Metronidazol y el Embarazo: Riesgos en el Primer Trimestre
La flora vaginal normal, conformada por múltiples microorganismos, juega un rol fundamental en la mantención de un ambiente adecuado de defensa contra ciertas infecciones durante el embarazo.
Cuando se altera, puede dar origen a Vaginosis Bacteriana, caracterizada por la presencia de múltiples bacterias en número mayor a lo habitual y que en el embarazo pueden potencialmente desencadenar efectos adversos, tanto en la madre como en el feto.
Lo mismo ocurre con otro tipo de infecciones vaginales, como Clamydia y Gonorrea, que además de tener un impacto por ser las principales ETS, sus consecuencias en el feto pueden implicar secuelas de por vida.
Si bien Estreptococo grupo B en la vagina no corresponde a una infección propiamente tal, su oportuna identificación y tratamiento durante el embarazo y parto, ha mostrado ser útil en la prevención de secuelas del recién nacido.
Flora Vaginal Normal y su Importancia
En el curso de un embarazo normal, la flora microbiana vaginal comensal juega un rol en la protección contra infecciones por una serie de mecanismos.
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Se define como Flora Vaginal Normal (FVN) a aquellos microorganismos que habitualmente se encuentran en la vagina de mujeres sanas.
La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento y cambia de constitución en forma permanente a lo largo de la vida.
La gran mayoría son típicos del hábitat intestinal, lo que sugiere que el tracto entérico podría estar actuando como reservorio de dichos agentes microbianos.
El porcentaje de muestras de exudado vaginal, en general, que presentan predominancia de los Lactobacillus es superior al 70%, tanto si el procesamiento incluye el cultivo como si se hace por métodos genotípicos.
La presencia predominante de las distintas especies de Lactobacillus promueven un ambiente sano al estar en mayor número, por una parte y produciendo ácido láctico para mantener el ambiente ácido, el cual es inhóspito para muchas bacterias y se correlaciona en forma negativa con VB.
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Por otra parte, Lactobacillus produce también Peróxido de Hidrógeno (H2O2), bacteriocinas, que son radicales hidroxilados tóxicos y que inhiben el crecimiento de bacterias de similares características a la que la producen; y probióticos.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Este síndrome clínico se debe al excesivo crecimiento de bacterias que normalmente pudiesen estar en la vagina en menor número que el habitual.
Numerosos estudios han mostrado la relación entre Gardnerella vaginalis con otras bacterias como causantes de VB, como son Lactobacillus -principalmente L.gasseri (13)- Prevotella y anaerobios que incluyen Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella y Eubacterium.
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans y Atopobium vaginae también has sido asociados con VB (14).
En Estados Unidos, la tasa de VB en embarazadas es de aproximadamente un 16%, siendo diferente este número según grupo racial: 23% en mujeres afroamericanas, 6% en mujeres asiáticas y 4% en mujeres blancas.
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En Chile, su prevalencia varía entre 27 y 32% en la población general, cifra que se duplica en mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria pélvica (15). La infección puede ser transmitida al feto a través de la placenta, causando en casos extremos la muerte fetal.
Etiología
Los organismos responsables de VB dependen del pH vaginal. Con un pH de más de 4,5, Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias se convierten en los microorganismos principales de la vagina.
La etiología es de naturaleza polimicrobiana sin embargo, está asociada a las bacterias y sus especies distintas mencionadas previamente.
Clínica
VB puede ser asintomática en un grupo de pacientes, pero sus manifestaciones clínicas habituales son flujo vaginal anormal, con olor desagradable como a pescado, especialmente después de relaciones sexuales.
El flujo se describe como blanco o grisáceo, y puede ir acompañado de ardor miccional o leve prurito alrededor de la vagina.
Las diferentes bacterias pueden ascender y colonizar las membranas, disminuyendo de esta forma la fuerza de tensión de las mismas y causando un debilitamiento de la matriz de las membranas, secundario a la producción de metaloproteasas, que desencadenaría RPM.
