Pulso en Lactantes: Puntos de Medición y Factores Influyentes
La oximetría de pulso es un procedimiento sumamente utilizado en el ámbito clínico y quirúrgico, y es una herramienta indispensable en las unidades de cuidados intensivos.
Esta técnica se realiza habitualmente colocando un sensor en un dedo de cualquier extremidad o en otros sitios como el lóbulo de la oreja.
El equipo emite un rayo de luz a 2 diferentes longitudes de onda (∼660 y ∼940nm, alternativamente), que son absorbidos parcialmente por la hemoglobina.
La cantidad de absorción dependerá de si la hemoglobina está unida al oxígeno o no.
Mediante el cálculo de la cantidad de luz absorbida a cada una de las longitudes de onda se determina un índice que se compara automáticamente con una tabla o ecuación de valores de referencia, obteniéndose así el porcentaje de saturación de hemoglobina en sangre periférica (SpO2).
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Variación Circadiana de la SpO2 en Niños Sanos
Diversos estudios han publicado valores de referencia para la SpO2 tanto en niños como en adultos. Sin embargo, estos estudios suelen realizarse a través de polisomnografía nocturna o con registros de relativamente corta duración, por lo que no hacen un análisis completo de las 24h del día.
Los trabajos encaminados a evaluar posibles cambios circadianos en la oxigenación son muy escasos.
En un estudio reciente nosotros evaluamos los valores de SpO2 en 131 niños de entre 23 días y 16 años de edad internados en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI debido a diversas enfermedades, pero sin alteraciones cardiorrespiratorias agudas o crónicas.
A cada niño se le realizó oximetría de pulso aproximadamente cada 2h durante 24h, y encontramos que en la mayoría de ellos (85%) las mediciones de SpO2 seguían un ritmo sinusoidal circadiano, con valores máximos a media tarde (∼5:00PM) y mínimos en la madrugada (∼3:00AM).
Evidentemente, la principal desventaja de este estudio fue que se realizó en niños con alguna enfermedad, por lo que era indispensable explorar si dicho fenómeno de ritmicidad circadiana se presentaba igualmente en niños clínicamente sanos, lo que constituyó el objetivo del presente trabajo.
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Metodología del estudio en niños sanos
Se trató de un estudio prospectivo, longitudinal y observacional realizado entre junio y noviembre de 2009 en una institución gubernamental de asistencia social ubicada en la ciudad de México (Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación Casa Cuna Tlalpan, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia [DIF]).
Se seleccionaron para participar en el estudio a los niños que según su historia clínica y la exploración física se encontraban clínicamente sanos, sin antecedente de ronquidos frecuentes y sin que hubieran tenido infección de vías aéreas en los últimos 30 días.
Según las indicaciones del fabricante, la precisión de este oxímetro es de ±2% en valores de SpO2 entre 80 y 100%.
El sensor se colocó en un dedo de la mano, seleccionando el que mejor se ajustaba a su concavidad.
Después de un período de estabilización de entre 10 a 15s, se procedió a la lectura de la SpO2 durante 1min, seleccionando como valor final el más constante durante ese lapso.
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Si el niño estaba dormido, la medición de la oximetría se hizo en esas condiciones, sin despertarlo.
Si el niño estaba despierto, se aseguró que estuviera en reposo al menos 5min antes de las mediciones.
Todas las mediciones las llevaron a cabo 2 de los médicos que participaron en el estudio (IRG y JAG).
Estos valores y los de otras variables (pulso, temperatura timpánica, condiciones, etc.) se registraron en la hoja de captura.
Resultados del estudio
Se estudiaron 82 niños de entre un mes y 6,5 años de edad (media 3,06±0,16 años [error estándar]), 43 (52,4%) del sexo femenino, peso de 12,9±0,39kg y estatura de 87,8±1,55cm.
En 65 (79,3%) niños los valores de SpO2 tomados durante las 24h pudieron ajustarse a una curva sinusoidal.
Al conjuntar todas las curvas sinusoidales el promedio del mesor fue de 95,10±0,08%SpO2 y el correspondiente a la amplitud, de 1,39±0,07%SpO2.
El período tuvo una duración promedio de 21,05±0,54h, y en 35 (53,8%) de estos niños este estuvo comprendido entre 20 y 28h.
La hora en que se alcanzó el valor más alto de SpO2 (acrofase) fue a las 3:14PM±16min, mientras que el valor más bajo (batifase) se dio a las 5:16AM±48min.
A su vez, los valores más altos y más bajos de SpO2 tuvieron promedios de 96,49±0,07 y 93,71±0,14%SpO2, respectivamente, y concordando con esto último las diferencias máximas alcanzaron un promedio de 2,77±0,14%SpO2.
