Sangrado Leve en el Segundo Trimestre del Embarazo: Causas y Manejo
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica.
En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y la rotura uterina.
Ante una hemorragia genital, se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria. Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
Es normal un sangrado leve al inicio del embarazo y no significa necesariamente que haya un problema. No siempre se puede saber la causa del sangrado y no hay nada que puedas hacer para evitarlo.
Presta atención al color: un sangrado reciente suele ser desde rojo claro o rojo intenso. Un sangrado marronáceo significa que es sangre antigua.
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Fíjate en la cantidad: Se considera que el sangrado es abundante si empapas una compresa entera en una hora o cuando hay coágulos. Si sangras así acude inmediatamente a urgencias.
Si el sangrado es leve, pero te sientes bien, en general, no necesitas dirigirte al servicio de urgencias. Puedes contactar con tu matrona para que te aconseje.
Dirígete al servicio de urgencias inmediatamente si tienes alguno de los síntomas siguientes:
- Sangrado, sin importar la cantidad, con fuertes dolores abdominales, únicamente en un lado del abdomen o en la zona abdominal baja.
- Sangrado, sin importar la cantidad, acompañado de malestar general (te sientes enferma, débil, mareada y cansada).
- Sangrado que llena una compresa entera en tan solo una hora o si salen coágulos de sangre.
Posibles Causas de Sangrado en el Segundo Trimestre (Semanas 12+0 - 21+6)
Existen diversas causas de sangrado durante el segundo trimestre del embarazo, algunas de las cuales se detallan a continuación:
Sangrado Postcoital
Sangrado leve después de haber tenido relaciones sexuales. El cérvix puede sangrar con más facilidad en el embarazo, así que después de tener relaciones sexuales podría haber un sangrado leve, a veces mezclado con flujo vaginal. Si lo ves al día siguiente, podría ser como un flujo rojo oscuro-marronáceo. No hay porqué preocuparse.
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Mola Hidatiforme (Embarazo Molar)
Sangrado importante similar al del ciclo menstrual. No se trata de un embarazo sino una serie de quistes inflamados que dan un test de embarazo positivo como consecuencia del crecimiento hormonal. Puede diagnosticarse en una ecografía. Se debe extraer con raspado, un procedimiento quirúrgico menor.
Sangrado por Infección
Suele ser causada por una infección bacteriana vaginal o en el cérvix. Suele ir acompañada por flujo abundante y maloliente. Puede ser que deba ser tratada con antibióticos. Si tu flujo cambia de apariencia (cantidad, color, olor), no dudes en informar a tu matrona.
Sangrado por Pólipos
Un pólipo en el cérvix suele ser una causa benigna y leve de sangrado. A veces es necesario extraerlo mediante una sencilla intervención quirúrgica.
Carcinomas
No son comunes en las mujeres embarazadas pero un sangrado proveniente del cérvix podría indicar un cáncer de cérvix. Existe un tratamiento para el cáncer que puede hacerse durante el embarazo, pero tiene que adaptarse a cada caso dependiendo de las semanas de embarazo.
Placenta Previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
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- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
Sucede cuando la placenta obstruye de manera total o parcial el cuello uterino. Es común que provoque un sangrado grave durante el embarazo, especialmente con el crecimiento del bebé en el útero ejerciendo más presión sobre la placenta. La ubicación de la placenta se puede ver en la ecografía de rutina de la semana 20-22. Si la placenta está baja en esta ecografía se hará un seguimiento ecográfico durante el embarazo para monitorizar su posición.
Algunas mujeres ingresan una o más veces durante el embarazo para controlar el sangrado cuando la placenta obstruye total o parcialmente el cuello uterino. A veces se precisa medicación para ayudar a coagular la sangre más rápido y evitar el sangrado. Normalmente, la placenta se va moviendo hacia la parte superior del útero con su crecimiento, con lo cual el parto vaginal es totalmente posible. Sin embargo, si al final del embrazo, la placenta obstruye de manera total o parcial el cuello uterino, el bebé deberá nacer por cesárea. En ese caso, evita tener relaciones sexuales con penetración en la fase final del embarazo para disminuir el riesgo de sangrado. Habla con tu matrona si estás preocupada o tienes dudas.
