Lumbalgia y Lactancia Materna: Causas y Tratamiento
La lumbalgia, definida como todo cuadro doloroso que asienta en la columna lumbar e impide su movilización normal, es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo.
Introducción
La columna vertebral es una estructura compleja que proporciona movilidad, soporta carga y protege las estructuras nerviosas. El dolor lumbar (DL) es la segunda causa de consultas médicas en Atención Primaria en los EE. UU. y el 43,8% de las consultas por enfermedad musculoesquelética en Atención Primaria en España. Además, es una de las principales causas de absentismo laboral en individuos de menos de 55 años.
El DL es un síntoma extraordinariamente frecuente, ya que lo padecerá en algún momento de la vida el 60-80% de las personas. Es más frecuente en la edad media de la vida y en el sexo femenino. La lumbalgia relacionada con el embarazo solo ha cobrado importancia en los últimos años, por el impacto que tiene en la calidad de vida de la embarazada y por los costos económicos que involucra.
El embarazo supone un esfuerzo muy importante para el cuerpo de la madre. De aquí que la gestación sea una de las principales causas de DL en nuestra población. La mujer embarazada puede padecer numerosos estados y/o enfermedades durante y tras el embarazo debido, pues, a los diversos cambios físicos producidos durante la gestación. Las 2 más frecuentes son la incontinencia urinaria y la lumbalgia.
Para entender en profundidad el proceso degenerativo, la génesis del dolor y la función mecánica, así como las opciones terapéuticas disponibles para las mujeres embarazadas con lumbalgia, es fundamental conocer la compleja anatomía de la columna lumbar.
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Morfología y Anatomía Funcional de la Columna Lumbar
Los 5 cuerpos vertebrales y discos intervertebrales de la columna lumbar soportan importantes cargas fisiológicas. El segmento intervertebral de la columna lumbar constituye un complejo formado por 3 articulaciones: la articulación entre el disco y el cuerpo vertebral y las 2 articulaciones apofisarias posteriores (articulaciones facetarias). Los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales forman la columna anterior de la columna vertebral, que soporta aproximadamente el 80% de la carga de compresión axial y mantiene la rigidez y la alineación de la columna.
La columna posterior está compuesta por las apófisis espinosas, las láminas, las apófisis transversas y las articulaciones facetarias. Es conveniente aclarar que la columna vertebral posee curvaturas fisiológicas (lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar), es decir, normales y necesarias para poder adaptarnos a los movimientos continuos que implica la vida; pero son las anomalías de estas curvaturas las que pueden ocasionar dolores y otros problemas añadidos.
Lumbalgia y Embarazo
Epidemiología
Más de las dos terceras partes de las mujeres embarazadas presentan DL y casi la quinta parte presenta dolor pélvico. El dolor aumenta con el avance del embarazo e interfiere con el trabajo, las actividades cotidianas y el sueño. Aunque típicamente es de intensidad leve a moderada y se suele considerar que tiene un pronóstico favorable a largo plazo, la tasa de dolor persistente 2 años después del parto puede ser de hasta un 21%. Los factores de riesgo que se han asociado a la aparición de DL durante el embarazo incluyen una menor edad y antecedentes previos de DL asociado, o no, al embarazo.
La persistencia de dolor después del parto se ha asociado con una mayor edad y un mayor peso. El DL está considerado la complicación más frecuente durante el embarazo. Así, el 67% de las embarazadas refieren DL por la noche en la segunda mitad de la gestación. En un estudio realizado en la Universidad de Copenhague, con una muestra de 1.600 mujeres embarazadas, se demostró que al menos el 14% de ellas sufrió durante el embarazo dolor pélvico y lumbar.
Fisiopatología
El embarazo es un estado fisiológico exclusivo de la mujer, que se acompaña de profundos cambios musculoesqueléticos y físicos, cambios que le producen una afección dolorosa en la región lumbar relacionada con la adopción de un patrón de postura atípico causado por: aumento de la cifosis dorsal, aumento de la lordosis cervical, antepulsión de los hombros, hiperlordosis lumbar, anteversión pélvica y rotación externa de la articulación coxofemoral.
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Cambios posturales caracterizados por un aumento de la lordosis lumbar podrían contribuir al desarrollo de DL en las embarazadas. Estos cambios posturales durante el embarazo podrían estar influidos por la postura individual de cada gestante antes del embarazo. Por otro lado, las osteoartromiopati¿as gravídicas obedecen a una etiología compleja, mecánica y endocrinonutritiva.
Uno de los cambios físicos más importantes que tienen lugar en la embarazada y que está más relacionado con la aparición de DL es el desplazamiento de su centro de gravedad. Conforme el centro de gravedad se adelanta, los músculos de la parte inferior de la espalda deben trabajar con más intensidad para sostener la columna. El abdomen se agranda, y la embarazada busca compensar esto inclinándose hacia atrás. El equilibrio se hace más difícil, especialmente cuando camina. Esto provoca una marcha que requiere de mayor base de sustentación, con un paso más corto.
