Metronidazol Óvulos y Lactancia: Seguridad y Alternativas
Las infecciones vulvovaginales son un motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria, Especializada y Urgencias Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las consultas ginecológicas. El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, al menos, un segundo episodio. La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es la más prevalente en Europa y la segunda en EE. UU., solo superada por la vaginosis bacteriana (VB).
Conceptos Básicos
La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar. No siempre se afectan ambas áreas anatómicas de forma simultánea. Generalmente, la causa es infecciosa (micosis, vaginosis y tricomoniasis) pero puede ser de origen no infeccioso.
Signos
- Eritema
- Edema inflamatorio de piel y mucosas
- Aumento de secreción vaginal, en ocasiones maloliente
Síntomas
- Prurito
- Escozor o dolor (vulvodinia). Resultan más patentes en la VVC y tricomoniasis que en la VB
Microbiota Vaginal
Conjunto de microorganismos que habitan en condiciones fisiológicas en la vagina. Se trata de un ecosistema complejo y dinámico hormonodependiente, con características propias y bien definidas, que se encuentra en equilibrio gracias a los mecanismos de defensa fisiológicos y a la microbiota natural existente en la vagina.
El estado endocrino de la mujer condiciona microbiotas vaginales predominantes dependiendo de su edad y estado hormonal.
Acciones de la Microbiota Vaginal
Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del ecosistema vaginal. Destacan como mecanismos de acción:
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- Compiten con los hongos por los nutrientes disponibles.
- Bloquean receptores epiteliales para hongos mediante un sistema de coagregación.
- Generan sustancias como peróxido de hidrógeno, lactacinas y acidolinas, capaces de metabolizar la glucosa a ácido láctico, responsable de mantener el pH vaginal en rangos de acidez (entre 3,5-4,5), el cual representa el principal mecanismo de defensa frente a la colonización por patógenos.
- Potencian la respuesta inmunitaria mediante la secreción de interleucinas como IL-8 e IL-10, las cuales son cruciales en el aclaramiento de las VVC.
Basados en estos mecanismos de acción, y debido a que los tratamientos convencionales y las pautas establecidas han variado escasamente en las últimas décadas, recientemente se han introducido los probióticos, de administración vaginal y oral, como preventivos y coadyuvantes al tratamiento.
Micosis Vulvovaginales: Vulvovaginitis Candidíásica
Concepto
La VVC es una enfermedad inflamatoria de la vagina y la vulva, producida por diferentes especies de hongos, fundamentalmente Candida spp., secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas que determinan disminución de la inmunidad local.
Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas son candidiasis. Candida albicans (C. albicans) es la responsable del 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal. Otras especies menos frecuentes, también denominadas no albicans, como C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei, representan el 10% de las candidiasis y han registrado en los últimos tiempos un aumento en prevalencia y un incremento en la resistencia al tratamiento habitual.
El 20% de las mujeres asintomáticas en edad fértil tienen Candida spp. en la microbiota vaginal normal.
La VVC puede clasificarse como:
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- VVC no complicada.
- VVC recurrente.
- VVC por especies resistentes.
Se estima que el 75% de las mujeres presentará al menos un episodio en el transcurso de su vida. El 10-20% de VVC son complicadas.
Factores Desencadenantes
- Diabetes mellitus mal controlada.
- Uso de antibióticos: durante y tras el tratamiento de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas) por desequilibrio de la microbiota normal.
- Enfermedades inmunodepresoras, como virus de la inmunodeficiencia humana, lupus sistémico u otras.
Diagnóstico
La anamnesis tiene un papel destacado en el diagnóstico, ya que, tanto la presencia de cualquier factor desencadenante del posible cambio de la microbiota que favorezca el crecimiento de las cándidas (p. ej., la toma previa de antibióticos de amplio espectro), como la presencia de factores personales (antecedentes de diabetes o embarazo), así como la existencia de episodios previos de candidiasis, pueden ser muy orientativas.
