Listeriosis en el Embarazo, Especialmente en el Primer Trimestre
La listeriosis es una enfermedad causada por la bacteria Listeria monocytogenes, un microorganismo intracelular que puede sobrevivir a la refrigeración y a la congelación. Normalmente, esta infección se contrae al consumir alimentos mal procesados, sobre todo fiambres, vegetales crudos y productos lácteos sin pasteurizar.
La listeriosis cobra especial importancia durante el embarazo, ya que la bacteria puede transmitirse al feto a través de la placenta y causar problemas muy graves en su desarrollo o incluso un aborto. Además de las embarazadas, las personas con el sistema inmune debilitado también pueden sufrir complicaciones muy graves.
¿Qué es la Listeria?
La listeria es una bacteria que, para ser patógena, es decir, para producir efectos nocivos en un ser vivo, es intracelular, y entra en las células del organismo. Por eso, en situaciones de inmunidad más baja de lo normal, como es el embarazo, se es más susceptible a la infección.
La Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que puede originar, en ciertas condiciones, la enfermedad denominada listeriosis, tanto en el ser humano como en una gran variedad de especies animales. La resistencia que posee esta bacteria a factores ambientales le permite estar ampliamente distribuida en la naturaleza; es posible aislarla en suelo, materia vegetal en putrefacción, aguas residuales, carnes, pollo fresco y congelado, alimentos frescos y procesados, queso, leche no procesada, desechos de los mataderos, así como en el tracto digestivo de humanos y animales asintomáticos.
Puede presentarse en forma epidémica o casos esporádicos. No existe certeza sobre las vías de infección; se supone que su transmisión sería a través de alimentos contaminados con materias fecales provenientes de reservorios animales, humanos o ambientales, como el suelo.
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Incidencia de la Listeriosis
La incidencia de esta infección ha aumentado en los últimos años y en nuestro medio ha aumentado de un 0,2 a un 0,8 por mil partos desde el año 2002. Su aparición es algo más frecuente en verano.
En España se estima una incidencia de 0,5/millón habitantes/año. La incidencia en gestantes es mayor que la observada en la población general; se estima en aproximadamente 12/100.000 habitantes.
Síntomas de la Listeriosis
Los síntomas de esta infección son inespecíficos, dan malestar, algo de fiebre, parecido a una gripe. En un 20% de los casos aparece un cuadro de síntomas gastrointestinales previos, como náuseas, dolor abdominal… En algunos casos es del todo asintomática.
En una paciente no embarazada es un cuadro inespecífico sin más importancia, pero en la embarazada es grave por su repercusión fetal. En ocasiones, es muy difícil de diagnosticar ya que los síntomas son muy comunes a muchas enfermedades.
La listeriosis en el embarazo puede presentarse en cualquier momento del mismo pero predomina en el tercer trimestre. Clínicamente da lugar a una infección subclínica que pasa desapercibida, cursando como un proceso pseudogripal con febrícula y sin foco aparente; ocasionalmente, con fiebre elevada con o sin escalofríos y dolor lumbar que sugiere pielonefritis, pero con sedimento de orina normal.
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Primer Trimestre
Si se adquiere la infección en primer o segundo trimestre de la gestación (un 20% de los casos) se suele producir un aborto o una muerte fetal intraútero.
Tercer Trimestre
Del 80% de casos en que se produce en tercer trimestre en una tercera parte es totalmente asintomática para la madre y para el feto y en dos terceras partes ocurre una infección de la bolsa de las aguas y un parto prematuro con una mortalidad del feto de alrededor de un 20%.
Los fetos nacidos de madres que contraen una listeria al final del embarazo pueden contagiarse de dos formas distintas:
- Por vía hematógena: Es decir, a través de la sangre. Es la forma más frecuente y aparece el segundo o tercer día de vida. Suelen ser niños nacidos en partos prematuros y que presentan una insuficiencia respiratoria con neumonía. El pronóstico es fatal en un 20-30% de los casos.
- Por contagio en el canal del parto: Aparece más tardíamente, sobre el séptimo día de vida y lo más frecuente es que presenten una meningitis.
Diagnóstico de la Listeriosis en Embarazadas
Si existe sospecha de una posible infección por listeria en una embarazada debemos hacer una analítica de sangre materna para determinaciones inespecíficas de infección, pero además hacer un cultivo de la sangre materna para buscar específicamente la bacteria. En ocasiones se realizará también una amniocentesis para hacer un cultivo y poder determinar si está contaminado por listeria o no.
