Laxantes y Lactancia Materna: Una Guía Detallada
Cada vez más mujeres amamantan y durante más tiempo, por lo que es crucial abordar el uso de medicamentos durante este período. Más del 90% de ellas toman medicamentos durante el periodo de lactancia y el temor a efectos secundarios en el lactante es causa frecuente de supresión de la lactancia. Este artículo proporciona información esencial sobre el uso de laxantes durante la lactancia materna, considerando tanto la salud de la madre como la del bebé.
Consideraciones Iniciales sobre el Estreñimiento en Bebés
El sistema digestivo de tu bebé es muy inmaduro cuando nace, por eso su tránsito intestinal es muy diferente al de los niños mayores y al de los adultos. Cada bebé es distinto y la frecuencia y la forma de las deposiciones varía mucho de unos a otros, por eso, para saber si un bebé está estreñido, no hay que fijarse en el número de deposiciones que hace sino en cómo son.
La primera deposición que hará tu bebé se llama meconio y se producirá en las primeras 24 horas. Es de color negruzco-verdosa y su aspecto es espeso y pegajoso. Está formada por los restos del líquido amniótico que ha estado tragando cuando estaba dentro de tu útero. A partir de ahí, sus deposiciones van a ir cambiando de aspecto dependiendo de la alimentación que lleve.
Si está con lactancia materna, sus deposiciones serán muy blandas o líquidas, de color amarillo oro y durante las primeras semanas su frecuencia suele coincidir con cada toma que realizan. Según va creciendo tu bebé el número de deposiciones disminuye. Puede pasar de hacer deposición en cada toma, a hacer una o dos veces al día, incluso que haya días que no haga. Este cambio, te puede hacer pensar equivocadamente que tu bebé se ha estreñido.
Pero aunque tu bebé lleve varios días sin hacer deposición, si no se encuentra molesto, sigue comiendo con normalidad y cuando hace deposición, su consistencia es normal, no está estreñido. La primera es que su intestino cada vez está más capacitado para absorber casi todo el alimento que toma, por lo que se genera muy poco residuo para expulsar. La segunda es que hay una descoordinación entre el movimiento del intestino y abrir voluntariamente el culete.
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Los bebés nacen con lo que se conoce como el reflejo gastrocólico que consiste en que cada vez que come, su intestino se mueve para vaciarse y hacer sitio al nuevo alimento. Al principio es involuntario, ya que no tiene capacidad para controlar ese movimiento ni para cerrar el culete. Pero entre la segunda y la octava semana, tu bebé puede apretar o relajar voluntariamente el esfinter, aunque como es lógico al principio no sabe cómo hacerlo.
Cuando su intestino se mueve, aprieta la tripa pero muchas veces sin éxito. Esto hace que parezca que está molesto. Es normal que puedas interpretar que está estreñido, sin embargo, no es así. Si tu bebé hace deposición cada varios días, pero no está molesto y cuando hace la consistencia es blanda, no tienes que preocuparte ni hacer nada.
Si tu bebé tiene un falso estreñimiento pero está molesto, le puedes ayudar dándole un masajito en la tripa, flexionándole las piernas y levantándolas hacia arriba o pasándole una toallita por el culete para estimularle. Si no es efectivo puedes estimularle con una sonda rectal o un enema de glicerina.
Con introducirlo 1 centímetro suavemente será suficiente. Conseguirás aliviar las molestias y a él no le produce ningún daño ni dolor. Si lo tienes que ayudar varias veces, no tengas miedo a estar acostumbrándole a no trabajar a su intestino.
Si tu bebé tiene verdadero estreñimiento y sus caquitas son duras y con dolor debes consultar con tu pediatra sobre todo si tiene menos de cuatro semanas. Tu pediatra te recomendará que debes hacer dependiendo de su edad: introducir más líquido, un laxante osmótico, cambiar de leche, microenemas de glicerina…
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Pero es muy importante que no le des ninguna infusión ni medicamento ni realices cambios en su alimentación por tu cuenta. Aprovechamos para recordarte que si estás con lactancia materna, tu alimentación no influye para nada sobre su estreñimiento.
Disquecia del lactante: Consiste en episodios de llanto, movimiento de extremidades e incomodidad, a veces con enrojecimiento facial de un lactante en varias ocasiones del día, cuando intenta hacer deposiciones. El origen es una incoordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y la ausencia de relajación del suelo pélvico. No precisa tratamiento, solamente es necesario tranquilizar a los padres sobre la entidad.