El diagnóstico no debe basarse exclusivamente en los síntomas y deben realizarse una exploración minuciosa y exploraciones complementarias, ya que una de las causas más frecuentes del fallo terapéutico es un diagnóstico erróneo.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por lo que se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. La VVC no complicada tiene buenos resultados terapéuticos con tratamientos tópicos con derivados imidazólicos, poliénicos o piridinona de corta duración. No parecen existir diferencias relevantes entre ellos ni entre las distintas pautas de tratamiento. También se puede aplicar un tratamiento imidazólico por vía oral de corta duración, aunque se recomienda reservar el tratamiento por vía oral para infecciones recurrentes o persistentes. La administración de probióticos como adyuvantes del tratamiento ha demostrado en algunos estudios reducción de las recidivas.
Durante el embarazo deben evitarse tratamientos por vía oral. En el tratamiento con los comprimidos vaginales durante las últimas 4-6 semanas del embarazo, se recomienda prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el comprimido directamente con el dedo, previo lavado cuidadoso de las manos.
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Vaginosis Bacteriana
Concepto
Frente a las vaginitis floridas, la VB presenta escasa sintomatología, con un incremento de la secreción vaginal, que se hace más acuosa y maloliente.
La prevalencia es alta, aunque las cifras varían según las fuentes debido a la discreción sintomática y a la falta de especificidad de los criterios diagnósticos. Se calcula que afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente activas de los países industrializados.
La concepción de la vaginosis ha cambiado, pasando de considerarse una entidad monomicrobiana constituida por Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), a polibacteriana sin componente inflamatorio, donde además los responsables son comensales habituales de la vagina, como gérmenes anaerobios gramnegativos, Mobilincus y bacilos grampositivos como el Atopium vaginae, considerado comensal habitual de la vagina. La Gardnerella se identifica en el 10% de mujeres sin patología. Hay, no obstante, patrones generales de microbiota vaginal, que tienden a diferenciarse entre mujeres con y sin vaginosis.
Fisiopatología
La vaginosis se entiende actualmente como una variante de la microbiota vaginal. En el nivel del ecosistema vaginal, el aumento de los estrógenos supone un incremento en la producción de glucosa por el epitelio, lo que constituye el sustrato para que los bacilos de Döderlein, denominados por eso lactobacilos, generen ácido láctico y reduzcan el pH. Este condiciona la población de la microbiota, de suerte que cuando está ácido, favorece la llegada de especies de lactobacilos intestinales que, además de ácido láctico, pueden producir péptidos antibacterianos denominados bacteriocinas y otras sustancias.
El aumento de la secreción y del hedor se explica como producto de la actividad enzimática de la superpoblación bacteriana.
En la vaginosis hay un desvío de este patrón, con predominio de especies comensales, que aumentan de forma extraordinaria. No se sabe con exactitud qué lleva a desarrollar este desvío del equilibrio normal de la microbiota. Una hipótesis reciente la considera una forma natural de respuesta a la relación sexual, donde la mezcla del eyaculado y el trasudado vaginal generado en el coito elevan el pH en un intento de proteger a los espermatozoides de los efectos del ácido láctico. Este nuevo microambiente favorecería la proliferación de la G. vaginalis, que podría ser la puerta para la del resto de elementos polimicrobianos.
Diagnóstico
Además de la anamnesis orientada a la identificación de síntomas, como aumento de secreción, olor desagradable o sensación de irritación, el diagnóstico se basa en los criterios de Amsell, que requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos clínicos. Se estima que aporta un diagnóstico correcto en el 90% de los casos de vaginosis.
Posteriormente, Nugent estableció una puntuación de 1-10 sobre una tinción de Gram, donde el grado ascendía en función de la proporción de Gardnerella, anaerobios y población microbiana global identificada en la extensión.
Tratamiento
En la vaginosis hay un desvío del patrón normal de la microbiota vaginal, con predominio de especies comensales, que aumentan de forma extraordinaria.
El potencial de recidiva es alto tras tratamiento antibiótico, a pesar de que este se lleve a efecto con agentes anaerobicidas, como el metronidazol o la clindamicina.