Para establecer el diagnóstico de certeza, no existen pruebas serológicas con buena sensibilidad y especificidad; únicamente se puede llegar al diagnóstico de certeza mediante el cultivo del líquido amniótico, hemocultivos en episodios febriles o bien el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR).
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Tratamiento de la Listeriosis
Al ser una bacteria y no un virus podemos utilizar antibióticos como tratamiento. Pero al ser una bacteria que está dentro de las células, intracelular, debemos administrar altas dosis de antibiótico por vía endovenosa, es decir en un suero, por lo menos durante siete días y puede prolongarse hasta 14 días. Ante la sospecha de una infección por listeria en una embarazada, debemos iniciar el tratamiento antibiótico antes de tener los resultados de los cultivos ya que el resultado de éstos suele demorarse entre cinco y siete días.
El tratamiento antibiótico de elección es la ampicilina (150 a 200mg/kg/día) o penicilina por vía intravenosa, solas o combinadas con aminoglucósidos. Como alternativa se plantea el uso de trimetropimsulfametoxazol en pacientes alérgicas a la penicilina. Se ha demostrado que el tratamiento antibiótico anteparto ha disminuido la morbilidad perinatal.
¿Cómo Prevenir la Infección por Listeria?
Sobre todo, conviene ser muy cuidadosos con la comida. La listeria es resistente a la congelación, pero se destruye por encima de 50º. Por eso unas reglas a seguir en general:
- Se recomienda cocinar todos los alimentos de origen animal por encima de 50º (carne, pescado…) y tomar lácteos pasteurizados.
- Lavar bien los alimentos que se consuman crudos.
- Lavar bien las manos, los utensilios de cocina y las superficies de la cocina después de manipular alimentos crudos.
- Limpiar a menudo la nevera.
- No juntar alimentos crudos y cocinados.
- No conservar mucho tiempo los productos de charcutería después de abiertos.
- Calentar bien los platos precocinados.
Los alimentos de más riesgo de contagiarse por listeria y que por tanto no se recomiendan a las embarazadas son:
- Quesos blandos que no son pasteurizados, tipo brie o camembert…)
- Leche no pasteurizada.
- Salchichas tipo Frankfurt si no se calientan bien por encima de 50ºC.
- Evitar los patés no enlatados.
- Pescado y marisco crudo.
- Ensaladas compradas ya listas para comer, se recomienda primero lavarlas bien.
Además de las medidas alimentarias, es crucial mantener unas correctas medidas higiénicas. Uno de los principales problemas de la bacteria Listeria Monocytogenes es su resistencia al calor y al frío. Ni los tratamientos con sal ni la congelación logran su destrucción. Solamente es seguro cocinar los alimentos a una temperatura muy elevada.
Es muy importante lavarse siempre las manos con agua y jabón para manipular los alimentos, así como los utensilios utilizados para cocinar, consumir los alimentos de origen animal a los pocos días de comprarlos y lavar bien las frutas y verduras con un cepillo adecuado.
También es recomendable mantener la nevera siempre limpia, a una temperatura de 4℃ y el congelador a menos 18℃, congelar todos los productos que sean perecederos y desechar todos alimentos que se queden fuera de la nevera durante más de dos horas.
Ejemplos Clínicos
Identificamos 3 casos de gestantes en los que se produjo una listeriosis en el año 2005 en nuestro hospital. Nuestra área de población es de 356.317 habitantes. En ese año tuvimos un total de 2.120 partos. Esto constituye una incidencia de aproximadamente 1,5 casos/1.000 gestantes.El diagnóstico definitivo se realizó mediante hemocultivo o cultivo de líquido amniótico y placenta, ya que en nuestro centro, al ingreso de una paciente con fiebre está protocolizada la práctica de hemocultivos o cultivo de líquido amniótico y placenta en caso de finalización de gestación.
El tratamiento de elección, una vez confirmada la listeriosis, consistió en ampicilina y gentamicina.
Caso 1
Paciente primigesta, de 30 años de edad y 17 semanas de amenorrea; sus antecedentes obstétricos eran: menarquia a los 12 años, menstruaciones regulares y gestación controlada. Acudió a urgencias por fiebre de 39°C y escalofríos; como antecedente había presentado 2 semanas antes un cuadro diarreico.A la exploración se observó un cérvix sin modificar, ausencia de hemorragia y altura uterina correspondiente a semanas de amenorrea.