En la medida en que la musculatura del cuerpo sigue actuando con mayor intensidad para combatir la gravedad, comienza a fatigarse y entonces los ligamentos deberán soportar parte de la carga. Cualquier movimiento brusco podrá lesionar alguna de estas estructuras musculoligamentosas ya solicitadas en exceso. Junto a esto, la marcha normal se puede ver alterada por una retracción de la musculatura isquiotibial y una debilidad de los glúteos, que acrecentará las posibilidades de padecer DL.
De forma particular se debe tener en cuenta la importancia del músculo psoas-iliaco, que es, con diferencia, el flexor de la cadera más potente. El origen del músculo (la porción psoas) está en la última vértebra dorsal y las lumbares, de lo que se deduce que cuando esta musculatura permanece tensa durante un tiempo prolongado (como es el periodo de embarazo), la curvatura lumbar se acentúa, pudiendo desencadenar una lumbalgia.
Como resumen, podríamos reseñar que son 2 los factores principales asociados con la aparición de DL en la gestante:
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- Factor mecánico: la distensión de los músculos de la pared abdominal, al igual que el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad debido al desarrollo del feto, perturban considerablemente la estática pélvica y raquídea.
- Factor hormonal: la acción hormonal, sinérgica entre estrógenos, progesterona y relaxina, provoca el reblandecimiento de cartílagos y ligamentos, especialmente de la cintura pélvica. Este reblandecimiento obedece a un mecanismo de imbibición del fibrocartílago.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados a la lumbalgia durante el embarazo incluyen:
- Historia previa de DL, relacionado o no con el embarazo anterior o posparto.
- Cirugía llevada a cabo como tratamiento de la lumbalgia.
- Ansiedad.
Presentación Clínica
La presentación clínica del DL relacionado con el embarazo varía ampliamente de caso en caso, como en el tiempo en una misma paciente. Los síntomas son frecuentemente moderados, aunque también pueden ser severos e incapacitantes. Se ha reportado que el dolor es leve a moderado en el 50% de los casos y severo en el 25% de las embarazadas. Frecuentemente, la aparición del dolor ocurre alrededor de la semana 18 de embarazo, y la máxima intensidad se observaría entre las semanas 24 y 36. El dolor durante el primer trimestre de embarazo puede ser un predictor fuerte de dolor en el tercero. Además, en el posparto, el dolor desaparece en el 93% de los casos en los primeros 3 meses, mientras que el 7% de los casos restantes tienen un alto riesgo de DL prolongado.
El dolor posparto es de menor intensidad que el dolor presente durante el embarazo. Además, se ha observado que el dolor pélvico es de mayor intensidad que el lumbar durante el embarazo y se invierte la situación luego del parto. La localización del dolor es frecuente en la región sacra y glútea, descrito como profundo, careciendo de distribución radicular.
Manejo de la Lumbalgia
Medidas Preventivas
La higiene postural es una de las medidas básicas en la prevención del DL en el embarazo. Otras medidas preventivas serían: evitar el sedentarismo, no hacer reposo sin indicación médica, evitar en lo posible la realización de trabajos estresantes, evitar una excesiva ganancia de peso durante el embarazo, uso de fajas maternales entre las semanas 25 y 36 de gestación, que cuentan con bandas posteriores que sujetan la zona lumbar, etc.
Medidas Terapéuticas
El tratamiento de la lumbalgia en una mujer embarazada es mucho más complejo, preciso, minucioso y delicado que el tratamiento convencional empleado para la población general. Los elementos más importantes de la mayor parte de los tratamientos conservadores para el DL incluyen reposo, analgesia y educación, si bien cualquier plan terapéutico debe individualizarse. En el embarazo es más complejo, ya que el arsenal terapéutico de que se dispone es más limitado. Debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo en cuenta las implicaciones para la madre y el feto, y mientras sea posible, optimizando alternativas terapéuticas no farmacológicas. Así, los métodos a emplear deben basarse en intervenciones conservadoras no quirúrgicas ni farmacológicas, de naturaleza no invasiva.
Si se requiere algún analgésico, el paracetamol es el de elección. Los AINE no deberían usarse, ya que pueden producir teratogénesis y mayores tasas de abortos espontáneos. La Cochrane publicó en 2008 una revisión de estudios para evaluar la respuesta a intervenciones para la prevención y el tratamiento del dolor pélvico y el dolor de espalda durante el embarazo. La revisión encontró que los ejercicios de fortalecimiento específicamente adaptados, los programas de ejercicios de sentarse con la pelvis inclinada y la gimnasia acuática informaron efectos beneficiosos. Además, la acupuntura pareció ser más efectiva que la fisioterapia.
