Quiste Ovárico Fetal: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
Uno de los hallazgos más frecuentes en una consulta de ginecología es la presencia de quistes ováricos, cuya aparición muchas veces inesperada, suele causar gran inquietud. Los quistes ováricos, no son más que unas formaciones llenos de líquido en los ovarios.
Tipos de Quistes Ováricos
El término “funcional” se refiere a que son producidos por los propios cambios hormonales dentro un ciclo menstrual, y por lo tanto, suelen ser más frecuentes en el período reproductivo de la mujer, siendo más raros en la menopausia. Cada mes, durante el ciclo menstrual, crece un folículo en el ovario que va madurando a la vez que se va desarrollando el óvulo, cuando llega a los 17 mm aproximadamente, este folículo se rompe liberando el óvulo. Es lo que conocemos como ovulación.
En ocasiones, un folículo destinado a romperse para liberar el óvulo durante el período ovulatorio, no lo hace y el líquido se queda retenido y sigue acumulándose, por lo que el quiste va ganando tamaño. Otro tipo de quiste sería el llamado quiste del cuerpo lúteo, el cual se presenta después de que un óvulo ha sido liberado de un folículo.
Tomar medicamentos para la fecundidad para sobreestimular la ovulación, puede causar una afección en la cual se forman múltiples quistes grandes en los ovarios, lo cual se denomina síndrome de hiperestimulación ovárica.
Síntomas y Diagnóstico
La mayoría de los quistes suelen ser asintomáticos y suelen presentarse como un hallazgo casual en una ecografía; pero aquellos que no lo son, generalmente se presentan como una leve molestia al movimiento o con las relaciones sexuales o dolor pélvico leve, difuso y constante.
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Es importante conocer la apariencia del contenido del quiste. Recientemente, una de las pruebas que ha cobrado mayor valor predictivo de malignidad es el índice ROMA (Algoritmo de riesgo de Malignidad Ovárica). Este es un cálculo matemático que combina los valores séricos de Ca-125 y un nuevo marcador que es el HE4 (Human Epididymis Protein 4).
Tratamiento
Dependerá de la edad, sintomatología, tamaño y características del quiste. En el caso de que usted tenga quistes frecuentes, el ginecólogo le puede recetar píldoras anticonceptivas. Estos medicamentos pueden reducir el riesgo de nuevos quistes ováricos.
La mayoría de los quistes simples funcionales desaparecerán solos, por lo que, el ginecólogo indicará un seguimiento ecográfico en unos meses para constatar su desaparición. Si esta no ocurre, se podrá indicar el uso de píldoras anticonceptivas.
La cirugía de elección es la resección del quiste con abordaje laparoscópico, cuidando en todo momento, sobre todo en pacientes en edad reproductiva, de realizar procedimientos cuidadosos, conservando la mayor cantidad de tejido ovárico sano posible, para evitar comprometer su reserva ovárica. Se extirparía el ovario solo en pre o post-menopausia, en casos de sospecha de malignidad o si técnicamente no fuera posible por el gran tamaño.
Quistes Ováricos Fetales
Los quistes ováricos fetales son la tercera causa de quistes intraabdominales, después de los de sistemas renal y gastrointestinal. Se puede sospechar su presencia en la ecografía cuando se observa una tumoración de aspecto quístico de estructura regular localizado en la parte inferior y lateral del abdomen, del tracto intestinal o urinario en un feto femenino sin anomalías. La formación de quistes abdominales en recién nacidos es relativamente común, afectando a 1 de cada 500-1.000 nacidos vivos. Con las mejoras de las imágenes por ecografía fetal, el diagnóstico de los quistes ováricos fetales es habitual.
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Los quistes ováricos fetales se reportan en 30% de las autopsias neonatales y son la tercera causa de quistes intraabdominales, después de los de sistemas renal y gastrointestinal. La principal complicación de los quistes ováricos fetales es la torsión, lo cual en algunos casos lleva a la ooforectomía fetal.
Aunque es posible distinguir los diferentes tipos de quistes ováricos, el manejo pre y posnatal es necesario para evitar cirugías innecesarias, debido a que puede ocurrir la resolución espontánea en los siguientes 8 meses después del nacimiento sin relacionarse con el tamaño del quiste.
