Requisitos para una Lactancia Materna Exitosa
La lactancia materna es un proceso muy importante para el crecimiento del bebé. Tras estudiar en anteriores artículos los múltiples beneficios de la lactancia materna frente la leche de fórmula, hoy pretendemos informar tanto a la madre como a su entorno, de las condiciones necesarias para conseguir una lactancia materna exclusiva (LME).
Consideramos que la información es la clave del éxito en una LME, duradera en el tiempo. La OMS sugiere “mantener como patrón fundamental la lactancia materna exclusiva (LME) hasta los seis meses y luego, junto con alimentación complementaria, hasta los dos años de vida como mínimo”. Una lactancia hasta el sexto mes de vida, favorece un adecuado crecimiento y desarrollo, impactando en causas evitables de morbi-mortalidad infantil, sin distinción de nivel socioeconómico o trabajo materno.
Un mejor conocimiento de los beneficios de la LM, está asociado a inicio temprano y mayor duración de la lactancia materna (LM). Nuestra experiencia profesional pone de manifiesto la necesidad de dar apoyo extensivo a la lactancia materna después del alta de la maternidad, sobre todo a las mujeres que tienen dificultades con la lactancia. El conocimiento previo de los problemas más frecuentes puede mejorar los porcentajes de continuación de la lactancia. Las madres necesitan más y mejor apoyo de los profesionales sanitarios.
Información y preparación durante el embarazo
Gran número de gestantes evidencian desconocimientos o actitudes equivocadas de diversa índole en relación con la lactancia materna exclusiva, aunque creen tener dominio del tema. Se deben explorar otros aspectos, además de los conocimientos sobre la lactancia, que, sin duda, atentan contra su realización exitosa. La información y asesoramiento por parte de los profesionales de la salud son claves en este periodo.
El periodo de gestación constituye el mejor momento para informar a las madres sobre la lactancia materna y cómo llevarla a cabo con éxito, si deciden amamantar.
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Contacto Precoz
El encuentro madre-hijo precoz, previene la hospitalización por fototerapia, disminuye los costos de atención del RN y facilita una mejor prevalencia de lactancia exclusiva al sexto mes de vida.
Intervención profesional tras el parto
La atención temprana por un profesional facilitará la lactancia mediante el confort, apoyo y educación a la madre. Es importante que las madres conozcan la importancia que tiene la técnica de amamantamiento para conseguir una LME exitosa ya que una técnica inadecuada puede llegar a ocasionar problemas tempranos en las mamas y con ello, en numerosas ocasiones, el abandono temprano del amamantamiento. Sin embargo, las madres continúan estando desinformadas al respecto por lo que es necesario mayor información y educación a futuras madres lactantes; en especial a primigestantes y adolescentes.
Aunque la lactancia materna se considera un proceso natural, tanto la madre como el bebé precisan de un óptimo aprendizaje ya que el bebé ha de aprender a succionar correctamente el pecho y la madre ha de aprender las pautas de un posicionamiento correcto.
La primera toma ha de iniciarse lo más precoz posible, en paritorio. El contacto piel con piel favorece la adaptación del bebé a la vida extrauterina y favorece el vínculo con la madre y la lactancia, favoreciendo el éxito de las siguientes tomas.
Técnica de Amamantamiento Idónea
En el agarre la posición del bebe colocado al pecho es fundamental, debe tomar el pecho de frente, a la altura del pezón, su cuerpo debe estar en íntimo contacto con el de su madre “vientre contra vientre”, su nariz debe estar a la misma altura que el pezón. El labio superior e inferior deben estar abiertos y evertidos, introduciendo gran parte de la areola en la boca del niño. Hay que evitar que el niño esté demasiado alto y que tenga que flexionar el cuello y su nariz quede aplastada contra el pecho.