La infección por G.vaginalis también se asocia con la producción de prostaglandinas, lo que podría desencadenar contracciones uterinas, ablandamiento del colágeno del cérvix y finalmente parto prematuro sin respuesta efectiva a tocolíticos.
Según un metanaálisis realizado en 2007, VB presenta doble riesgo de parto prematuro en pacientes asintomáticas (OR: 2.16, 95% CI: 1.56-3.00) y en pacientes con síntomas de parto prematuro (OR: 2.38, 95% CI: 1.02-5.58).
También aumenta el riesgo de aborto tardío (OR: 6.32, 95% CI: 3.65-10.94) e infección materna (OR: 2.53,95% CI 1.26-5.08) en pacientes asintomáticas (16).
Diagnóstico
Además del cuadro clínico, el examen microscópico del flujo es esencial para el diagnóstico de VB.
En el examen microscópico de flujo, tres de los cuatro criterios de Amsel son necesarios para el diagnóstico de VB (17):
- Presencia de Clue cells: Células epiteliales vaginales que tienen un aspecto punteado debido a agregados de cocobacilos
- pH vaginal sobre 4,5 (90% de las pacientes)
- Flujo vaginal homogéneo, blanco grisáceo, delgado que recubre la pared vaginal
- Whiff test positivo, o test de KOH: Olor tipo pescado que se produce cuando se agrega solución al 10% de hidróxido de potasio al flujo vaginal obtenido (70% de las pacientes)
Si por otro lado, se utilizan los criterios del Gram del flujo, se debe cuantificar la presencia de las distintas bacterias y sus características morfológicas, siguiendo los criterios de Nuguet (18), los cuals evalúan tres tipos de bacterias a través de las cadenas de gram: Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella y Mobiluncus.
Tamizaje
En la actualidad y según la evidencia hasta ahora disponible, numerosas instituciones de salud como CDC en Estados Unidos (20), ACOG, el Grupo Cochranepara Embarazo y Recién Nacidos, entre otros (21), no recomiendan el tamizaje de VB en embarazos asintomáticos.
Distinta es la situación cuando se trata de embarazos de alto riesgo de parto prematuro (por ejemplo, embarazadas con un parto prematuro previo), donde sí tendría beneficio el pesquisar la presencia de VB y su posterior tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de VB se debe realizar en toda embarazada con sintomatología según se indica en la tabla 2. Aunque VB se asocia a resultados perinatales y maternos adversos según lo señalado previamente, en la actualidad el tratamiento se considera beneficioso en la reducción de síntomas de embarazadas sintomáticas y en el potencial efecto beneficioso en la reducción de riesgo de adquisición de otras enfermedades infecciosas de trasmisión sexual o VIH.
Opciones de Tratamiento para VB
| Medicamento | Dosis |
|---|---|
| Metronidazol | 500mg oral 2 veces/día por 7 días |
| Metronidazol | 250mg oral 3 veces/día por 7 días |
| Clindamicina | 300mg oral 2 veces/día por 7 días |
Candidiasis Vaginal
La vulvovaginitis por Candida es una de las afecciones vulvovaginales más frecuente. Al menos el 75% de las mujeres referirá un cuadro único de candidiasis vulvovaginal y entre 40 y 45% podrá presentar dos o más episodios en su vida (23).
Su agente causal, en el 90% de los casos, corresponde a Candida albicans, en cuadros únicos o recurrentes, existiendo además otras especies menos frecuentes causantes de esta afección (Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida tropicalis).
El embarazo por su parte, debido a los cambios hormonales caracterizados por aumento de la producción de estrógenos que producen a su vez mayor concentración de glicógeno vaginal, junto con la supresión de la inmunidad celular, se asocia no solamente con altos índices de colonización, sino que también con altos índices de infección y recurrencias.
Como infección propiamente tal, es la segunda después de VB (15% de las embarazadas) y sólo en casos excepcionales puede causar una infección sistémica (pacientes con sepsis o inmunosupresión importante) (25).