Parte de esta resistencia se explica por la propia de Atopobium al metronidazol, y parte por la constitución de estructuras denominadas biopelículas, o biofilm que dificulta la llegada del antibiótico. Los biofilm están presentes en una buena parte de la mucosa vaginal de las mujeres con vaginosis y se generan como resultado de la acumulación de masas de bacilos empaquetados, con muy escaso espacio entre sus membranas y la propia del epitelio. Las células «clue» serían fragmentos epiteliales descamados, cubiertos de biofilm. La estructura del biofilm proporciona una cobertura frente a la acción antibiótica, lo que favorece la transformación de la vaginosis en una entidad crónica. También opera como elemento de transmisión entre individuos. Se ha encontrado, por ejemplo, en semen de varones, en muestras criopreservadas, o en centrifugados de orina.
Nuevas formas terapéuticas que, como los probióticos, intentan reconstituir el patrón estándar de la microbiota, a partir del aporte de lactobacilos, están cobrando interés. En forma de producto liofilizado (cápsulas vaginales o tampones), o en otros sustratos, han demostrado eficacia tanto en la prevención como en el tratamiento. Lo avalan algunos estudios clínicos y, en la actualidad, se considera su papel en la prevención, como adjuntos al tratamiento antibiótico, o incluso como sustitutos del mismo. En cualquier caso, la solución de la vaginosis a largo plazo continúa siendo una cuestión mal resuelta, que precisa todavía de estudios clínicos de buena calidad.
Vulvovaginitis por Trichomonas
Concepto
Causada por Trichomonas vaginalis (TV), un protozoo unicelular parásito de la vagina, que no forma parte de la microbiota vaginal normal.
Hasta hace unos años se afirmaba que era una infección de transmisión sexual (ITS), con un elevado número de nuevos casos cada año. Sin embargo, los hallazgos clínicos de la última década demuestran que es una infección que está en franca disminución tanto en prevalencia como en incidencia, al menos en los países occidentales, manteniéndose estable en los países en desarrollo.
La infección se asocia a conductas de riesgo, como nuevos o múltiples compañeros sexuales, con antecedentes de ITS, que intercambien sexo por dinero o adictas a drogas por vía parenteral.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas son variables, caracterizadas por mal olor, secreción vaginal más o menos abundante de color amarillo-verdosa e irritación vulvar con prurito intenso vulvovaginal. Puede ser también asintomática.
El diagnóstico de sospecha es clínico y se confirma con el frotis en fresco, mediante observación al microscopio de la secreción vaginal, diluida en una gota de suero. Ello permite la visualización del parásito y su característico movimiento; este método tiene una sensibilidad (S) del 60-70% con una especificidad (E) del 99-100%.
Otros métodos más precisos, como el cultivo en medio de Diamond o Roiron, mejoran la S hasta un 80-90%, con una E > 99%, aunque adolecen de su falta de inmediatez.
Tratamiento
El tratamiento recomendado es con metronidazol a la dosis de 2 g en una sola dosis por vía oral (vo) o bien tinidazol a la misma dosis y vía. Como régimen alternativo, puede emplearse metronidazol 500mg cada 12 h durante 7 días.
En ambos casos, los pacientes deben ser advertidos de la prohibición de consumir alcohol durante el tratamiento y hasta 24 h tras su finalización, en el caso de metronidazol, y 72 h para el tinidazol.
Los tratamientos tópicos con metronidazol en forma de gel intravaginal son considerablemente menos eficaces (< 50%) que los tratamientos vo; no se consiguen niveles terapéuticos suficientes ni en la uretra ni en las glándulas perivaginales.
Los compañeros sexuales deben ser tratados con similares regímenes, proponiéndose abstinencia sexual hasta completar el tratamiento.
Los pacientes con alergia a nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol) pueden ser tratados con tratamientos tópicos de diferente grupo terapéutico, pero con tasas de curación más bajas (< 50%).
TV se ha asociado durante el embarazo a situaciones como rotura prematura de membranas, parto pretérmino o bajo peso al nacer. El tratamiento de la mujer gestante es similar a la no gestante con preferencia por metronidazol, ya que no ha sido establecida la seguridad.
