado que la producción de interleucina (IL)-6 y la respuesta antigénica específica para Escherichia coli es menor en gestantes.
Factores de Riesgo
El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo. Del 24 al 38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen antecedentes de ITU sintomática. En segundo lugar, las pacientes con malas condiciones socioeconómicas presentan una incidencia 5 veces mayor de BA durante la gestación. La drepanocitemia es un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta fundamentalmente en la raza negra, pues duplica el riesgo de adquirir BA. La diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional, favorece la frecuencia de ITU y la aparición de formas más graves. Otras patologías predisponentes incluyen a trasplantadas renales, alteraciones en el tracto urinario, pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena) y gestantes portadoras de reservorios ileales.
Etiología
Como en la no gestante, predominan los bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae. E. coli es responsable del 75-90% de las infecciones. Klebsiella spp., Proteus mirabilis (ambas suponen el 10-13% de los casos), Enterobacter spp. (3%), Citrobacter spp., Serratia spp. y Pseudomonas spp. (1-2%) son otros bacilos gramnegativos responsables de ITU que se aíslan con mayor frecuencia en ITU complicadas y pacientes hospitalizadas. Entre los grampositivos el más frecuentemente aislado es Streptococcus agalactiae, que es el segundo en frecuencia en algunas poblaciones. Si se detecta ITU por este estreptococo del grupo B en cualquier momento del embarazo, es obligatoria la profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección haya sido tratada adecuadamente. Staphylococcus saprophyticus causa un pequeño porcentaje de infecciones (< 1%). Enterococcus spp. se aísla ocasionalmente y en relación con el empleo previo de antibióticos (cefalosporinas).
Tratamiento Antibiótico en la Embarazada
El tratamiento inicialmente será empírico, modificándose de acuerdo con los resultados del urocultivo y el antibiograma. Éste se establece de acuerdo con la prevalencia de los gérmenes más frecuentes, sus resistencias y la gravedad del cuadro clínico. El uso de betalactámicos, de fosfomicina-trometamol y de nitrofurantoína cumple con los criterios de seguridad y eficacia requeridos en la mayoría de los casos. La amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalosporinas y la nitrofurantoína no han demostrado la misma eficacia en monodosis a causa de su rápida eliminación urinaria.
En circunstancias como alergias o infecciones graves puede considerarse el empleo de aztreonam o de aminoglucósidos.
La mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento de las ITU son eficaces porque se eliminan a través del riñón, sin una metabolización previa importante. El aclaramiento renal incrementado es otro factor favorable.
También hay que valorar el paso de la barrera placentaria, que tiene lugar con pesos moleculares inferiores a 500 daltons.
El potencial tóxico o teratogénico de los antimicrobianos queda recogido en la clasificación de la FDA de Estados Unidos:
- Categoría B (sin riesgo fetal en estudios animales pero sin datos en humanos): penicilinas, inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas, aztreonam, nitrofurantoína, macrólidos, clindamicina, metronidazol y fosfomicina-trometamol.
- Categoría C (efectos adversos sobre el feto en animales y sin estudios comparativos en humanos): sulfamidas (altera la captación de bilirrubina, con riesgo de ictericia, anemia hemolítica y querníctero en el recién nacido si se emplean cerca del término); trimetroprim (anemia megaloblástica materna y embriotoxicidad; debe evitarse en el primer trimestre; en caso de administración, suplementar con ácido fólico); imipenem (convulsiones y efectos secundarios digestivos); quinolonas (malformaciones osteoarticulares).
- Categoría D (evidencias de riesgo en humanos, pero sus beneficios en gestantes son tan importantes que se admite su empleo, si no existen otras alternativas): tetraciclinas (toxicidad dental en el niño y riesgo de hígado graso materno). Los aminoglucósidos están incluidos en las categorías C-D por su riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad (estrecha vigilancia de la concentración plasmática).