Al dividir las mediciones de SpO2 de los 82 niños en 4 intervalos de 6h cada uno se observó que hubo modificaciones progresivas de sus valores, alcanzando su máximo entre las 2:00PM y las 8:00PM.
La siguiente tabla resume los patrones sinusoidales encontrados en el estudio:
| Variable | Ecuación de la función sinusoidal | Período | Acrofase | Batifase |
|---|---|---|---|---|
| SpO2 | y=0,022+1,032·cos(6,192x-3,671) | 24h 21min | 2:14PM | 2:03AM |
| Frecuencia Cardiaca | y=101,13+10,51·cos(6,59x-3,70) | 22h 54min | 1:28PM | 2:01AM |
| Temperatura Corporal | y=36,24+0,30·cos(7,59x-3,95) | 19h 52min | 12:30PM | 2:34AM |
El rol del pediatra de Atención Primaria (AP) en la salud del recién nacido
La primera visita en Atención Primaria (AP) es fundamental. El pediatra de AP tiene un papel esencial en el mantenimiento y promoción de la salud del niño a lo largo de su desarrollo.
La exploración física debe realizarse en un ambiente tranquilo, en presencia de los padres, facilitándoles hacer preguntas y resolver dudas, observando conjuntamente los rasgos normales y anómalos.
Evaluación inicial del Recién Nacido
- Peso: se considerará adecuado cuando, siendo a término, se encuentre entre los 2.500 y 4.000 g, o bien entre el P10-P90, siendo bajo peso cuando se encuentre por debajo de 2 DS para su edad gestacional (EG).
- Longitud: un RN sano por término medio medirá 50 cm, considerando talla baja cuando se encuentre <2 DS para su EG.
- Perímetro craneal: medido con cinta métrica inextensible. De media son +/- 35 centímetros.
Su actitud será de confort, en flexión de extremidades y cierto grado de hipertonía fisiológica de la musculatura flexora en el RN a término, con mayor grado de extensión e hipotonía cuanto mayor sea el grado de prematuridad.
Las lesiones cutáneas son muy frecuentes pero raramente tienen significación patológica y son de carácter transitorio.
Uno de los motivos de consulta más frecuente de los padres lo constituyen hallazgos tan benignos como la descamación fisiológica de los primeros días de vida, el acné neonatal o el millium facial.
Motivo de mayor preocupación paterna son el eritema tóxico neonatal o la melanosis pustulosa, ambos exantemas pápulovesiculosos que resuelven en las primeras semanas.
En cuanto a lesiones que alteran la coloración de la piel, la melanocitosis dérmica, en forma de placas gris pizarra, predomina en la zona glútea, mientras que los nevos simples o manchas salmón lo hacen en frente, párpados y nuca, desapareciendo en los primeros dos años de vida.
Examen Físico Detallado
- Cráneo: inspeccionar la forma, simetría y su posible moldeamiento.
- Cuero cabelludo: se revisará en busca de heridas, cortes o equimosis.
- Orejas: se valora su forma, tamaño y posición de implantación.
- Nariz: puede aparecer deformada por la posición intrauterina.
- Boca: se comienza revisando su aspecto, la simetría de los labios en reposo y su movimiento.
- Mamas: se valora el tamaño, signos de infección y la presencia de pezones supernumerarios.
Aparato Circulatorio y Pulmonar
- Aparato circulatorio: el aspecto del RN debe ser sonrosado, salvo en individuos racializados, en cuyo caso las mucosas serán el mejor indicador de la presencia de cianosis.
- Corazón: se observa el precordio, la calidad e intensidad de los ruidos, la presencia de arritmias y la frecuencia cardiaca, que oscila entre los 120 y 160 latidos por minuto.
- Pulmón: la frecuencia oscila entre 40 y 60 respiraciones por minuto, pudiendo ser irregular con pequeñas pausas seguidas de respiraciones periódicas breves sin bradicardia o cianosis, hecho del que hay que informar a la familia.
Abdomen y Extremidades
- Observación a fin de descartar hernias u otras protrusiones de la pared abdominal, asimetrías o masas.
- Palpación en busca de distensión excesiva o visceromegalias. El hígado se localizará hasta 2 cm por debajo del reborde costal sin otras masas abdominales.
- Cordón umbilical: debe encontrarse limpio, seco y sin datos de infección, como olor fétido, secreción purulenta o eritema cutáneo de la base de implantación.
- Se inspeccionan buscando malformaciones o deformidades. Algunas de ellas son transitorias, consecuencia de la posición intrauterina, como el metatarso aducto, la curvatura tibial e incluso cierta torsión tibial, y otras precisarán valoración ortopédica como el pie equinovaro.
- Se revisan todas las articulaciones, prestando atención a la estabilidad y rango de movimiento de las mismas y, en especial, se revisa la cadera, a fin de descartar la displasia de la cadera (DC).
