Placenta Percreta: Consecuencias y Riesgos
La placenta accreta es una complicación grave del embarazo en la que la placenta se adhiere de forma anormal en el útero. La incidencia de placenta accreta ha aumentado en los últimos años ya que varios de sus factores de riesgo también han aumentado (cirugías uterinas previas, partos anteriores, ser mayor de 35 años…).
¿Qué es la placenta?
La placenta es un órgano temporal que se genera en el interior del útero durante la gestación para permitir el desarrollo del feto a lo largo de todo el embarazo. Inicialmente la placenta envuelve la totalidad del saco, pero a medida que pasan las semanas y el tamaño del embarazo aumenta el tejido queda concentrado en una porción de la pared uterina, teniendo un tamaño al término de la gestación de unos 20 cm de diámetro y 2-3 de grosor, forma redondeada u ovalada, cubierta en la cara fetal por un entramado de vasos que confluyen todos a un mismo punto desde el que se origina el cordón umbilical, de unos 50 cm de longitud media que va a parar al abdomen del feto.
La placenta se puede localizar en cualquier situación de la pared uterina: anterior, posterior, lateral, fúndica (en el fondo uterino). Cualquier posición es buena excepto en la porción baja del útero y sobre el cuello uterino pues hace imposible que el feto atraviese el canal del parto. En este caso, la placenta se llama previa y es indicación de cesárea.
Funciones de la Placenta
La placenta tiene tres funciones importantísimas:
- Intercambio de sustancias entre la madre y el feto: por un lado, hace llegar al feto oxígeno y nutrientes para que pueda desarrollarse y por otro lado actúa de filtro depurando los productos de desecho que elimina el feto en su metabolismo, actuando a modo de pulmón y riñón fetal.
- Función inmunológica y de barrera: impidiendo el paso de determinadas sustancias o agentes nocivos y permitiendo el paso de algunos anticuerpos beneficiosos.
- Función endocrina: segregando gran variedad de hormonas muy importantes para que el embarazo pueda desarrollarse con normalidad.
¿Cuándo ha de desprenderse?
La placenta es, pues, un delicado órgano con una función primordial sin la cual el feto no podría sobrevivir y es imprescindible hasta el mismo momento en que el recién nacido sale al exterior. Su desprendimiento prematuro, antes de que el feto esté fuera, podría tener consecuencias catastróficas si no se extrae el feto con extrema urgencia. Esto es una complicación grave del embarazo llamada Desprendimiento Precoz de Placenta. Por el contrario, una vez sucede el parto es necesario que la placenta se desprenda y salga completamente pues su permanencia en el útero o de un fragmento de la misma ocasionaría sangrados muy importantes. La placenta durante el embarazo está adherida de forma firme pero delicada a la pared uterina, pero después del parto normalmente se desprende de forma espontánea. Después de salir el feto, el músculo uterino se contrae, y debido a su elasticidad sus paredes se reducen a la mitad en su longitud, por lo que la placenta, que no tiene esa elasticidad, se despega pues el tejido sobre el que estaba fijada se reduce. Ejemplo: Imaginemos que tenemos un globo hinchado con una pegatina adherida no muy firmemente a su superficie. Al deshinchar el globo la pegatina se desprendería. Así sucede en un parto con una placenta normal.
Lea también: Componentes Vitales del Desarrollo Fetal
Placentas Anómalas
Pero existen variedades de placentas anómalas, de baja incidencia, afectando uno de cada 2.500 embarazos, que no permiten un desprendimiento normal porque infiltran en grados crecientes de severidad el grosor del músculo uterino.
- Placenta ácreta: está anormalmente adherida a la pared uterina, no existe el plano de separación entre ambos órganos con lo cual al intentar despegarla el útero sangra.
- Placenta íncreta: está tan infiltrada en el interior de las fibras musculares que invade literalmente su grosor siendo imposible su despegamiento.
