Microlitiasis Testicular e Infertilidad: Estudios Actuales
La microlitiasis testicular (MT) se caracteriza por la existencia de microcalcificaciones dentro de los túbulos seminíferos, es poco frecuente y generalmente constituye un hallazgo incidental durante la realización de la ecografía escrotal.
¿Qué es la Microlitiasis Testicular?
La definición generalmente aceptada de la MT es la presencia de 5 o más pequeños focos ecogénicos dentro del testículo con un tamaño que oscila entre 1 y 3 mm en diámetro. No afectan a la forma ni al tamaño del testículo. Carecen generalmente de sombra acústica, lo que se debe probablemente a su pequeño tamaño; este hecho es una característica diagnóstica importante para distinguirlos de otras calcificaciones intratesticulares.
El análisis ultraestructural pone de manifiesto la presencia de un núcleo central calcificado rodeado por capas concéntricas de tejido conectivo o fibras de colágeno; estos hallazgos sugieren que los microlitos se originan por acumulación intratubular de restos celulares, seguida de la disposición de glicoproteínas alrededor del núcleo y posterior calcificación de este material.
Existe un sistema de clasificación de la MT basado en el número de microlitos existentes por testículo: Grado I (5-10 microlitos), Grado 2 (10-20 microlitos) y Grado 3 ( > 20 microlitos).
Diagnóstico Diferencial
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con las patologías que pueden originar calcificaciones intratesticulares.
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- Dentro de las calcificaciones benignas se encuentran las originadas por los granulomas post-inflamatorios, las calcificaciones vasculares, los flebolitos, los hematomas, la tuberculosis, la sarcoidosis y los infartos crónicos.
- El infarto crónico testicular se caracteriza por la presencia de un grupo de calcificaciones asociados a un área hipoecoica de localización periférica y con forma de cuña de bordes bien definidos, que denotan la presencia de áreas de necrosis.
- Las calcificaciones malignas se asocian al tumor de células germinales burnerd-out, al teratoma, al teratocarcinoma, al tumor de células de Sertoli y menos frecuentemente al seminoma.
Prevalencia de la Microlitiasis Testicular
La prevalencia de la MT en la población asintomática basada en los hallazgos ecográficos varía entre el 0,6% al 5,6%. Valores similares se han recogido en la población subfértil: 0,8% - 9,5% y en la población que acude al urólogo 0,7 - 4,1%.
La mayoría de los autores no creen que la MT por sí misma sea una lesión premaligna, pero sí representa una anormalidad testicular que pueda predisponer a la malignidad. Backus y cols. observaron que el 29% de los pacientes con MT desarrolla tumores testiculares, siendo los más frecuentes los seminomas, los teratomas y tumores mixtos de células germinales. Hobarth y cols. observaron que el 45% de los pacientes con MT tenían un tumor testicular. Otite y cols. afirman que el riesgo relativo de tener un tumor testicular, cuando existe una MT, es de 13,2.
Raramente, sin embargo, la MT es diagnosticada antes del desarrollo de un cáncer testicular, siendo el tiempo medio hasta que aparece un tumor testicular clínicamente aparente de 48 meses (rango 10-132). Holm y cols. detectaron un riesgo incrementado de carcinoma in situ (CIS) en el testículo contralateral cuando existía MT en pacientes con tumor de células germinales (odds ratio 28.6; CI: 4.8-170.4).
Sin embargo Peterson y cols. y Furness y cols. no encuentran asociación entre MT y tumor testicular en aquellos pacientes asintomáticos.
Microlitiasis Testicular e Infertilidad
Las microcalcificaciones testiculares se han visto asociados con la infertilidad masculina. Algunos estudios sugieren que podría estar en relación con una disminución de flujo arterial en el testículo causado por las microlitiasis. En varios estudios se vio que la concentración y motilidad de los espermatozoides es inversamente proporcional al grado de microlitiasis testicular.
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De los 42 pacientes con MT, se identificaron 10 con estudio de seminograma realizado previamente. De estos, 6 tenían alteraciones en el estudio del fluido seminal, tanto en volumen, como en movilidad de los espermatozoides.
La hipoespermatogenesis en pacientes con MT puede estar en relación con la presencia o ausencia de diferentes patologías escrotales concomitantes como varicocele o antecedente de torsión testicular.
Manejo y Seguimiento
El significado clínico de la MT está en debate debido a las diferentes controversias halladas en la literatura y también por su manejo. Dicha controversia implica la existencia de distintas conductas, desde no realizar ningún tipo de seguimiento hasta practicar TAC torácica y abdomino-pélvica y biopsia del testículo afectado.