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La madre debe situarse en una posición cómoda. No hay una única postura, dejando a elección de la madre la postura que le resulte más cómoda para evitar lumbalgias y otras molestias secundarias a contracturas musculares. La posición, tanto tumbada como sentada, solo se ha de tener en cuenta que el niño quede con su boca de frente a la altura del pecho, sin que tenga que girar, flexionar o extender el cuello e introduzca tanto el pezón como la areola en su boca.
Los signos que indican una succión adecuada son: la mandíbula se mueve rítmicamente acompañada de las sienes y las orejas, la boca se encuentra bien abierta y los labios evertidos, nariz, mejillas y mentón toca el pecho, realiza pausas de succión-deglución ocasionales, deglución audible y satisfacción después de la toma. Si las mejillas se succionan hacia dentro, el niño no estará lactando adecuadamente.
No se debe retirar al niño bruscamente del pecho ya que se puede dañar el pezón. Hay que romper antes el vacío de succión, introduciendo entre las comisuras de la boca un dedo. Son importantes las tomas frecuentes. El principal estímulo que induce la producción de leche es la succión del niño, por lo tanto, cuantas más veces toma el pecho de la madre, más leche se produce.
La duración de las tomas es variable, pero es aconsejable el vaciado completo de un pecho antes de ofrecer el otro, debido a que la leche del final de la mamada es la más rica en grasa y la que provoca la sensación de saciedad y hace que el lactante deje de mamar cuando ya ha recibido la leche suficiente. Si el niño no vacía completamente el último pecho, la toma siguiente deberá iniciarse en este pecho.
El uso del chupete es un tema controvertido debido a que calma al bebé y tiene una función importantísima en la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.
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Patología de la Mama
Los problemas en las mamas que frecuentemente aparecen en los primeros días y conducen al abandono de la lactancia suelen ser pezones doloridos, grietas, ingurgitación mamaria y mastitis. La incidencia de estas patologías puede variar entre el 34% y el 96% y hasta un tercio de las madres que experimentan este tipo de complicaciones abandona la lactancia materna precozmente, por no tener la ayuda adecuada para resolverlas. La mayor parte de estos inconvenientes surgen, sobre todo al principio, y se deben a una mala posición, a un mal agarre al pecho y/o a una combinación de ambos, siendo en su mayoría fáciles de resolver, promoviendo unas buenas prácticas neonatales y procurando la puesta al pecho inmediatamente tras el parto.
Dolor y grietas en el pezón
El dolor en los pezones es frecuente que se produzca al inicio de la lactancia materna .Normalmente al instaurarse definitivamente la lactancia el dolor suele desaparecer y si perdura se asocia con un mal acoplamiento del niño al lactar. Las grietas en el pezón suelen aparecer en los primeros días de iniciada la lactancia, cuando la posición al pecho y el acoplamiento boca-pezón no es el correcto. Estas constituyen uno de los principales motivos de abandono de la lactancia.
Existe una correlación positiva en la subida de la leche y las lesiones en el pezón, que podrían producirse porque en estos casos es más difícil para el lactante agarrarse al pecho. Se ha demostrado que la clave en la prevención del dolor y las grietas en el pezón es un buen acoplamiento boca-pezón pero se puede aplicar unas gotas de leche materna para mejorar las lesiones. Una técnica correcta evita la aparición de grietas en el pezón y permite el buen vaciamiento del pecho, favoreciendo la producción adecuada de leche y el mantenimiento de la lactancia.
Congestión mamaria
La congestión mamaria se define como la inflamación y distensión de las mamas; suele aparecer entre el segundo y el quinto día postparto. Se relaciona con el paso del calostro a leche más abundante y madura. Con frecuencia, las madres suelen experimentar un aumento de volumen mamario bilateral, con calor, dolor o endurecimiento mamario. Se ha encontrado mayores niveles de congestión mamaria en mujeres asistidas la parto con cesárea que en mujeres sometidas a partos vaginales. El vaciado de una mama en cada toma y alternar la mama que se ofrece primero junto al amamantamiento precoz en las primeras 48 horas, se ha asociado a una menor incidencia de congestión mamaria.