En el estudio ecográfico se observó un feto con latido cardíaco positivo, biometrías acordes con la edad gestacional, placenta normoinserta y líquido amniótico normal.
La analítica presentó: leucocitos 6.400, con 87% de neutrófilos; sedimento y anormales negativo, y urinocultivo negativo. Se instauró tratamiento empírico con amoxicilina-ácido clavulánico; a las 48h se obtuvo un resultado positivo de los hemocultivos para L. monocytogenes, por lo que se modificó la pauta antibiótica a ampicilina por vía intravenosa a dosis altas. Se le realizó una punción lumbar; el cultivo del LCR fue negativo.
La gestación siguió su curso evolutivo desarrollando en semana 28 una diabetes gestacional que se trató con dieta. A partir de la semana 30 comenzó con dinámica uterina, sin modificar partes blandas; en la semana 39 de gestación ingresó en fase activa de parto; nació un feto mujer de 3.940g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 10/10 y un pH de 7,30, sin afectación fetal.
Caso 2
Paciente primigesta, de 31 años de edad y 36 semanas de amenorrea, con los siguientes antecedentes obstétricos: menarquia a los 14 años, menstruaciones regulares y gestación controlada. Acudió a urgencias por fiebre de 38,7°C, escalofríos y dolor lumbar izquierdo con puñopercusión lumbar izquierda positiva.A la exploración se observó un cérvix sin modificar, ausencia de hemorragia y altura uterina correspondiente a semanas de amenorrea.
En el estudio ecográfico se observó un feto con latido cardíaco positivo, biometrías acordes con la edad gestacional, placenta normoinserta y líquido amniótico normal.
En la monitorización fetal no estresante se observó taquicardia fetal leve, que mejoró con la administración de antitérmicos a la madre y dinámica uterina irregular.
La analítica presentó: leucocitos 27.400, con 88% de neutrófilos; sedimento y anormales negativo, y urinocultivo negativo. Se instauró tratamiento empírico con ceftriaxona. A las 24h se repitió el pico febril de 39°C; se tomaron hemocultivos y, al repetir el estudio ecográfico, se observó una reducción del líquido amniótico y se descartó la rotura espontánea de membranas. Se decidió la inducción del parto por oligoamnios y fiebre materna de origen desconocido. Se asoció gentamicina a la ceftriaxona. La gestación se finalizó con una cesárea por fracaso de inducción. Nació un varón de 3.030g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10 y un pH de 7,37, sin afectación neonatal.
Se remitió el líquido amniótico y un fragmento de placenta para cultivo; ambos resultaron positivos para L. monocytogenes. La madre fue tratada con ampicilina más gentamicina por vía parenteral.
Caso 3
Paciente primigesta, de 27 años de edad y 39 semanas de amenorrea, con los siguientes antecedentes obstétricos: menarquia a los 14 años, menstruaciones regulares y gestación controlada. Acudió a urgencias por fiebre de 39°C y dolor en el hipogastrio.A la exploración se observó un cérvix posterior, permeable y formado.
En el estudio ecográfico se observó un feto con latido cardíaco positivo, biometrías acordes con la edad gestacional, placenta normoinserta y líquido amniótico normal.
En la monitorización fetal no estresante se observó un patrón no tranquilizador, con dinámica uterina regular.
Se pautó tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina por vía intravenosa.
Se decidió realizar cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal; nació un feto varón de 2.950g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 3/9 y un pH de 7,17, sin afectación fetal.
Se remitió el líquido amniótico y un fragmento de placenta para cultivo, que resultaron positivos frente a L. monocytogenes.
La analítica presentó: leucocitos 14.600, con 80% de neutrófilos; sedimento y anormales negativo; urinocultivo negativo, y hemocultivos positivos para L. monocytogenes.
| Característica | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 |
|---|---|---|---|
| Semanas de Gestación | 17 | 36 | 39 |
| Síntomas | Fiebre, escalofríos, diarrea | Fiebre, escalofríos, dolor lumbar | Fiebre, dolor en hipogastrio |
| Diagnóstico | Hemocultivo positivo | Cultivo de líquido amniótico y placenta positivo | Hemocultivo, cultivo de líquido amniótico y placenta positivo |
| Tratamiento | Ampicilina | Ceftriaxona y Gentamicina, luego Ampicilina y Gentamicina | Ampicilina y Gentamicina |
| Resultado Perinatal | Nacimiento a término, feto sano | Cesárea por fracaso de inducción, feto sano | Cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal, feto sin afectación |
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