La monitorización de los marcadores séricos tumorales en ausencia de otras indicaciones no es adecuada debido a que la mayoría de los estudios no han encontrado valores elevados en aquellos casos de diagnóstico incidental de MT. Rashid y cols. han propuesto un protocolo para el seguimiento y control en pacientes que presentan una MT.
Aquellos con factores de riesgo conocidos para desarrollar un tumor testicular (criptorquidia, atrofia, infertilidad, neoplasia intratubular de células germinales, disgenesia gonadal, la existencia de un tumor testicular contralateral y la administración exógena de estrógenos), son sometidos a autoexploración física mensual y revisión anual por un urólogo con realización de ecografía escrotal; en aquellos casos sin factores de riesgo, autoexploración física y valoración anual por el médico de familia, remitiéndolo al urólogo en caso de observar alguna anomalía en la evolución.
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Estudio de Rodríguez Villalba et al.
En un estudio retrospectivo de 98 pacientes con diagnóstico histológico de tumor maligno testicular, el diagnóstico se realizó ecográficamente, presentando calcificaciones testiculares el 6,02% (6 pacientes).
Los diagnósticos patológicos fueron:
- 44 casos (44,89%) de seminoma típico.
- 39 casos (39,79%) de tumor mixto.
- 4 casos (4,09%) de carcinoma embrionario.
- 4 casos (4,09%) de teratoma.
- 5 casos (5,10%) de tumor germinal intratubular.
- 1 caso (1,02%) de carcinoma in situ.
- 1 caso (1,02%) de tumor de células de Leydig.
Sólo 6 pacientes (6,12%) de toda la serie presentaron microlitiasis testicular en la ecografía testicular. El diagnóstico anatomopatológico en ellos fue: tumor mixto en 2 de los casos, tumor de células germinales en otros 2 casos, seminoma en 1 caso y teratoma en 1 caso.
Este estudio concluye que el hallazgo de litiasis testicular no es característico de esta patología y que la conducta ante calcificaciones aisladas en ausencia de tumor sigue siendo controversial.
Hallazgos en Pacientes con Hipospadias
Un estudio retrospectivo encontró que la prevalencia de microlitiasis testicular o microlitiasis testicular clásica fue significativamente mayor en niños con testículos no descendidos en comparación con aquellos sin testículos no descendidos.
El presente estudio demuestra que la presencia de testículos no descendidos es solo un factor de riesgo significativo para la microlitiasis testicular o la microlitiasis testicular clásica en pacientes con hipospadias. Dado que los testículos no descendidos coexistentes se han notificado como un factor de riesgo para la disfunción testicular en pacientes con hipospadias, los hallazgos actuales sugieren que la microlitiasis testicular en niños con hipospadias puede asociarse con una función testicular deteriorada. Por el contrario, los pacientes con hipospadias aislada parecen tener menores riesgos de deterioro testicular.
Conclusiones de las Revisiones Sistemáticas
Los documentos seleccionados coinciden en que la presencia de microcalcificaciones o microlitiasis aumenta el riesgo de cáncer testicular si es un hallazgo que ocurre en pacientes sintomáticos o con factores de riesgo de cáncer asociados, sin que haya evidencia de que en varones sanos asintomáticos el hallazgo incidental de microlitiasis aislada aumente el riesgo de que el paciente tenga o desarrolle cáncer.
En la revisión se incluyeron datos de 33 estudios observacionales en los que los hombres habían sido remitidos para la ecografía testicular. En general, la incidencia de TTCG y de neoplasia de células germinales intratubulares de tipo no clasificado (NCGINC; lesión precursora del cáncer testicular) aumentó significativamente en los 1.347 hombres con microlitiasis testicular en comparación con aquellos hombres en los que no existía microlitiasis.
En base a estos datos los autores sugieren que la estrategia de vigilancia posterior del paciente con microlitiasis depende del contexto clínico: en individuos sanos, asintomáticos, el riesgo absoluto de TTCG (concurrente o posterior) o de NCGINC es muy bajo y en ellos la realización de otras investigaciones o de seguimiento cercano no están justificados; no obstante, entre los pacientes que se remiten a ultrasonido escrotal debido a quejas como subfertilidad, criptorquidia o antecedentes personales de tumor de células germinales, que ya tienen un riesgo elevado de cáncer testicular, la presencia de microlitiasis aumenta el riesgo de un diagnóstico concurrente de TTCG.
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