Reporte de un Caso
Se presenta el caso de una paciente de 18 años primigesta, a la que durante la evaluación ecográfica se le observó la presencia de una tumoración de apariencia blanda en la parte inferior derecha del abdomen correspondiente a un quiste ovárico fetal claramente identificado y separado de la vejiga fetal. La paciente fue sometida a cesárea obteniéndose una recién nacida femenina que fue dada de alta al tercer día sin complicaciones. A los 3 meses se observó la desaparición espontánea del quiste.
Clasificación y Etiología
Los quistes ováricos fetales pueden ser clasificados en dos grupos: los llamados quistes foliculares, que se originan como respuesta a los estímulos producidos por la gonadotropina coriónica que afecta al ovario fetal durante el embarazo y los quistes luteícos, cuya etiopatogénesis se atribuye tanto a enfermedades maternas (como diabetes, isoinmunización Rh y preeclampsia) como a hipotiroidismo fetal congénito.
El papel de la gonadotropina coriónica en la formación de los quistes ováricos fetales y neonatales debe considerarse como transitoria, ya que cuando el estímulo cesa el quiste deja de crecer.
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Diagnóstico y Complicaciones
La ecografía es un método útil para el diagnóstico y monitorización dentro del protocolo de estudio de los quistes ováricos fetales. La resonancia magnética no ha mostrado mejores resultados que la ecografía para detectar la naturaleza de los quistes abdominales con un diámetro menor de 6 centímetros.
Los quistes ováricos fetales generalmente se diagnostican durante el tercer trimestre y derivan de los folículos normales, que se incrementa en número durante el tercer trimestre. Las potenciales complicaciones son la hemorragia intraabdominal (secundaria a ruptura del quiste) y la torsión del quiste (ocurre del 38-55% de los casos). En algunos estudios se ha asociado con la presencia de polihidramnios, cuya incidencia varía del 1,9-18%. También se ha descrito la asociación con hipoplasia pulmonar. Ambas asociaciones pueden ser explicadas por la presencia de grandes quistes que disminuyen el espacio intraabdominal fetal, produciendo obstrucción intestinal y compresión del diafragma.
El papel del parto pretérmino como factor predisponente a la formación de los quistes en el ovario fetal es controvertido. Se ha demostrado la presencia de ovarios altamente sensibles a la gonadotropina coriónica en recién nacidos prematuros.
Los quistes ováricos fetales generalmente son unilaterales y benignos. Los diagnósticos diferenciales son quistes del mesenterio y del uraco; anomalías y duplicación intestinal; teratoma quístico y obstrucción intestinal.
Manejo y Tratamiento de Quistes Ováricos Fetales
Una vez se ha realizado el diagnóstico, es importante realizar evaluaciones ecográficas seriadas para detectar la presencia de alguna complicación (hidramnios, ascitis o torsión). Nussbaum et al publicaron los criterios ecográficos para el diagnóstico de las complicaciones. Un quiste ovárico sin complicaciones debe tener bordes lisos sin estructuras internas. Cuando existe torsión o sangrado intraquístico, el quiste es heterogéneo con un septo interno. Otro signo de torsión ovárica es la taquicardia fetal, probablemente debida a irritación peritoneal.
La torsión ovárica puede producir adherencias a órganos vecinos y producir complicaciones severas. Se han descrito adherencias a intestino y epiplón. Igualmente se han descrito casos de obstrucción intestinal, pero su incidencia es desconocida.
El manejo de los fetos y recién nacidos con quistes de ovarios es altamente controvertido y las recomendaciones varían desde el manejo expectante con ecografías fetales seriadas, la cirugía selectiva o sistemática hasta la aspiración prenatal.
Algunos autores han apoyado la aspiración prenatal de los quistes para disminuir su volumen y prevenir la torsión ovárica, permitiendo la posibilidad de realizar análisis hormonales y citológicos del líquido del quiste. Existe preocupación sobre los riesgos de parto pretérmino, corioamnionitis, lesión y dolor fetal. Además, puede ocurrir recurrencia debido a la estimulación hormonal después del procedimiento hasta el nacimiento.
Se ha demostrado que la aspiración prenatal de quistes de 5cm de diámetro o más es segura y efectiva en la prevención de la torsión ovárica fetal, disminuyendo la tasa de torsión de un 86-14%, proponiendo un valor de corte de 4cm o más para el procedimiento. También se ha reportado que medir el pedículo del quiste más que el tamaño total de este puede ser útil para determinar el pronóstico.
