Placenta Percreta: Tratamiento y Manejo
La placenta percreta es el grado máximo y menos frecuente de placenta anómala, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
¿Qué es la Placenta?
La placenta es un órgano temporal que se genera en el interior del útero durante la gestación para permitir el desarrollo del feto a lo largo de todo el embarazo. Inicialmente la placenta envuelve la totalidad del saco, pero a medida que pasan las semanas y el tamaño del embarazo aumenta el tejido queda concentrado en una porción de la pared uterina, teniendo un tamaño al término de la gestación de unos 20 cm de diámetro y 2-3 de grosor, forma redondeada u ovalada, cubierta en la cara fetal por un entramado de vasos que confluyen todos a un mismo punto desde el que se origina el cordón umbilical, de unos 50 cm de longitud media que va a parar al abdomen del feto.
La placenta se puede localizar en cualquier situación de la pared uterina: anterior, posterior, lateral, fúndica (en el fondo uterino). Cualquier posición es buena excepto en la porción baja del útero y sobre el cuello uterino pues hace imposible que el feto atraviese el canal del parto. En este caso, la placenta se llama previa y es indicación de cesárea.
Funciones de la Placenta
La placenta tiene tres funciones importantísimas:
- Intercambio de sustancias entre la madre y el feto: por un lado, hace llegar al feto oxígeno y nutrientes para que pueda desarrollarse y por otro lado actúa de filtro depurando los productos de desecho que elimina el feto en su metabolismo, actuando a modo de pulmón y riñón fetal.
- Función inmunológica y de barrera, impidiendo el paso de determinadas sustancias o agentes nocivos y permitiendo el paso de algunos anticuerpos beneficiosos.
- Función endocrina, segregando gran variedad de hormonas muy importantes para que el embarazo pueda desarrollarse con normalidad.
¿Cuándo ha de desprenderse?
La placenta es, pues, un delicado órgano con una función primordial sin la cual el feto no podría sobrevivir y es imprescindible hasta el mismo momento en que el recién nacido sale al exterior. Su desprendimiento prematuro, antes de que el feto esté fuera, podría tener consecuencias catastróficas si no se extrae el feto con extrema urgencia. Esto es una complicación grave del embarazo llamada Desprendimiento Precoz de Placenta.
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Por el contrario, una vez sucede el parto es necesario que la placenta se desprenda y salga completamente pues su permanencia en el útero o de un fragmento de la misma ocasionaría sangrados muy importantes. La placenta durante el embarazo está adherida de forma firme pero delicada a la pared uterina, pero después del parto normalmente se desprende de forma espontánea.
Después de salir el feto, el músculo uterino se contrae, y debido a su elasticidad sus paredes se reducen a la mitad en su longitud, por lo que la placenta, que no tiene esa elasticidad, se despega pues el tejido sobre el que estaba fijada se reduce. Ejemplo: Imaginemos que tenemos un globo hinchado con una pegatina adherida no muy firmemente a su superficie. Al deshinchar el globo la pegatina se desprendería. Así sucede en un parto con una placenta normal.
Placentas Anómalas
Pero existen variedades de placentas anómalas, de baja incidencia, afectando uno de cada 2.500 embarazos, que no permiten un desprendimiento normal porque infiltran en grados crecientes de severidad el grosor del músculo uterino.
- Placenta ácreta: está anormalmente adherida a la pared uterina, no existe el plano de separación entre ambos órganos con lo cual al intentar despegarla el útero sangra.
- Placenta íncreta: está tan infiltrada en el interior de las fibras musculares que invade literalmente su grosor siendo imposible su despegamiento.
- Placenta percreta: es el grado máximo y menos frecuente, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
Placenta Percreta
Se produce cuando la placenta invade completamente la totalidad de la pared uterina, traspasándola, y llega a infiltrar órganos vecinos, como la vejiga urinaria, el intestino o el epiplón (pliegue del peritoneo -tejido delgado que reviste el abdomen- que rodea el estómago y otros órganos del abdomen).
En cualquiera de los casos se producirá una profusa hemorragia que requerirá muy probablemente una histerectomía (extirpación del útero) de urgencia tras el parto y muy a menudo transfusiones de sangre para solucionar la emergencia. En el caso de la placenta pércreta además la invasión de los órganos vecinos dificulta de gran manera la cirugía urgente y tiene una importante tasa de mortalidad.