Factores de Riesgo de Placenta Previa
- Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo ascendería al 10%.
Diagnóstico de Placenta Previa
El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
El comienzo del parto puede agravar el sangrado. El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
Se debe disponer de sangre cruzada. El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación. En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
Se intenta alcanzar la madurez fetal. En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio para casos seleccionados.
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la literatura desde un 1,6-5,7% hasta tasas del 12% y del 35%.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
Etiología
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
Síntomas
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
- Contracciones uterinas no tetánicas.
Diagnóstico
Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
Complicaciones
- Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la coagulación.
Manejo
Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de la hipovolemia. Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal.
Rotura Uterina
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
Manejo
- Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
- Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.
Sangrado por Aborto Espontáneo
Un sangrado similar al de la menstruación podría ser la señal de un aborto espontáneo. No es común sufrir un aborto espontáneo en esta fase del embarazo. La causa suele ser que el cérvix está cerrado como debería o por alguna infección. Antes de la semana 22+0 dirígete al servicio de urgencias de tu hospital de referencia. Lamentablemente, un aborto espontáneo, no se puede detener. Todo lo que puedes hacer es cuidarte; alimentarte bien, hacer ejercicio, descansar, y no fumar ni tomar alcohol ni drogas. Es muy común sufrir un aborto espontáneo y, para la mayoría de las mujeres, conlleva un dolor que deben procesar. El cuerpo también podría pasar por ese duelo de manera física después de un aborto.
Hematomas Intrauterinos
Un hematoma intrauterino es una acumulación de sangre dentro de la cavidad uterina en el transcurso de una gestación. Aparecen con mayor frecuencia en el primer trimestre de embarazo y pueden dar lugar a un sangrado vaginal o no.
Los hematomas intrauterinos en el embarazo son coágulos de sangre acumulados entre la placenta o el tejido coriónico y el revestimiento interno del útero. La aparición de estos hematomas puede comprometer el desarrollo fetal y dar lugar a un aborto espontáneo en el peor de los casos.
Sin embargo, la mayoría de veces, la sangre coagulada es reabsorbida con el paso de los días y la gestación puede seguir su evolución normal.
Tipos de Hematomas Intrauterinos
- Subcoriónicos: son los más comunes y se forman en el interior de la cavidad endometrial, entre las membranas placentarias y la pared uterina, en las primeras semanas de embarazo. Aunque también constituyen una amenaza de aborto, estos hematomas suelen tener una evolución favorable y se reabsorben por sí mismos. Los hematomas retrocoriónicos son similares y tienen también una evolución parecida.
- Supracervicales: son los que mejor pronóstico tienen debido a su ubicación, en el cuello uterino. Se suelen eliminar por la vagina en forma de hemorragia.
- Retroplacentarios: se forman entre la placenta y el endometrio y son menos comunes. Se asocian al desprendimiento de placenta, que suele ser la causa más habitual del sangrado a partir de la semana 28 de embarazo. También pueden afectar al aporte de oxígeno y nutrientes hacia el bebé. Por tanto, pueden suponer un mayor riesgo para el embarazo.
Causas de los Hematomas Intrauterinos
Las causas de la formación de los hematomas intrauterinos son, en muchos casos, desconocidas. Sin embargo, su aparición se ha visto relacionada con los siguientes factores:
- Alteraciones en la coagulación de la sangre.
- Anomalías en la anatomía del útero.
- Malos hábitos como el tabaco o el alcohol.
- Mujeres mayores de 38-40 años.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes.
- Embarazo múltiple.
