Motivos de Abortos Repetitivos: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
El aborto recurrente, también llamado aborto de repetición, se define como la pérdida gestacional de 3 o más embarazos antes de las 20 semanas. Clásicamente se habla de aborto recurrente cuando una mujer tiene 3 o más abortos espontáneos seguidos antes de las 20 semanas de gestación. El aborto habitual o de repetición es la pérdida consecutiva de tres embarazos o más antes de la semana 20 de gestación, o cinco no consecutivos, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con fetos con un peso inferior a 500 gramos.
En este caso, la pareja no es estéril porque sí logra concebir, pero existe un problema de infertilidad al no conseguir que las gestaciones lleguen a término. Los abortos espontáneos recurrentes pueden suponer una situación muy dura para la madre, generando ansiedad y/o depresión. Un problema que preocupa mucho a las parejas cuando consiguen embarazo, bien sea de forma natural o mediante una técnica de reproducción asistida, es que el embarazo llegue a término.
Tipos de Aborto Recurrente
- Primario: Cuando la mujer no ha conseguido llevar ningún embarazo a término. Aborto habitual primario.
- Secundario: Cuando la mujer o la pareja ya ha tenido un hijo previamente. Aborto habitual secundario.
Por tanto, aunque la definición de aborto de repetición especifique que las pérdidas gestacionales son consecutivas, si ha habido 3 o más abortos durante toda la vida reproductiva de la mujer, ya se debe pensar que existe un problema de base. Obviamente, para diagnosticar el aborto de repetición, solamente se contabilizan los abortos espontáneos. En ningún caso se van a incluir los abortos voluntarios.
Por último, cabe destacar que el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG, de la sigla en inglés de American Congress of Obstetricians and Gynecologists) ya considera el aborto recurrente cuando hay 2 pérdidas gestacionales consecutivas, aunque no hay un consenso claro en esto. No obstante, los especialistas recomiendan empezar los estudios para averiguar las causas de los abortos si ya han tenido lugar dos pérdidas del embarazo.
Causas del Aborto Recurrente
La pérdida recurrente del embarazo ocurre entre el 3-5% de las parejas o las mujeres solas que buscan el embarazo. Algunas veces resulta complicado saber la causa que está provocando los abortos de manera repetida. Otras veces, en cambio, se averigua después de algunos análisis y se pueden empezar a tomar las medidas necesarias.
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A continuación, comentamos las causas del aborto de repetición en orden de probabilidad:
Causas Genéticas
En el 50% de los casos de aborto espontáneo, el origen es genético. Sin embargo, tan solo se atribuye la causa genética a un 3-8% de las parejas con aborto de repetición. Las anomalías cromosómicas representan la causa mayoritaria del total de los abortos. El factor que más influye en cuanto a los abortos por causas genéticas es la edad materna avanzada.
Con la disminución de la reserva ovárica y la calidad ovocitaria con la edad de la mujer, aumenta la probabilidad de obtener embriones con trisomías (3 cromosomas en lugar de 2) no compatibles con la vida. Por otra parte, puede suceder que uno o ambos progenitores sea portador de una alteración cromosómica que pasa desapercibida pero que, al tener descendencia, da lugar a embriones no viables. Esto es lo que se conoce como reorganización cromosómica equilibrada que puede ser de distintos tipos:
- Translocaciones recíprocas.
- Translocaciones robertsonianas.
- Inversiones.
Por último, cabe destacar las posibles alteraciones en la espermatogénesis del varón, lo cual resulta en la formación de espermatozoides con alteraciones genéticas.
Causas Inmunológicas
Hoy en día se han descubierto varios factores relacionados con el sistema inmunitario que se relacionan con el aborto de repetición. De manera general, los vamos a dividir en los dos grupos siguientes:
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Causas Autoinmunes
Aquí encontramos las trombofilias, tanto heredadas como adquiridas, que se traducen como un estado de hipercoagulabilidad de la sangre materna, lo cual hace que se formen unos coágulos que pueden llegar hasta la placenta y afectar el flujo de sangre hasta el feto, provocando la pérdida gestacional. Hay que prestar especial atención al síndrome antifosfolípido (SAP), un tipo de trombofilia adquirida que es responsable del 12-15% de los abortos recurrentes. En cuanto a la trombofilias heredadas, las mutaciones genéticas más frecuentes que las provocan son el Factor V de Leiden y la mutación de la protrombina.
Causas Aloinmunes
En este caso, los abortos se producen porque el cuerpo no reconoce al feto como una estructura propia y, como consecuencia, produce anticuerpos para rechazarlo. Aquí intervienen las llamadas células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer, y sus receptores KIR, que son los encargados de identificar y reconocer al feto como propio o extraño.
Para que no suceda este rechazo inmunológico en todos los embarazos, las mujeres tienen un mecanismo de tolerancia inmunológica que permite la implantación del embrión sin problemas. Cuando este mecanismo de inmunosupresión falla, es cuando se produce la pérdida del embarazo.