Genitales y Columna Vertebral
- Genitales femeninos: el efecto de las hormonas maternas provoca que los labios mayores puedan encontrarse edematosos, la aparición de flujo blanquecino y, en ocasiones, una seudomenstruación.
- Genitales masculinos: el pene debe medir, al menos, 2,5 cm y la fimosis fisiológica es la norma. Hay que inspeccionar la uretra y la localización del meato.
- Debe comprobarse el alineamiento e integridad de toda la columna, descartando la existencia de escoliosis o espina bífida.
- Se examina el área lumbosacra en busca de tumoraciones en línea media o en el tracto pilonidal y estigmas sugestivos de disrafismo espinal oculto, como lesiones vasculares congénitas, pigmentación anormal o parches pilosos.
Estado Autónomo y Conductual
El estado ideal para su valoración, precisa un RN en estado de alerta tranquilo y sin llanto.
- Autónomo: implica estabilidad de los signos vitales, neurocutánea, digestiva y la ausencia de temblor.
- Conductual: el RN tiene seis estados (sueño profundo, ligero, somnolencia, vigilia tranquila, activa o inquieta y llanto).
Reflejos arcaicos, patológicos en caso de asimetrías y disminución o ausencia de los mismos.
Recomendaciones Básicas para la Promoción de la Salud
Una parte esencial durante la primera valoración del RN en AP es establecer una serie de recomendaciones básicas de actividades de promoción de la salud comunes para todos los recién nacidos.
Lactancia Materna
Existen pocas contraindicaciones reales de la LM. Es importante insistir en que la LM debe ser a demanda en el RN sano, sin seguir unos horarios estrictos, con una orientación aproximada sobre la frecuencia habitual de las tomas en función del momento: lo habitual es que realicen una media de 8-12 tomas en 24 horas.
Para lograr esto, hay que evitar toda separación madre-hijo que sea innecesaria y enseñar a reconocer adecuadamente las señales de hambre antes del llanto (signo tardío): chupeteo, bostezos, movimientos de búsqueda y movimientos de las manos hacia la boca.
Hay que permitir al RN que mame todo el tiempo que quiera del mismo pecho, sin limitar la duración de la toma, para asegurar un adecuado vaciamiento y que ingiera la leche del final, que tiene un mayor contenido graso.
Seguridad en el Sueño
La medida más eficaz y demostrada es recomendar la postura en decúbito supino durante el sueño hasta que cumplan un año o que sean capaces de voltearse en ambas direcciones. Tanto el decúbito prono como el decúbito lateral no son recomendables.
- Evitar el arropamiento excesivo con el consecuente sobrecalentamiento en la cuna.
- Compartir habitación sin compartir cama. El lugar más seguro para la cuna del lactante es la habitación de los padres.
- Desaconsejar el tabaquismo de los padres (especialmente de la madre) durante la gestación y después del nacimiento.
- Ofrecer el chupete durante el sueño idealmente durante el primer año de vida.
Higiene del Recién Nacido
No existe un consenso sobre la frecuencia con la que deberían realizarse los baños. En el caso de que se trate de un momento agradable, podrá recomendarse hacerlo diariamente.
Se puede sumergir al niño, incluso, aunque todavía no se le haya caído el cordón umbilical. La temperatura del agua será idealmente de 36-38ºC.
Se emplearán jabones suaves con pH <7 en poca cantidad, con la mano o con una esponja suave evitando frotar excesivamente.
En cuanto al cuidado del cordón umbilical, este deberá mantenerse siempre limpio y seco: no se recomienda la colocación de gasas alrededor del cordón (que puedan entorpecer el secado) y se debe evitar cubrir esta zona con el pañal.
Se realizará la limpieza con agua y jabón. En los países con buenas condiciones higiénicas, no es necesario el empleo de alcohol u otras soluciones antisépticas, ya que podrían retrasar su caída.
Protección Solar y Suplementación con Vitamina D
La piel del RN presenta una serie de características que la hacen más vulnerable a la radiación ultravioleta: menor síntesis de melanina y menor capacidad de regulación térmica a través de la sudoración.
Se debe, por tanto, contraindicar que se expongan al sol de manera directa, sin que esto implique una disminución del tiempo de estancia en espacios al aire libre.
No se recomienda la aplicación de fotoprotectores en los menores de seis meses para evitar problemas de toxicidad secundarios a su mayor capacidad de absorción (mayor superficie cutánea relativa y elevada perfusión sanguínea).
Se comenzará en los primeros días de vida y se mantendrá durante los primeros 12 meses. En los lactantes que estén alimentados con lactancia mixta también se iniciará la suplementación, a menos que reciban más de 1 litro de fórmula artificial enriquecida en vitamina D al día.
Seguridad en el Automóvil
El niño debe viajar en su correspondiente sistema de seguridad infantil homologado (SRI) desde el primer viaje que realice y nunca en brazos de los padres.
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