El tratamiento de la congestión mamaria consiste en el vaciamiento frecuente de la mama, el ultrasonido, el calor local y la aplicación de compresas frías, medidas en las que se obtienen resultados moderados en la disminución de la congestión mamaria según los estudios consultados. Sin embargo, el masaje mamario antes del amamantamiento y la toma de antiinflamatorios parecen ser más eficaces en la disminución de la congestión mamaria, pero sin duda, la prevención es el mejor tratamiento.
Mastitis
La interrupción precoz de la lactancia tiene un origen multifactorial, pero dentro de las causas médicas es la mastitis motivo frecuente de abandono prematuro e indeseado de la lactancia materna. El diagnóstico sigue basándose en la inspección visual de la mama, siendo excepcional la realización de cultivos de leche materna.
El tratamiento debe basarse en una extracción efectiva de la leche, sin interrumpir la lactancia, medicación analgésica/antiinflamatoria y antibióticos usados racionalmente. El cultivo de la leche, facilita un diagnóstico correcto de la mastitis, nos permite conocer su etiología y es clave para instaurar un tratamiento adecuado basado en la sensibilidad a los antibióticos del agente causal.
Por lo tanto, una técnica de amamantamiento correcto constituye la base de una lactancia exitosa y de prevención de problemas mamarios asociados a la lactancia materna como grietas en el pezón, ingurgitación mamaria o mastitis. Es importante un asesoramiento precoz por parte de los profesionales de la salud, y la prevención de estos problemas en las primeras horas tras el nacimiento con el fin de evitar el abandono de la lactancia materna.
Edad Materna
La edad materna influye en el inicio y duración de la lactancia. El abandono precoz de la misma en madres jóvenes o adolescentes se debe principalmente a la inestabilidad emocional y a la falta de maduración psicosocial y fisiológica.
Ictericia en el Recién Nacido
La mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. La ictericia por lactancia materna, suele manifestarse entre el quinto y el séptimo día, alcanzando el máximo pico de bilirrubina (siempre indirecta) en la tercera semana. Puede prolongarse más allá del mes de vida sin significación clínica, ni patología asociada, encontrándose el niño asintomático.
En la ictericia asociada a la lactancia materna de inicio temprano, la coloración generalmente aparece entre el tercero a cuarto día incrementando hasta llegar a valores < de 15 mg/dl relacionándose con:
- Ayuno prolongado
- Suplementación de la lactancia materna con soluciones hipotónicas como suero glucosado, tés, agua, etc.
- Falta de amamantamiento, o amamantamiento insuficiente.
- Exposición prolongada a meconio (disminución o ausencia de evacuaciones fecales).
La ictericia asociada a la lactancia materna de inicio tardío aparece después del séptimo día de vida del bebe y puede persistir hasta por más de un mes.
A pesar de la benignidad de la ictericia asociada a la lactancia materna se aconseja un seguimiento y control médico que implique un diagnóstico, tratamiento adecuado, y control evolutivo por un profesional sanitario. Es importante diferenciar la ictericia fisiológica de la patológica e identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ictericia grave e incluso consecuencias importantes como la neurotoxicidad.
El parto no es un acto traumático para la mujer, sino un hecho trascendental en su vida de futura madre; el nacimiento del nuevo ser es el momento más sublime para el padre y la familia. El calostro va a facilitar la colonización de las bifido-bacterias y lactobacilos, que van a proteger al recién nacido de las infecciones.
La madre cesareada debe iniciar la lactancia dentro de las primeras seis horas posparto, pero hay que darle un apoyo suficiente que le permita establecer una buena técnica de amamantamiento con posición idónea para ella y su bebé. Los problemas de salud de la madre por el parto no deben ser impedimento para iniciar la lactancia. Hemos comentado que la LM debe ser universal, precoz y exclusiva durante los primeros seis meses, pudiendo prolongarse después durante dos años o más. El inicio de la alimentación complementaria se establece a los seis meses de edad.