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Las cirugías uterinas previas: cesáreas previas, legrados… son factores de riesgo que favorecen este tipo de placentas y es muy difícil diagnosticarlas antes del parto. En caso de sospecha la mejor manera de diagnóstico es la ecografía, y el tratamiento es contar con un equipo preparado para realizar una cesárea e histerectomía a continuación y reponer con hemoderivados la pérdida de sangre si se produce.
Tratamiento Conservador de la Placenta Acreta
El tratamiento conservador de la placenta accreta puede ser una alternativa en casos seleccionados cuando se desea preservar la fertilidad de la paciente. Puede reducir la necesidad de transfusión, evitando además las eventuales complicaciones de la cirugía o del intento de extirpación de la placenta. El metotrexato reduce la vascularización placentaria y produce necrosis, por lo que se ha empleado en el tratamiento médico de esta entidad2.
La paciente, no obstante, tras el alumbramiento presenta un adecuado tono uterino y no se detecta metrorragia. Se intenta la extracción manual del resto de la placenta, pero al no encontrarse claramente el plano de clivaje, y dada la estabilidad clínica de la paciente, se desiste del intento y se instaura perfusión intravenosa de oxitocina.
Con el diagnóstico de placenta increta y dada la estabilidad clínica de la paciente se plantea, de mutuo acuerdo, la posibilidad del tratamiento conservador.
Se comienza tratamiento con ergóticos y antibióticos de amplio espectro. La analítica de control evidencia una normalidad de los parámetros renales y hepáticos, con hemograma dentro de los límites normales en el puerperio: hemoglobina, 11,6 g/dl; hematócrito, 34%; plaquetas, 212 x 109/l; leucocitos, 15,02 x 109/l (76,5% neutrófilos), y un valor de subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) de 1.610,4 mU/ml. Se decide la aplicación de metotrexato por vía intramuscular en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal, con la posterior repetición de esta pauta cada semana hasta un total de 4 dosis.
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Tras la administración de la primera dosis, y dado que la paciente se encontraba asintomática, fue dada de alta a los 8 días del parto, siendo citada semanalmente para control ecográfico y analítico (tabla 1) y para la administración del metotrexato. Al alta se pautó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ergotínicos y hierro.
A los 33 días del parto la paciente acudió al servicio de urgencias por metrorragia abundante sin repercusión clínica ni analítica. Se detectó la expulsión de tejido placentario con cese del sangrado y la persistencia de una imagen ecográficamente heterogénea en el cuerno uterino derecho de 30 mm de diámetro máximo correspondiente a restos placentarios.
La paciente presentó un pico febril con el siguiente hemograma: hemoglobina, 11,1 g/dl; hematócrito, 32,7%; plaquetas, 247 x 109/l; leucocitos, 7,22 x 109/l (85,2% neutrófilos), por lo que, ante la sospecha de endometritis, se instauró tratamiento con ampicilina y gentamicina, con buena respuesta clínica.
En el control realizado a los 44 días del parto, la determinación de la β-HCG fue negativa y en la RM de control se apreciaba únicamente la presencia de una pequeña imagen de alta señal en el cuerno uterino derecho, con la imagen de la cavidad vacía en el corte medio longitudinal (fig. 3).
El estudio anatomopatológico de la placenta fue informado como tejido placentario maduro con amplios infartos organizados y focos de corioamnionitis.
En un control realizado a los 5 meses del parto, la paciente se encontraba asintomática, con reglas normales y con un estudio ecográfico del aparato genital interno normal.
Las ventajas del tratamiento conservador en los casos de accretismo placentario se basan fundamentalmente en la conservación de la fertilidad y en la posibilidad de evitar la posible morbimortalidad de la cirugía. Arulkumaran12 fue el primer autor que describió el uso de metotrexato en un caso de placenta accreta. En este primer caso se empleó una dosis de 300 mg de metotrexato en 6 días, alternando con 36 mg de ácido folínico otros 6 días. En otros casos se administraron 40 mg por vía intramuscular en 2 dosis, en el cuarto y quinto días posparto13, o dosis semanales de 1 mg/kg por vía intramuscular14.