Diagnóstico
Los hematomas intrauterinos no suelen tener síntomas asociados como el dolor, pero en ocasiones sí es posible que la mujer embarazada tenga pérdidas de sangre.
Los hematomas intrauterinos serán diagnosticados por ecografía, donde se les tomarán medidas para seguir su evolución. En caso de no haber pérdidas de sangre, los hematomas intrauterinos son detectados durante alguna de las ecografías de control del embarazo rutinarias.
Tratamiento y Pronóstico
Ante un hematoma intrauterino, es necesario seguir todas las recomendaciones del médico y acudir a la consulta las veces que éste indique para su control y seguimiento.
Principalmente, el pronóstico de los hematomas intrauterinos se valora teniendo en cuenta dos elementos: su ubicación y tamaño.
Los hematomas pequeños suelen tener una evolución favorable y se reabsorben espontáneamente. En función del tamaño y la localización, el tiempo que tardarán en eliminarse los hematomas intrauterinos será mayor o menor.
En caso de que estos hematomas crezcan y alcancen un gran tamaño, el embarazo será considerado de alto riesgo y habrá que tomar algunas medidas preventivas:
- Reposo relativo o absoluto, según el riesgo que suponga el hematoma por su tamaño y localización.
- No mantener relaciones sexuales.
- Medicamentos, en algunos casos.
- Hospitalización de urgencia, en los casos más graves.
En muchos casos, a medida que avanza la gestación, los hematomas pueden ir reabsorbiéndose poco a poco y la mayoría de ellos desaparecen gradualmente.
Las hemorragias durante el embarazo son muy alarmantes para la mujer. Sobre todo en los casos de hematomas intrauterinos grandes, el sangrado puede ser abundante y escandaloso. Pese a ello, este síntoma no tiene por qué indicar un peor pronóstico, ya que significa que el hematoma se está eliminando y reduciendo su tamaño progresivamente.
¿Qué Hacer Ante un Sangrado en el Embarazo?
Ante cualquier sangrado o manchado en el embarazo, la mujer debe comunicárselo al especialista que esté llevando su gestación. No obstante, en el momento en que se produzca sangrado vaginal intenso, dolores fuertes, dolor agudo en el abdomen, mareo, etc. se debe acudir al médico rápidamente.
Es importante observar las características del sangrado: duración, si este es leve o abundante, color, olor, si se presenta con otros síntomas, etc. Toda esta información ayudará al especialista a indagar en las posibles causas del sangrado.
La mujer deberá evitar las relaciones sexuales hasta que se conozcan las causas del sangrado. Del mismo modo, la embarazada tampoco deberá utilizar tampones mientras tiene un sangrado.
En cualquier caso, la mujer debe evitar las relaciones sexuales y el uso de tampones mientras sangra y puede ser habitual que le recomienden hacer reposo. No obstante, será el especialista quien dé las indicaciones oportunas tras haber obtenido un diagnóstico.
Tabla Resumen de Causas y Características del Sangrado en el Segundo Trimestre
| Causa | Características del Sangrado | Otros Síntomas |
|---|---|---|
| Sangrado Postcoital | Leve, mezclado con flujo vaginal, rojo oscuro-marrón | Ninguno |
| Mola Hidatiforme | Importante, similar al ciclo menstrual | Quistes inflamados, test de embarazo positivo |
| Infección | Acompañado de flujo abundante | Flujo maloliente |
| Pólipos | Leve | Ninguno |
| Placenta Previa | Rojo, brillante, indoloro | Puede aumentar con el avance de la gestación |
| DPPNI | Hemorragia vaginal (78%) | Dolor a la palpación uterina (66%), contracciones no tetánicas |
| Rotura Uterina | Variable | Dolor muy intenso, cese de la dinámica, sufrimiento fetal |
| Aborto Espontáneo | Similar a la menstruación | Dolor abdominal intenso |
| Hematomas Intrauterinos | Variable en color y cantidad | Puede ser asintomático |
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