Causas Anatómicas
Algunos abortos recurrentes se deben a motivos anatómicos que hacen referencia a las malformaciones u otras alteraciones que pueda tener el útero de la mujer donde se desarrolla la gestación. Estas causas suelen ser más evidentes y algunas pueden diagnosticarse con una ecografía de ultrasonido. Por ejemplo, las alteraciones más comunes son las siguientes:
- Útero septo.
- Mioma uterino submucoso.
- Síndrome de Asherman.
- Insuficiencia cervical.
En general, cualquier alteración que distorsione la morfología del útero o altere su funcionalidad. En este último caso, también hay que destacar el papel del endometrio, su capa más interna y en la que implanta el embrión. La mayoría de estas patologías pueden eliminarse con una operación quirúrgica.
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Causas Endocrinas
Los abortos recurrentes también se pueden relacionar con problemas hormonales en la mujer, aunque este es uno de los factores menos probables. En concreto, se diferencian estas 3 situaciones:
- Insuficiencia del cuerpo lúteo: Hace referencia a la incapacidad del ovario para producir progesterona, hormona muy importante para el mantenimiento del embarazo.
- Diabetes mellitus: Concentración elevada de glucosa en sangre.
- Trastornos tiroideos: Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Evidentemente, no todas las mujeres que sufran estos trastornos van a sufrir abortos de repetición: solamente se asocian los casos más graves.
Otras Causas
- Edad materna avanzada
- Obesidad
- Estrés
- Mala dieta
- Fármacos
- Cafeína
- Alcohol
- Drogas
- Tabaco
- Infecciones
- Factor masculino severo
¿Cómo se diagnostican los abortos recurrentes?
Existen multitud de pruebas para poder averiguar la causa de los abortos recurrentes. A continuación, vamos a nombrar las más importantes:
- Cariotipos del hombre y la mujer.
- Pruebas de imagen en la mujer para ver la anatomía del útero: histerosalpingografía, ecografía o histeroscopia.
- Biopsia endometrial.
- Análisis hormonal: nivel de prolactina, progesterona y funcionamiento de la glándula tiroides.
- Estudio de la fragmentación del DNA de los espermatozoides (TUNEL).
- FISH de espermatozoides.
- Estudio de trombofilias: factor anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
- Estudio inmunológico.
- Niveles de vitamina D.
En el 50% de los casos en los que se estudia el aborto de repetición, los resultados de todos los exámenes son normales. Esto da lugar a lo que se conoce como aborto recurrente idiopático o sin causa aparente. Ante una situación de abortos de repetición de causa desconocida, se recomienda a la mujer seguir un estricto control del próximo embarazo, incluso con apoyo psicológico si es necesario, con el fin de evitar que se vuelva a producir una pérdida gestacional.
Tratamiento del Aborto Recurrente
La estrategia para poder conseguir un embarazo viable y el nacimiento de un niño sano en las mujeres que sufren de aborto de repetición va a depender de la causa específica de éstos. Por tanto, cada pareja o mujer va a necesitar un tratamiento personalizado.
A continuación, vamos a comentar algunas estrategias que pueden seguirse para poder tener un bebé:
- DGP: Cuando existe una alteración genética que detiene el desarrollo embrionario. Así se seleccionarán los embriones sanos, sin alteraciones genéticas para hacer la transferencia al útero de la mujer.
- Donación de gametos: Si no se consigue el embarazo tras varios intentos, si no es posible identificar la causa genética o si no se obtiene ningún embrión sano después del DGP, la alternativa sería recurrir a donantes de óvulos y/o semen.
- Heparina y/o aspirina: Para los problemas de coagulación o causas trombofílicas. Es necesario llevar un estricto control del embarazo y personalizar la dosis de medicación necesaria en cada momento.
- Gestación subrogada: En casos en los que la mujer no puede gestar porque esto supondría poner en peligro su vida.
Es posible que algunas de las causas del aborto recurrente, como las causas inmunológicas, requieran recibir un tratamiento combinado por parte de diversos especialistas. En este caso, todos los médicos que traten a la mujer o la pareja tendrán que ponerse de acuerdo en cuanto a la estrategia a seguir.
Resumen del Estudio de Aborto de Repetición
Un estudio observacional retrospectivo de 172 mujeres que consultaron por dos o más abortos de repetición reveló los siguientes resultados:
- El 80,2% de las mujeres quedaron gestantes, y el 81,2% de ellas llegaron a término.
- El estudio de abortabilidad fue normal en el 70,9% de los casos.
- Las alteraciones halladas fueron uterinas (48%), genéticas (2%) y alteraciones de la coagulación (44%), apareciendo asociadas en el 6% de las pacientes.
El estudio concluyó que la mayoría de las parejas que consultan por abortos de repetición no reciben un diagnóstico etiológico tras el estudio de abortabilidad. Sin embargo, hasta el 80,2% vuelven a quedar gestantes, llegando a tener un hijo sano en casa el 81,1% de las embarazadas.
Tabla 1: Distribución de pacientes según número de abortos a la consulta
| Número de abortos | Número de pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| 2 | 102 | 59,2% |
| 3 | 52 | 30,2% |
| 4 | 11 | 6,4% |
| 5 | 5 | 2,9% |
| >5 | 2 | 1,2% |
| Total | 172 | 100% |
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