Cuando tenemos un estreñimiento verdadero en un lactante de más de un mes, con heces duras y molestas, podemos intentar que tome más líquido. A esta edad lo mejor es ofrecer más leche. Los probióticos pueden ayudar en algunos casos. En caso de lactantes alimentados con fórmula, existe la opción de utilizar una fórmula antiestreñimiento. A partir de los 6 meses de edad el tratamiento farmacológico de elección es el polietilenglicol (PEG). Otras opciones terapéuticas eficaces son la lactulosa o las sales de magnesio.
Medicamentos y Lactancia: Datos Clave
Te habrás preguntado alguna vez, ¿qué pasa si me pongo enferma y tengo que tomar medicamentos?, ¿harán daño a mi bebé?. Algunas madres hasta abandonan la lactancia por miedo a causarle algún problema a su bebé y, la verdad, es lo peor que se puede hacer porque se pueden tomar medicamentos, los que te recete tu médico, nunca automedicarse, y seguir obteniendo los múltiples beneficios que aporta la leche materna.
Cada medicamento es un mundo, y sí, pueden llegar a la leche materna y pasar a tu bebé en la toma, pero los que puedes tomar llegan en una pequeñísima cantidad y no les haría daño. Además, el médico elegirá medicamentos que permanecen poco tiempo en la leche porque se eliminan rápido, por eso te recomendará tomarlo justo después de la toma, así en la siguiente ya no estará, se habrá eliminado.
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En el caso que te prescriban algún medicamento y te recomienden suspender la lactancia durante el tratamiento, lo ideal sería que siguieras extrayéndote la leche, ya sea de forma manual o con extractor, y que utilices la que tienes congelada. Para estos casos tener leche congelada es muy útil. Recomiendo que se tenga leche congelada, la puedes necesitar si vas a salir y tienes que dejar al bebé con algún familiar, si comienzas a trabajar ….
¡¡Disfruta la Lactancia!!, ese periodo maravilloso en el que se unen los lazos madre-hijo y que os aportará múltiples beneficios a ambos.
Farmacocinética de los Medicamentos en la Leche Materna
Para que una sustancia tomada por la madre pueda llegar a afectar al lactante o a la lactancia debe, o bien interferir con la producción láctea, o bien llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno.
Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo.
Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica. Muchos fármacos de administración parenteral y algunas de administración oral no se absorben en el intestino, como es el caso de muchos antiácidos, laxantes y antiparasitarios.
Los medicamentos inhalados para tratamiento de asma y rinitis (broncodilatadores y corticoides) tienen una absorción sistémica no significativa. Tras la llegada a plasma, muchos medicamentos sufren una metabolización hepática y solo un porcentaje de lo administrado acaba llegando realmente a plasma; es lo que se conoce como biodisponibilidad del medicamento.
Una vez en el plasma, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, ya sea a través de las células cúbicas, o entre las mismas, y llegar a la leche. Este paso depende, en gran medida, del peso molecular, de la fijación a proteínas plasmáticas, de la liposolubilidad, del pH y grado de ionización y del volumen de distribución de la sustancia en cuestión.
Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche. Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche.
El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante.
Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que como mucho provocarán disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos, como las tetraciclinas y las quinolonas, llegan a la leche en cantidad pequeña y que deja de ser significativa al quelarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Evaluación de la Dosis Recibida por el Lactante
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Factores que Influyen en la Seguridad
Diversos factores matizan los datos expuestos hasta ahora. El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo. No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria.
Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas. Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico. Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
Compatibilidad de los Laxantes Durante la Lactancia
Tras revisar la bibliografía no se ha encontrado información sobre la contraindicación expresa sobre la utilización en mujeres lactantes de alguno de los laxantes orales autorizados en España. La utilización de uno u otro agente laxante se establece básicamente en función de su capacidad para ser absorbido por el tracto gastro-intestinal y por tanto la posibilidad de que pase a la leche materna.
En base a esta consideración, en la situación clínica de que sea preciso utilizar uno de estos fármacos durante la lactancia, los documentos coinciden en que serían de elección los laxantes formadores de masa debido a que no se absorben.
Clasificación de los Laxantes Orales
La Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios clasifica a los laxantes orales autorizados en España para el tratamiento del estreñimiento en:
- Laxantes formadores de masa: goma esterculia, Ispágula, metilcelulosa.