Hasta ahora no se ha publicado ningún estudio controlado que compare la aspiración prenatal con cualquier otra clase de manejo posnatal. La aspiración percutánea prenatal debe realizarse poco antes del parto, si existe el riesgo de distocia secundaria a la presencia de un quiste de gran tamaño. Revisiones de casos sugieren que la aspiración de los quistes ováricos solo se debe realizar si este es lo suficientemente grande para producir alteraciones en el parto o producir distensión del abdomen fetal.
El momento del parto también es controvertido en los casos que se sospeche torsión ovárica fetal. El diagnóstico ecográfico de esta condición es impreciso. Si existe la sospecha de torsión, se debe considerar la interrupción electiva del embarazo cerca de su término o cuando exista madurez pulmonar confirmada para aumentar así las posibilidades de preservar la función ovárica en fetos con quistes ováricos bilaterales.
La presencia de un quiste ovárico prenatal no es una indicación para cesárea. El quiste no es una condición que amenace la vida del feto, pero debe ser monitorizado tanto antes como después del parto en espera de su resolución espontánea.
Hallazgos en el Tercer Trimestre
Se diagnosticaron 10 casos, todos ellos durante el tercer trimestre. Más frecuentemente unilaterales y de localización izquierda. En 9 de los casos el parto fue eutócico y a término. Uno concluyó en cesárea por fallo de inducción, con pesos fetales y Apgar normales. Sólo uno requirió cirugía posparto, el resto desapareció o redujeron su tamaño posteriormente.
La ecografía del tercer trimestre es fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los quistes ováricos fetales, los que suelen tener localización unilateral izquierda. Los quistes ováricos de menor tamaño (<5 cm), tienen un mejor pronóstico y la mayoría se resuelven espontáneamente o no aumentan su tamaño. Se recomienda una actitud conservadora y seguimiento posnatal de los fetos.
Diagnóstico Prenatal y Manejo Conservador
Se presenta un quiste ovárico en el diagnóstico ultrasonográfico prenatal, se observa por ecografía bidimensional en la región pélvica fetal una imagen anecoica con diámetro de 89mm y volumen de 242cc. El beneficio más importante es realizar un buen diagnóstico diferencial para así establecer un buen manejo del caso.
En la vida prenatal el diagnóstico se basa en la presencia ecográfica de 4 criterios: sexo femenino, estructura quística, formación unilocular econegativa sin papilas ni tabiques, tracto urinario y tracto gastrointestinal de apariencia normal.
Caso Clínico Adicional
Mujer de 38 años, multigesta, iterativa, rh negativo no isoinmunizada, sin antecedentes de interés y con un adecuado control prenatal, de riesgo bajo para cromosomopatía en el cribado del primer trimestre (11-13,6 semana), sin riesgo por marcadores de cromosomopatía en el segundo trimestre y embarazo con evolución normal. En la ultrasonografía de la semana 36 se reporta un feto único femenino de 3.025g, índice de líquido amniótico de 18,3cm, en la región pélvica una imagen anecoica de bordes limitados de 65×89×79mm y volumen de 242cc, sugestiva de quiste de ovario, sin presentar malformaciones en el aparato urinario o intestinales. Se optó por el manejo perinatal conservador por la complejidad de la masa quística. Se programó cesárea electiva a las 39 semanas, obteniendo un recién nacido vivo, mujer, peso de 2.880g, talla 47,5cm, perímetro abdominal 34,5cm, Apgar 8/9.
Al nacimiento fue valorada por el servicio de cirugía pediátrica, determinando que por dimensiones del tumor era candidata a tratamiento quirúrgico, marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario 2,7ng/ml (<5ng/ml), CA 125 11,4U/ml (<35U/ml), CA 19-9 24,1 UI/ml (<37 U/ml).Se realizó marsupialización del quiste ovárico derecho al segundo día de vida extrauterina, obteniéndose 210ml de líquido color amarillo, de aspecto transparente, sedimento nulo, en citoquímico con recuento de células 2mm3, proteínas totales 3,8mg/dl, LDH 179g/dl, pH8, hemoglobina positivo, tinción gram negativo, no se observaron hifas ni levaduras. En el estudio histopatológico se identificó como líquido con proteínas. La paciente fue dada de alta 7 días después de la cirugía, sin complicaciones. Actualmente, a 8 meses de su nacimiento, se encuentra sin recurrencia de quistes ováricos.