- Placenta percreta: es el grado máximo y menos frecuente, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
Placenta Percreta
Se produce cuando la placenta invade completamente la totalidad de la pared uterina, traspasándola, y llega a infiltrar órganos vecinos, como la vejiga urinaria, el intestino o el epiplón (pliegue del peritoneo -tejido delgado que reviste el abdomen- que rodea el estómago y otros órganos del abdomen).
En cualquiera de los casos se producirá una profusa hemorragia que requerirá muy probablemente una histerectomía (extirpación del útero) de urgencia tras el parto y muy a menudo transfusiones de sangre para solucionar la emergencia. En el caso de la placenta pércreta además la invasión de los órganos vecinos dificulta de gran manera la cirugía urgente y tiene una importante tasa de mortalidad.
Síntomas de Placenta Accreta
La placenta accreta generalmente no da ningún síntoma hasta el periodo de alumbramiento del parto, aunque en algunas ocasiones por ecografía puede haber alguna sospecha. En ocasiones puede realizarse una resonancia magnética para una mejor visualización de la inserción de la placenta si quedan dudas por ecografía.
Las pacientes con una placenta accreta tienen una fase de alumbramiento patológica ya que la placenta no puede ser expulsada de la forma normal. Una parte o toda la placenta queda adherida a la pared del útero y produce un sangrado excesivo.
Lea también: Guía sobre el tratamiento de restos placentarios
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo son:
- Cirugía uterina previa: cesárea anterior, miomectomía….
- Placenta previa: la placenta está por delante del cuello uterino e impide el paso de la cabeza del feto.
- Edad de la madre: por encima de los 35 años la placenta accreta es más frecuente.
- Partos anteriores: el riesgo de placenta accreta aumenta proporcionalmente al número de partos previos.
Complicaciones de la Placenta Accreta
La placenta accreta ha sido tradicionalmente un factor de riesgo de mortalidad materna, pero en las últimas décadas la mortalidad por placenta accreta ha disminuido del 9,5% a ser menor del 1%. El grado más severo de placenta accreta es la placenta percreta en que el tejido de la placenta atraviesa totalmente la pared del útero y puede llegar a invadir los órganos vecinos como la vejiga de la orina. En estos casos además de un riesgo de mortalidad sobre el 7%.
La hemorragia excesiva producida por la placenta mal insertada suele llevar a la necesidad de transfusión sanguínea. Si la placenta es percreta puede obligar a una cirugía es que se deban reconstruir los órganos afectados como la vejiga de la orina, con la consecuente posible afectación de estos órganos de forma definitiva.
La Importancia del Diagnóstico Temprano
El pronóstico de la placenta accreta depende de varios factores, pero uno muy importante es el momento del diagnóstico. Es muy distinto la paciente con una sospecha de placenta accreta durante el embarazo y puede programarse una cirugía con un equipo multidisciplinar y con sangre en reserva por si fuera necesaria, que la paciente que tiene un parto normal y en el momento de esperar el alumbramiento se produce una hemorragia importante y se tiene que proceder a una cirugía urgente.
Pero la mayoría de veces el diagnóstico se realiza en el mismo momento del parto y por tanto no es programado.
Lea también: ¿Qué es la Placenta Envejecida y Cómo Afecta?
Cómo se Procede
Lo más frecuente es tener que realizar una histerectomía urgente, es decir, extirpar la matriz para evitar un sangrado masivo. En este caso se conservarían los ovarios para que la paciente no quedara menopáusica pero no tendría la regla al no tener matriz ni podría gestar más hijos.
En algunas ocasiones es posible extirpar toda la placenta con un legrado uterino con una legra grande, que es un instrumento en forma de cuchara vacía por el centro y por los bordes rasca la superficie contra la que se rasque.
Pero el riesgo de este tratamiento es que la abrasión sobre la cara interna de la matriz produzca un sangrado más abundante todavía o bien que se produzca una lesión que atraviese todo el espesor de la pared del útero, se tiene que ser muy cauto con un legrado en una placenta accreta.
Finalmente, y en muy pocos casos, se logra un tratamiento conservador dejando que la placenta se disuelva con el tiempo, sobre todo en los casos de acretismo focal, es decir, de una parte y no de la totalidad de la placenta.