- Laxantes estimulantes: bisacodilo, docusato sódico, picosulfato sódico, sen, casantranol y otros estimulantes (cáscara sagrada, aceite de ricino, fenolftaleína).
- Reblandecedores fecales: parafina líquida.
- Laxantes osmóticos: lactitol, lactulosa, sales de magnesio (hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio, fosfato de magnesio), polietilenglicol y sales de sodio (sulfato de sodio. El fosfato de sodio, dibásico o monobásico, se utiliza en forma de soluciones para la limpieza del intestino antes de la cirugía de colon, colonoscopia o exploración radiológica, no como tratamiento para el estreñimiento).
Recomendaciones Generales
Una guía de práctica clínica de Prodigy sobre el estreñimiento, revisa el tratamiento de esta afección durante la lactancia materna y se comenta que la intervención de primera línea para prevenir o tratar el estreñimiento durante la lactancia debería ser adoptar medidas dietéticas oportunas, incluyendo una ingesta adecuada de líquidos (8-10 vasos de líquido al día). También se considera útil realizar ejercicio leve o moderado de forma regular.
En cuanto a los laxantes, se indica que sólo se deberían utilizar si las medidas dietéticas fallan. Esta guía remite a un documento de consenso del National Health Service de Reino Unido en el que se informa de los fármacos compatibles con la lactancia. Respecto a los laxantes se indica que son de elección las sustancias no absorbibles en el tracto gastro-intestinal o con escasa absorción como por ejemplo los laxantes formadores de masa, los reblandecedores fecales o los agentes osmóticos. Si estas medidas fallan se considera aceptables el uso de sen (laxante estimulante) en dosis moderadas y durante un período corto.
Clasificación de Riesgos de Laxantes (Hospital de Denia)
En nuestro entorno contamos con la página web que ofrece el Servicio de Pediatría del Hospital de Denia de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana destinada a solventar las dudas de la población general y sanitaria sobre el consumo de medicamentos, plantas y tóxicos durante la lactancia materna. Esta página clasifica los laxantes de uso vía oral en tres niveles de riesgo:
- Nivel de riesgo 0: Sustancias consideradas seguras durante la lactancia.
- Nivel de riesgo 1: Sustancias bastantes seguras durante la lactancia.
- Nivel de riesgo 2: Laxantes pocos seguros para los cuales se ofrece una alternativa de uso.
En general, los más seguros son los laxantes formadores de masa, osmóticos, emolientes o lubricantes y que es fundamental una dieta equilibrada, rica en fibra, mucho líquido y deporte:
- Nivel de riesgo 0: Docusato, cáscara de Ispágula, lactulosa, fosfato de magnesio, aceite mineral de parafina, polietilenglicol, derivados sen y fosfato de sodio (monobásico o dibásico).
- Nivel de riesgo 1: Bisacodilo, agua carabaña, casantranol y picosulfato sódico.
- Nivel de riesgo 2: Fenolftaleina y aceite de ricino (aceite de castor). Se ofrece como alternativa la utilización de lactulosa, docusato o aceite mineral de parafina.
Tabla Resumen de Laxantes y Lactancia
Esta tabla resume la información sobre la compatibilidad de diferentes tipos de laxantes durante la lactancia, basada en la clasificación de riesgo del Hospital de Denia:
| Nivel de Riesgo | Laxantes | Consideraciones |
|---|---|---|
| 0 (Seguro) | Docusato, Ispágula, Lactulosa, Fosfato de Magnesio, Aceite de Parafina, Polietilenglicol, Derivados de Sen, Fosfato de Sodio | Generalmente seguros y bien tolerados. |
| 1 (Bastante Seguro) | Bisacodilo, Agua Carabaña, Casantranol, Picosulfato Sódico | Usar con precaución y bajo supervisión médica. |
| 2 (Poco Seguro) | Fenolftaleína, Aceite de Ricino | Evitar su uso. Considerar alternativas como Lactulosa o Docusato. |
Dónde Consultar Información Adicional
Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre la compatibilidad de medicamentos en la lactancia, en sus fichas técnicas, en especial desde las últimas recomendaciones de la Food and Drug Administration, aún no es la tónica habitual.
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.
- En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado, junto con un comentario-resumen breve de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, las alternativas más seguras posibles, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y relativa respecto a madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al resumen o texto completo.