Bacteriuria Asintomática
La incidencia de BA alcanza el 2-11% de las gestantes. Esta variabilidad en la incidencia depende principalmente del nivel socioeconómico de la población elegida. Diversos factores se han asociado con la presencia de BA: nivel socioeconómico bajo, diabetes, antecedentes de ITU en embarazos previos, paridad, actividad sexual, anomalías del tracto urinario y anemia falciforme.
Efectos del Embarazo Sobre la Bacteriuria
La BA es detectable al principio de la gestación, y menos del 1% de las gestantes con urocultivo negativo la adquirirán a lo largo de la misma. No obstante, el riesgo de aparición aumenta conforme lo hace el embarazo: desde el 0,8% en la 12.ª semana hasta el 1,93% al final.
La patogenia implica una infección ascendente como resultado de las modificaciones gravídicas, junto con alguno o varios de los factores ya indicados.
Efectos de la Bacteriuria Sobre el Embarazo
A diferencia de la mujer no gestante, en la embarazada la BA representa un significativo riesgo para su salud. La BA predispone a la pielonefritis aguda (PA): hasta dos tercios de los casos aparecen en gestantes con BA, y el 30% desarrollará esta complicación si no se trata. El tratamiento reduce la incidencia de progresión a PA al 3-4%. Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la progresión de BA a PA del 2-4% al 1% o menos.
Otros efectos adversos incluyen: anemia materna, hipertensión arterial, amenaza de parto pretérmino y aumento de la tasa de recién nacidos de bajo peso.
Investigación de la Presencia de BA en el Embarazo
Las complicaciones expuestas justifican que tanto los Servicios de Prevención de Estados Unidos como la SEGO aconsejen el establecimiento de programas de cribado universal de la BA en el embarazo. Estos programas detectan del 40 al 70% de las gestantes que van a desarrollar alguna complicación derivada de la BA. La etapa ideal para establecer la presencia de BA es la 16.ª semana de gestación, cuando mayor es la prevalencia de BA.
Sin embargo, aún no se han establecido las estrategias para la detección precoz por métodos baratos y eficaces.
La prueba de elección es el urocultivo, ya que el diagnóstico se establece cuando éste es positivo. Pero es un procedimiento caro, por lo que se están investigando otros métodos más baratos y fáciles de aplicar, con una eficacia que sea aceptable.
Las tiras reactivas para detección de nitritos (urine dipstick test) y estearasas leucocitarias revelan alrededor de la mitad de las BA, pero son muy limitadas para detectar grampositivos.
Manejo de la BA en el Embarazo
Se trata de un aspecto complejo. Por un lado, la erradicación de la BA reduce la incidencia de infección del tracto urinario sintomática en un 80-90% de los casos. Por otro lado, la posibilidad de recidiva tras recibir tratamiento es elevada, alcanzando cifras del 30%, debido a que en la embarazada con gran frecuencia existirá una infección parenquimatosa renal asintomática, responsable de la recolonización de la orina. Por ello es necesario efectuar un seguimiento de las gestantes con BA, repitiendo el urocultivo a la semana postratamiento y, en caso de recurrencia, usar pautas largas y considerar la supresión continua con antibióticos.
Los antibióticos más empleados en el tratamiento de la BA son los betalactámicos y la nitrofurantoína, aunque se va imponiendo cada vez más el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, pues su eficacia es similar (tasa de erradicación del 77-94%), con escasos efectos secundarios. Se aconsejan 2 dosis de 3 g/día separadas por 3 días, preferiblemente lejos de las comidas y después de orinar. El uso empírico de la ampicilina y del cotrimoxazol se desaconseja actualmente por el creciente número de resistencias de E. coli a estos antibióticos.
¿Cuándo Acudir al Médico?
Generalmente, el análisis de orina lo habrá solicitado un médico que haya visto al paciente y ante los síntomas que éste puede explicar, de manera que en la visita de control y ya con los resultados, el médico podrá explicarle a la persona el significado de la presencia de leucocitos y si hay que hacer nuevos estudios o si hay que empezar un tratamiento.
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