No existe un protocolo establecido de las dosis y pautas de administración de metotrexato en las series o casos consultados. En nuestro caso se eligió la dosis inicial de 50 mg/m2 de superficie corporal con repetición semanal en función de los hallazgos analíticos y ecográficos. Esta pauta de administración minimiza la toxicidad del metotrexato y parece hacer innecesario el uso de ácido folínico.
A la vista del caso presentado y del resto de los casos revisados, puede concluirse que el tratamiento conservador de la placenta accreta, en los casos en que la situación clínica de la paciente lo permita, puede ser una alternativa muy válida, y no sólo cuando se trate de preservar la fertilidad de la paciente, ya que se minimiza la morbilidad derivada de una cirugía como la histerectomía obstétrica o de las maniobras encaminadas a la extirpación de la placenta.
Lo ideal es el diagnóstico prenatal del accretismo placentario para poder planear el tratamiento que ofreceremos a la paciente, si bien el diagnóstico en el período prenatal no es lo más común. A menudo suele ser suficiente el empleo de la ecografía Doppler, aunque en determinados casos puede ser necesaria la RM.
Aunque la administración de metotrexato produce una rápida involución del tejido trofoblástico, parece que su aplicación rutinaria no está justificada17 a causa de su citotoxicidad, y su uso podría reservarse a los casos en los que no se objetive descenso de los niveles de β-HCG o en los casos de placenta percreta. No existe un protocolo generalizado de dosificación del metotrexato, pero la aplicación de 3 o 4 dosis (como en el caso que presentamos) de 50 mg/m2 de superficie corporal permite la minimización de la citotoxicidad. Precisamente por la posibilidad de inmunodepresión, es imprescindible el seguimiento analítico de estas pacientes.
Rotura Uterina por Placenta Percreta
La rotura uterina por placenta percreta puede ocurrir tanto en el segundo como el tercer trimestre de la gestación.
La placenta percreta suele presentarse clínicamente como un dolor abdominal acompañado de signos clínicos de abdomen agudo, y en los últimos estadios del embarazo se acompaña de sufrimiento fetal. En ocasiones puede presentar también una hemorragia por genitales(4), lo cual puede confundirnos con un abruptio placentae(3). En raras ocasiones puede presentarse con signos y síntomas producto de la invasión de los órganos adyacentes como la vejiga, presentándose como hemorragia vesical aguda(4).
El tratamiento de elección de la placenta percreta es la histerectomía, con éste se ha conseguido disminuir la mortalidad materna a menos del 2%. No obstante y en casos muy seleccionados se ha intentado realizar un tratamiento conservador mediante resección local del defecto, disección roma de la placenta y legrado del resto de la cavidad(7). Aunque la mayoría de autores preconizan la histerectomía como tratamiento de elección.
Dada la gran mortalidad materna de la placenta precreta cuando invade estructuras adyacentes (6,5%),(8) se está empleando el Metotrexato como tratamiento in situ para la placenta percreta en el segundo trimestre y para el trofoblasto residual después de la histerectomía(4). Este método que ha dado buenos resultados durante el segundo trimestre, no parece ser tan efectivo cuando la gestación está avanzada(9).
Nosotros hacemos hincapié en que la rotura uterina por placenta percreta aunque es una entidad rara, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal no filiado en la gestación, ya que el pronóstico materno depende de una rápida actuación. Aunque se ha descrito algún caso de cirugía conservadora para prolongar la gestación(3), pensamos que se trata de una actuación harto arriesgada dada la alta mortalidad materna que encierra esta entidad. Y Creemos que el tratamiento de elección es la histerectomía abdominal, utilizar el tratamiento conservador sólo ante casos muy seleccionados y por supuesto nunca intentar prolongar la gestación si no se dispone de un centro con cuidados intensivos y una amplia experiencia, pero dado la rareza de la entidad dudamos que alguien disponga de una curtida experiencia.
Manejo Anestésico del Percretismo Placentario
El acretismo placentario se define como una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, pudiendo llegar (acreta) o invadir miometrio (increta) o incluso estructuras más allá del mismo (percreta). Esta patología conlleva un alto riesgo de sangrado obstétrico.
Desde el punto de vista anestésico, es sumamente importante la valoración preoperatoria con un correcto diagnóstico prenatal, con el fin de discernir que estructuras pueden verse afectadas y decidir la técnica anestésica más adecuada. El elevado riesgo de sangrado dificulta el manejo hemodinámico y exige la optimización del empleo de hemoderivados, todo ello supone un reto para el anestesista.