El riesgo del tratamiento conservador es la posibilidad de un sangrado vaginal intenso, riesgo de infección del tejido restante y de la matriz, riesgo de una embolia de tejido o bien por un coágulo sanguíneo y riesgo de tener que practicar una histerectomía más tarde por fracaso en la absorción del tejido placentario restante.
En los casos de tratamiento conservador debe dejarse una pauta antibiótica de al menos 10-14 días y realizar controles semanales.
Casos Clínicos: Rotura Uterina por Placenta Percreta
La rotura uterina por placenta percreta puede ocurrir tanto en el segundo como el tercer trimestre de la gestación. La placenta percreta suele presentarse clínicamente como un dolor abdominal acompañado de signos clínicos de abdomen agudo, y en los últimos estadios del embarazo se acompaña de sufrimiento fetal. En ocasiones puede presentar también una hemorragia por genitales, lo cual puede confundirnos con un abruptio placentae(3). En raras ocasiones puede presentarse con signos y síntomas producto de la invasión de los órganos adyacentes como la vejiga, presentándose como hemorragia vesical aguda(4).
El diagnóstico preoperatorio de la placenta percreta es difícil, a menos que se asocie con síntomas propios de la invasión de las estructuras adyacentes, no obstante se está investigando el diagnóstico precoz mediante la ecografía, el doppler color(5) y la Resonancia Magnética(4). Recientemente se ha publicado un caso de placenta percreta asociado con niveles altos de alfa-fetoproteína sérica materna(6).
El tratamiento de elección de la placenta percreta es la histerectomía, con éste se ha conseguido disminuir la mortalidad materna a menos del 2%. No obstante y en casos muy seleccionados se ha intentado realizar un tratamiento conservador mediante resección local del defecto, disección roma de la placenta y legrado del resto de la cavidad(7). Aunque la mayoría de autores preconizan la histerectomía como tratamiento de elección.
Diagnóstico por Imagen: Un Caso Específico
Se presenta un caso de una mujer de 42 años y 30 semanas de gestación, con historia de 2 partos previos, el primero vía vaginal y el segundo por cesárea debido a placenta previa, sin otros antecedentes de interés, acudió a Urgencias con dolor lumbar y sangrado vaginal. La exploración ginecológica y un registro cardiotocográfico descartaron cualquier alteración obstétrica como origen del cuadro. La paciente presentaba además microhematuria y leucocitosis y se ingresó con la sospecha de un cólico nefrítico. Tras 48h en el hospital el dolor no desapareció y comenzó con hematuria franca, que cedió con lavados vesicales. Ante estos hallazgos se realizó una cistoscopia, que descubrió coágulos en la vejiga y zonas eritematosas con vasos prominentes en la pared posterior vesical, sin afectación de la mucosa. Considerando la posibilidad de una alteración de la placentación se solicitaron una ecografía abdominal y una resonancia magnética (RM).
En la ecografía no se objetivó plano de separación entre la vejiga y la placenta, cuyos vasos se extendían hacia la pared vesical. También se vieron vasos venosos placentarios de gran calibre que se interpretaron como lagos venosos. La RM confirmó la infiltración del miometrio por la placenta, que contactaba con la vejiga y ensanchaba la región inferior uterina. La placenta mostraba una intensidad heterogénea en T2, con bandas hipointensas. Se comprobó que se trataba de una placenta previa completa.
Con el diagnóstico radiológico de placenta previa percreta con invasión de la vejiga, se realizó una intervención quirúrgica programada, donde en primer lugar se extrajo el feto vivo mediante cesárea. A continuación se intentó disecar y liberar la vejiga, que estaba infiltrada por la placenta. Se seccionó la placenta en la pared vesical y se aplicaron puntos hemostásicos para provocar la reabsorción de la placenta intramural restante y evitar la cistectomía. Posteriormente se practicó una histerectomía con anexectomía izquierda, ya que la placenta también infiltraba la arteria ovárica de ese lado.
tags: #placenta #percreta #consecuencias #riesgos