Clínica
El factor clave a considerar en la patogénesis de Candidiasis Vaginal, es que de ser un microorganismo comensal puede evolucionar a agente causal de vulvovagi...
Metronidazol: Precauciones y Contraindicaciones
El metronidazol se metaboliza principalmente por oxidación hepática. Puede producirse un deterioro sustancial del aclaramiento de metronidazol en presencia de insuficiencia hepática avanzada.
Puede producirse una acumulación significativa en pacientes con encefalopatía hepática y las elevadas concentraciones plasmáticas de metronidazol resultantes pueden contribuir a los síntomas de la encefalopatía.
La diarrea persistente grave que se produce durante el tratamiento o durante las semanas siguientes puede deberse a la colitis pseudomembranosa (en la mayoría de los casos causada por Clostridium difficile). Esta enfermedad intestinal, precipitada por el tratamiento antibiótico, puede poner en riesgo la vida y requiere un tratamiento inmediato adecuado.
Interacciones Medicamentosas
- Amiodarona: Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y torsade de pointes con la administración conjunta de metronidazol y amiodarona.
- Busulfán: La administración conjunta con metronidazol puede aumentar significativamente las concentraciones plasmáticas de busulfán.
- Derivados de la cumarina: El tratamiento concomitante con metronidazol puede potenciar el efecto anticoagulante de estos y aumentar el riesgo de hemorragia como consecuencia de la disminución de la degradación hepática.
- Ciclosporina: Durante el tratamiento simultáneo con ciclosporina y metronidazol existe el riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.
- Disulfiram: La administración simultánea de disulfiram puede causar estados de confusión o incluso reacciones psicóticas.
- Litio: Se debe tener precaución cuando se administre metronidazol simultáneamente con sales de litio, ya que durante el tratamiento con metronidazol se han observado concentraciones plasmáticas de litio elevadas.
- Micofenolato de mofetilo: Las sustancias que alteran la flora gastrointestinal (p. ej., antibióticos) pueden reducir la biodisponibilidad oral del ácido micofenólico.
- Fenitoína: Metronidazol inhibe el metabolismo de la fenitoína administrada simultáneamente, es decir, se incrementa la concentración plasmática de fenitoína.
- Tacrolimus: La administración conjunta con metronidazol puede aumentar las concentraciones sanguíneas de tacrolimus.
Uso en el Embarazo y Lactancia
No se ha demostrado la seguridad del uso de metronidazol durante el embarazo adecuadamente. En particular, los artículos sobre el uso durante el embarazo temprano son contradictorios. Algunos estudios indicaron un aumento de la tasa de malformaciones.
El uso de metronidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
Metronidazol se excreta en la leche materna en concentraciones similares a las observadas en plasma. No debe utilizarse durante la lactancia.
Recomendaciones Finales
Aunque discrepan en la pauta de elección, todos los documentos consultados coinciden en que el tratamiento de la tricomoniasis en la mujer gestante debe realizarse con metronidazol oral.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate explica que la tricomoniasis en la mujer gestante debe tratarse tanto si es sintomática como si no, pues se ha asociado con resultados adversos del embarazo.
Para los autores de este sumario el tratamiento de elección, que se adhiere a las recomendaciones de la OMS y los CDC, es el metronidazol 500 mg 2 veces al día durante 7 días, en cualquiera de los trimestres de embarazo.
Añade que la OMS sugiere evitar el metronidazol durante el primer trimestre si es posible y que propone otras pautas alternativas: Una dosis oral única de 2g de metronidazol oral como tratamiento de elección. Metronidazol oral 200-250 mg 3 veces al día durante 7 días.
Al igual que la OMS, la GPC de enfermedades infecciosas incluida en el catálogo de Guiasalud, recomienda (grado de recomendación A*) como tratamiento de elección de la vaginosis por tricomonas en el embarazo, una dosis única de 2 g de metronidazol oral (8 comprimidos de 250 mg).
Como alternativa, podría usarse metronidazol oral 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas, durante 7 días (grado de recomendación A*).
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