Dicha publicación de la Cochrane ha sido actualizada en 2013. Concluye, aunque con pruebas de moderada calidad, que tanto el ejercicio como la acupuntura reducen significativamente el dolor y la discapacidad por DL, siendo la acupuntura más eficaz que la fisioterapia. En resumen, la fisioterapia, la terapia manual osteopática, la acupuntura, una intervención multimodal (ejercicio y educación), o la adición de un cinturón pélvico rígido alivian de forma considerable el dolor lumbopélvico, en comparación con la atención habitual.
El reposo en cama no tiene fundamento científico. Ha demostrado ser ineficaz e, incluso, contraproducente. El reposo por más de 2 días, en el caso de la embarazada, de hecho, prolonga la discapacidad. El reposo prolongado favorece el incremento de peso, lo que deteriora aún más la condición de sobrecarga espinal fisiológica y acentúa la percepción de discapacidad. Los efectos de la inmovilización son, pues, negativos.
Por tanto, y lo que sí parece claro, es que un programa de ejercicio físico diseñado para la gestante tiene efectos beneficiosos para la madre y para el feto de un modo general y, por supuesto, para el DL de un modo concreto. Realizar ejercicio moderado y controlado por especialistas que combinen tonificación, higiene postural y estiramientos de la zona lumbar, como yoga, tai-chi o Pilates, ayudará a mantener la espalda fuerte.
Dolor de Espalda y Lactancia Materna
Es relativamente frecuente que muchas madres presenten dolores en el cuello, en la zona dorsal o lumbar o en los brazos durante la lactancia. Por eso es importante tener en cuenta una serie de consejos que pueden ayudar a evitar o aliviar estas molestias:
- Acostarse boca arriba para mantener la curvatura lumbar y respirar sin girar el cuello. Evitar una postura forzada.
- Para aquellas mujeres que den el pecho sentadas, buscar un sillón cómodo, no demasiado blando, con los pies en alto (con un escabel, por ejemplo) y que recoja bien la zona lumbar. Se puede poner algún tipo de cojín o respaldo.
- Colocar al bebé con la boca a la altura del pezón y apoyarse en el brazo sin forzar.
- Tener cuidado durante el tiempo de la lactancia en no realizar ningún movimiento brusco.
- A la hora de levantarse de la cama, apoyarse en un costado y después, apoyándose con los brazos, incorporarse de lado.
El momento de levantarse puede ser bueno para llevar a cabo una serie de ejercicios de estiramientos que alivien las molestias de espalda y prevengan contracturas. Acostada sobre la espalda, extender brazos y piernas lo máximo posible. A continuación, para la zona lumbar, colocar las rodillas en el pecho y esperar así unos minutos. También se pueden hacer torsiones rotando las rodillas y piernas a cada lado mientras se deja la espalda apoyada en la cama.
Ya de pie, estirar el cuello posando el brazo sobre la parte superior de la cabeza e inclinando a cada lado estirando con relativa fuerza. Es uno de los mejores ejercicios para estirar la espalda. Consiste en ponerse a cuatro patas en el suelo y arquear la columna hacia arriba, flexionando el cuello hacia abajo y estirando y metiendo abdomen. Mantener cinco segundos y luego arquear la columna hacia abajo, estirando todo lo posible la zona lumbar.
Durante esta etapa hay que ser especialmente precavida con las tareas domésticas, pues es bastante frecuente que provoquen algún tipo de lesión, como una contractura.
Ejercicios para Aliviar el Dolor de Espalda
Realizar ejercicios compensatorios que tu cuerpo necesita para corregir el exceso de tiempo en posturas forzadas. Algunos ejercicios recomendados incluyen:
- Estiramiento de antebrazo.
- Flexión y extensión de columna.
- Rotación de columna.
- Flexión de hombro.
- Anteversión y retroversión de pelvis.
- Movilidad psoas y cuadriceps.
- Extensión de cadera.
- Refuerzo escapular.
Es importante ser constante y darle tiempo a tu cuerpo para que se adapte y contrarrestar esas posiciones forzadas para sentir los resultados.
Consideraciones Adicionales
Además del dolor lumbar, es importante considerar otras molestias que pueden aparecer durante el embarazo, tales como:
- Neuralgia y neuritis intercostal: Dolor punzante en el costado a la altura de las costillas, común al final del segundo trimestre.
- Pubalgia o síndrome de sínfisis púbica: Dolor en las últimas semanas del embarazo al caminar o girarse.
- Ciática: Dolor en la parte superior del glúteo que puede irradiarse por la cara posterior del muslo, la pierna hasta el pié.
Tratamiento Farmacológico y Lactancia
Durante la lactancia, es importante tener precaución con los fármacos que se utilizan. Ibuprofeno, indometacina y naproxeno se consideran drogas seguras durante la lactancia. Precaución con la aspirina durante varios días porque en el lactante la excreción es muy lenta.
La metadona a dosis por encima de 20 mg al día, la buprenorfina y los fetanilos de acción corta, son compatibles con la lactancia. Precaución con la codeína al estar relacionada con la enzima CYP450 y con polimorfismos en el gen CYP2D6.
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