Etiología y Factores de Riesgo
Los quistes ováricos fetales son tumores casi siempre benignos y funcionales, raramente asociados a malignidad y anomalías genéticas, por lo que no está indicado realizar pruebas invasivas. La etiología no está claramente establecida, ya que existen posibles factores de riesgo asociados como embarazos complicados por diabetes materna, preeclampsia o isoinmunización Rhesus.
Se postula que estos son secundarios a una respuesta del ovario fetal a niveles elevados de estradiol, gonadotropina coriónica humana y gonadotropina hipofisiaria producidos por la placenta y el feto durante el embarazo, hiperestimulando el epitelio folicular produciendo el crecimiento de folículos que dan origen a las diferentes lesiones funcionales del ovario.
Manejo y Complicaciones Potenciales
El manejo óptimo del quiste fetal de ovario es poco claro al tener una evolución variable, dependiendo del tamaño y su complejidad. El tratamiento va desde el manejo conservador hasta la aspiración intrauterina y la cirugía neonatal. Solo el 10% de los quistes se resuelven espontáneamente antes del nacimiento, de los cuales hasta un 26% de los que miden menos de 30mm y un 3% en los mayores de 40mm. Después del nacimiento, una vez que el ovario no recibe el influjo de las hormonas maternas ni placentarias, la tasa de resolución espontánea en los quistes menores de 30mm es de hasta el 87%, en contraste con los mayores de 60mm, con tasas reportadas de hasta el 21%.
Se recomienda la aspiración prenatal de quistes grandes (40-60mm) bajo guía ecográfica para la eliminación de los mismos y la reducción del riesgo de complicaciones expuestas previamente, además de evitar procedimientos más invasivos como la cirugía neonatal; sin embargo, esta técnica es cuestionable debido a que la incidencia de recurrencia es de hasta un 38%, e inclusive con incremento de tamaño y modificación en su estructura. Las complicaciones por un diagnóstico erróneo alcanzan una tasa de falsos positivos de hasta el 10%.
Las complicaciones potenciales del quiste ovárico fetal incluyen: torsión con pérdida del ovario hasta en un 40% en quistes mayores de 60mm, prevalencia de 21% (6% en quiste simple y 45% en el complejo); rotura, ascitis por trasudación, hemorragia en el 7%, sobre todo en quistes complejos, y compresión de vísceras anexas.
El tratamiento quirúrgico posnatal es reservado para la persistencia de imágenes ecográficas, con algún signo de complicación (torsión y hemorragia) o modificaciones estructurales.
Es importante mencionar que la mayoría de los fetos pueden nacer por vía vaginal. El nacimiento por cesárea puede ser la vía de nacimiento de elección en fetos con quistes grandes por el riesgo de distocia, quistes torcidos o por indicación materna. No hay mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores.
Es crucial para el pronóstico del embarazo establecer un diagnóstico diferencial en relación con el hallazgo de masa intraabdominal, hidrometrocolpos, lesiones genitourinarias (como megavejiga, quistes del uraco, colédoco, suprarrenales, mesentéricos y epiploicos) y en causas misceláneas, como teratomas presacros quísticos y sacrococcígeos, meningoceles anteriores, neuroblastoma y linfangioma abdominal fetal.
El quiste de ovario es un hallazgo ultrasonográfico infrecuente y se debe descartar todo diagnóstico diferencial antes de abordarlo; el beneficio más importante es determinar si es candidato a procedimiento prenatal invasivo para disminuir el riesgo de complicaciones o manejo conservador, con o sin intervención posnatal, de acuerdo a las dimensiones y complejidad del quiste. La cirugía posnatal en nuestro caso brindó buenos resultados y se reportan tasas bajas de recidiva en la literatura internacional. Se sugieren futuros estudios prospectivos, ya que hasta la fecha no hay consenso estructurado sobre el manejo terapéutico.
Tabla Resumen: Manejo de Quistes Ováricos Fetales
| Manejo | Indicaciones | Consideraciones |
|---|---|---|
| Manejo Expectante | Quistes pequeños (< 5 cm), asintomáticos | Seguimiento ecográfico regular para detectar cambios o complicaciones. |
| Aspiración Prenatal | Quistes grandes (4-6 cm) con riesgo de torsión | Riesgo de parto pretérmino, recurrencia y complicaciones. |
| Cirugía Neonatal | Quistes complicados (torsión, hemorragia) o persistentes | Reservada para casos específicos, buscando preservar tejido ovárico. |
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