Preoperatoriamente, se había diagnosticado de percretismo placentario en el seguimiento ecográfico habitual del embarazo. Se había realizado estudio mediante resonancia magnética donde informaba de posible invasión de la vejiga.
El procedimiento se llevó a cabo desde el punto de vista quirúrgico según lo dispuesto en el plan preoperatorio, con el nacimiento de un varón sano. Precisando de inflado de balón intraaórtico infrarrenal, durante 20 minutos.
Previa a la realización de la cesárea, se canalizaron un catéter de alto flujo periférico en la flexura izquierda y una arteria radial izquierda, asociada a sistema de análisis de la onda del pulso. Tras el inicio de la anestesia general, se añadió una vía central de acceso periférico en la flexura derecha. Se realizó monitorización de hemograma, iones y coagulación mediante gasometrías arteriales y test viscoelásticos seriados. Ante los hallazgos de los mismos (Hb 7 g/L, previamente Hb 10 g/L), se transfundiéndose dos concentrados de hematíes y 350 mL del recuperador celular. Se administró de forma profiláctica 1 g de ácido tranexámico. Durante el procedimiento, permaneció hemodinámicamente estable, sin precisar drogas vasoactivas. Se realizó educción de la anestesia general sin incidencias.
El espectro de la placenta acreta hace referencia a las placentas con inserción anómala. En el embarazo normal, la placenta se inserta en el endometrio, pero en este espectro, esta puede llegar hasta el miometro (acreta), dentro del miometro (increta) o más allá del mismo (percreta), incluso a órganos vecinos como vejiga y la pelvis, como en nuestro caso en el que invadía la pared de la vejiga (2). Entre los factores de riesgo para presentar esta entidad está el antecedente de placenta previa y cesárea, cirugía uterina y reproducción asistida.
La mayor parte de los diagnósticos de esta entidad se realizan antes del parto, lo que permite un abordaje multidisciplinar en centros de referencia. Estos equipos incluyen a un obstetra experto, un especialista en anestesiología obstétrica, un cirujano experto en cirugía pélvica compleja, un ginecólogo oncológico, un urólogo, neonatólogo y un radiólogo intervencionista.
Se debe realizar la cesárea a las 34-36 semanas de edad gestacional. La cesárea con histerectomía es la opción más frecuentemente elegida, realizando la extracción fetal, manteniendo la placenta para reducir el riesgo de hemorragia, como se llevó a cabo en nuestro caso.
Los diversos artículos señalan que tanto la anestesia general como la neuroaxial podrían realizarse en estos casos, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes. El uso de anestesia general durante todo el procedimiento se ha relacionado con distress neonatal y anestesia del recién nacido. Por lo que sería importante una buena coordinación con el equipo de neonatología.
Si el acretismo placentario se confirma tras el nacimiento, una conversión planificada a anestesia general antes de la resección de la placenta reduce el estrés y las posibles complicaciones intraoperatoria (3).
Por un lado, se debería hacer un estudio preoperatorio con cifras basales de hemoglobina y coagulación. Y durante la intervención se deberían realizar test viscoelásticos para la monitorización de la coagulación y gasometrías arteriales seriadas, y con respecto a ellos llevar a cabo una reposición guiada por objetivos.
Otras medidas a considerar serían la colocación de un balón de oclusión aórtica infrarrenal (de elección), de las arterias iliacas internas o de las arterias iliacas comunes o la embolización de las arterias uterinas. Este balón se colocaría bajo visión radiográfica previa a la intervención y se inflaría durante la cesárea, tras el clampaje del cordón umbilical y antes de intentar separar la placenta o comenzar con la histerectomía. Este procedimiento se ha asociado a una menor pérdida sanguínea y menor tasa de histerectomías.
Tras el procedimiento se debería realizar un seguimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido al alto riesgo de sangrado abundante y la necesidad postoperatoria de resucitación activa con fluidoterapia, la corrección de la coagulopatía y alteraciones del fibrinógeno, identificación y tratamiento de complicaciones secundarias a la colocación del catéter arterial, administración de profilaxis tromboembólica, control del dolor y corrección de posibles complicaciones iónicas.
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