Metronidazol y Lactancia Materna
Respecto a la seguridad del metronidazol durante la lactancia, se desconoce la excreción del medicamento en la leche materna. Sin embargo, es crucial considerar las recomendaciones y precauciones actualizadas.
El uso simultáneo de óvulos de metronidazol con condones o diafragmas puede incrementar el riesgo de ruptura del látex. Si se administra más días de los inicialmente establecidos, realizar determinaciones hematológicas de forma regular, especialmente recuentos leucocitarios. Además vigilar estrechamente por el riesgo de reacciones adversas como neuropatías central o periférica (parestesia, ataxia, vértigos, convulsiones). Precaución.
Cloruro de Decualinio (DQC) como Alternativa
Tras la búsqueda realizada, respecto al papel del uso de cloruro de decualinio (DQC, por sus siglas en inglés) concluimos que podría considerarse como un tratamiento alternativo al tratamiento antibiótico habitual en mujeres con vaginosis bacteriana (VB), aunque la evidencia en que se basa esta recomendación es limitada. Igualmente se incluye al DQC entre los antisépticos locales que de forma alternativa pueden ser utilizados en mujeres (incluyendo a las gestantes) con VB en una GPC alemana más reciente.
Debido a la naturaleza química de la sustancia (un compuesto de amonio cuaternario), sustancias aniónicas como jabones, detergentes y tensioactivos, pueden debilitar el efecto antibacteriano del DQC.
También el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento inicial de la VB hace referencia al DQC. El autor de dicho sumario comenta que el DQC es un compuesto de amonio cuaternario que funciona como antiséptico local y está disponible en Canadá y Europa (no en los EE. UU.).
La búsqueda en las bases de datos de estudios de otros ECA que confirmen la eficacia de DQC en mujeres con VB solo identifica el protocolo de un ECA de no inferioridad con objetivo de investigar si DQC es tan eficaz como los tratamientos habituales con antibióticos para el tratamiento de la VB 4 semanas después del inicio del tratamiento.
En el Banco de Preevid se publicó en 2019 una pregunta sobre la eficacia y seguridad del uso de DQC en candidiasis del tercer trimestre de embarazo.
En un ECA doble ciego publicado con posterioridad se comparó la eficacia de DQC con clotrimazol en mujeres con CV. Se aleatorizó un total de 150 mujeres a recibir seis comprimidos vaginales de 100 mg de cotrimazol (N = 76) o 10 mg de DQC (N = 74). Las medidas de resultado evaluadas fueron la mejora de los síntomas de VC, el examen microscópico, el cultivo, la satisfacción y la tolerabilidad.
Las mujeres regresaron a la clínica dos veces, 10 ± 2 días después de iniciar el tratamiento (C1) y 38 ± 4 después de iniciar el tratamiento (C2). Los resultados mostraron una mejora comparable de la respuesta clínica (odds ratio [OR] en C1 0,79, intervalo de confianza [IC] 95% 0,56-1,10, p = 0,197; y OR en C2 0,99, IC 95% 0,69-1,43, p = 0,985). Sin embargo, el examen microscópico fue positivo en un menor número de mujeres del grupo de clotrimazol (11/75 [14,9%] de las mujeres frente a 18/72 [25,3%] en C1 y 18/74 [24,3%] frente a 28/66 [42,4%] en C2. Además, el cultivo fue positivo en menos mujeres que recibieron clotrimazol (25/75 [33,8%] vs 46/72 [65,7%] en C1 y 26/74 [36,6%] vs 46/66 [69,7%] en C2).
Los autores, en base a estos datos de no inferioridad, consideran razonable recomendar la DQC como una opción terapéutica viable para la VB y potencialmente también para la CV, particularmente a la luz de las crecientes tasas de resistencia a antibióticos y antifúngicos.
Consideraciones Adicionales
- Relaciones sexuales: Se recomienda a las pacientes que se abstengan de realizar actividades sexuales vaginales durante el tratamiento.
- Embarazo, lactancia y parto: Los datos sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo son limitados, aunque hasta la fecha son tranquilizadores.
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