El tracto gastrointestinal del recién nacido no está preparado para recibir alimentación que no sea la leche materna. El calostro tiene efecto trófico, protege el aparato digestivo evitando la enterocolitis necrotizante (NEC), sobre todo en los prematuros; por eso la alimentación debe iniciarse en el contacto piel a piel.
La leche humana no es solo un conjunto de nutrientes apropiados para el lactante, sino un fluido vivo que tiene más de 200 componentes conocidos que interactúan y tienen más de una función individual.
La postura de la madre y la colocación del lactante al pecho
La postura de la madre y la colocación del lactante al pecho han sido objeto de todo tipo de recomendaciones, algunas contradictorias entre sí. La madre debe apoyar la espalda de modo adecuado y apoyar los pies en el suelo (se pueden usar almohadas o reposapiés para mayor comodidad) y llevar al lactante al pecho. Debe mantener al lactante pegado a su cuerpo y sujetarle la espalda y la cabeza. Es importante que la cabeza esté alineada con el cuello, que la nariz esté a la altura del pezón y que la boca esté bien abierta, tanto para el agarre como durante la toma (barbilla hacia el pecho).
Si es necesario la madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, teniendo en cuenta que la mano o los dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho. La toma debe de ser cómoda y ha de sentirse una deglución audible. Ambos deben de estar relajados.
Es importante adoptar una posición cómoda y un adecuado soporte del cuerpo durante la toma, promover el CPP durante la misma y mantener al recién nacido cerca «barriga con barriga», sujetándole la cabeza y los hombros para mantenerlos al nivel del pecho, con la nariz a la altura del pezón de la madre. La cabeza puede inclinarse ligeramente hacia atrás, sin estar hiperextendida, evitando presión sobre la parte posterior de la cabeza.
En cuanto a la duración de la lactancia materna, una mala posición y un mal agarre se asociaban con una menor duración de la lactancia materna. Sin embargo estos resultados no son significativos cuando se ajusta por la presencia de otros problemas (daño en los pezones, conductos bloqueados y mastitis). De modo similar, se observó que una posición incorrecta a los 30 días posparto (según los criterios de la OMS) se asociaba con una menor tasa de lactancia materna a los seis meses, pero estas diferencias no son significativas cuando se ajusta por el resto de variables.
Una posición incorrecta también parece influir en la aparición de complicaciones en las mamas. Se observó que los problemas en las mamas, tales como grietas en los pezones y mastitis, estaban asociados a una mala posición (según los criterios de la OMS) y un mal agarre.
Cuando el lactante no mama en posición correcta, no puede extraer la leche del final, y se producen lo que denomina «síndrome de la posición inadecuada». La madre experimenta dolor en los pezones y grietas, debido a que el lactante ejerce presión mantenida sobre una pequeña superficie, y también pueden darse ingurgitación, inflamación o incluso mastitis, dado que el pecho no se vacía. Además notará fuertes y repetidos reflejos de eyección (apoyos), debido a que la secreción de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el lactante no puede tomar activamente.
El lactante hace tomas largas (>30 minutos) y no suelta el pecho espontáneamente, ya que no consigue extraer la leche final. Pide el pecho con gran frecuencia (raramente «aguanta» >2 h.) y se muestra nervioso, intranquilo y llorón, e incluso «se pelea con el pecho», dado que está hambriento y frustrado al no obtener la leche que espera. Es frecuente que regurgite o vomite debido a que toma gran cantidad de leche pobre en grasas.
En la búsqueda de estudios individuales se han identificado un ECA, tres estudios descriptivos y un informe de casos en relación a la postura de afianzamiento espontáneo. Smillie y Frantz realizan observaciones a través de grabaciones en video con lactantes de edades entre seis días y tres meses, algunos de ellos prematuros y otros a los que solo se había alimentado con biberón, con y sin problemas con la lactancia. Según ambas, situando a la madre desnuda de cintura para arriba y reclinada en un lugar cómodo, colocando al lactante en CPP en decúbito prono y en vertical sobre el tórax de la madre a la altura de los pechos, cuando el lactante desea mamar y está preparado (lo cual puede ocurrir inmediatamente o al cabo de un rato) se moverá hacia el pecho.
El roce de la mejilla con el pecho desencadena el reflejo de búsqueda (comenzará a mover la cabeza a ambos lados) hasta que su nariz se encuentre a la altura del pezón de la madre. Una vez situado con la barbilla tocando el pecho, echará su cabeza hacia atrás, abrirá la boca y se agarrará correctamente al pecho.
En un ECA reciente se evaluó el efecto del CPP en lactantes de entre una y 16 semanas con problemas de agarre severos. Las madres del grupo intervención se colocaron en posición semi-reclinada con el recién nacido desnudo en CPP, permitiendo que éste se dirigiera al pecho por sí mismo, mientras que en el grupo control madre y lactante se encontraban vestidos y en la posición habitual de amamantamiento.
El Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría refiere que la postura de crianza biológica es especialmente adecuada durante los primeros días y cuando existe algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pecho…), aunque se puede realizar en cualquier momento. En cuanto a la postura acostada, es muy cómoda para las tomas nocturnas y también en los primeros días, aunque suele ser más incómoda y menos eficaz que la posición de crianza biológica. Por el contrario las posturas sentadas son más utilizadas pasados los primeros días, cuando la madre tiene más movilidad y seguridad con el recién nacido.
La evidencia indica que aunque existe una variedad de posturas, lo importante es observar que el cuerpo del lactante y la madre estén juntos y que la cabeza y cuello del bebé estén alineados.
Colecho
La separación de los recién nacidos de sus madres y el alojamiento en nidos en las maternidades han sido identificadas como prácticas inadecuadas porque suponen un obstáculo para el inicio y el éxito de la lactancia materna. Actualmente, en la mayoría de los hospitales los recién nacidos no son separados y permanecen durante su estancia hospitalaria en una cuna junto a la cama de la madre, lo que ha supuesto un avance muy importante.
El colecho en la maternidad aumenta el número de tomas (tanto si la madre comparte la cama con el recién nacido como si se utiliza la cuna sidecar) en comparación a la utilización de cuna individual. La cuna sidecar es más segura que la cama de la madre para realizar el colecho, ya que el bebé se expone durante menos tiempo a situaciones potencialmente peligrosas.
En cuanto al riesgo de muerte súbita del lactante, se ha descrito que el colecho se asocia a un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, aunque los estudios son de muy baja calidad y no se ha analizado la interacción de la lactancia materna con el colecho y su asociación con la muerte súbita del lactante.
Se considera que la práctica del colecho puede facilitar el inicio de la lactancia materna. Sin embargo, debido al posible riesgo que supone para el lactante dormir en la misma cama que la madre, y teniendo en cuenta además que las camas que se encuentran en las maternidades pueden ser estrechas, se recomienda informar siempre sobre las condiciones que deben darse para favorecer un colecho seguro. Las cunas sidecar podrían ser una alternativa más segura.
¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lactancia materna?
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para los profesionales. La guía de NICE adopta la definición del Department of Health, que define como inicio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recién nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna.
Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada. Monitorización de la pérdida y aumento de peso. La pérdida de peso es variable en la primera semana. Una pérdida > 7% durante los primeros cuatro días después del parto indica que se requiere una evaluación constante del proceso de lactancia materna y la posible corrección de las técnicas de lactancia hasta que el aumento de peso sea satisfactorio. No hay pérdida de peso después del tercer día. Al menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día.
En general las madres notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos. La pérdida de peso es variable en la primera semana. Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene porqué significar que haya un problema.
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