Secuelas a Largo Plazo del Síndrome de Abstinencia Neonatal
El Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN) se define como un conjunto de síntomas que experimenta el recién nacido tras la retirada de drogas que causan adicción. Actualmente el consumo de sustancias de abuso es uno de los problemas sanitarios más importantes de nuestra sociedad.
Introducción
El consumo de drogas legales o ilegales en la población general y, en particular, en las mujeres en edad fértil o durante el embarazo es una circunstancia que ocasiona alteraciones psicosociales y repercusiones clínicas para los recién nacidos. Durante la gestación, estas sustancias pasan desde el torrente sanguíneo de la madre al feto a través de la placenta, produciendo también adicción en este. Se estima que uno de cada diez recién nacidos vivos puede haber estado expuesto a drogas durante el período intrauterino.
En el momento del nacimiento, la droga deja de estar disponible, produciendo una hiperestimulación del sistema nervioso del recién nacido, dando lugar en más del 66% de los casos al denominado Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN). El SAN se define como un conjunto de síntomas que experimenta el neonato tras la retirada de drogas que causan adicción y que pueden evidenciarse en mayor o menor gravedad a nivel del sistema nervioso (hipertonía, temblores, irritabilidad, febrícula, etc.), gastrointestinal (diarrea, vómitos, deglución d¡smadura...), y otras manifestaciones (taquipnea, excoriación de la piel e irregularidades de la conducta).
Fue descrito por primera vez por Loretta Finnegan en 1969, que seis años después desarrolló el primer sistema de puntuación para el SAN. En 1990 publicó el sistema modificado que está actualmente en uso en la mayoría de las Unidades Neonatales. La escala de Finnegan es la herramienta más utilizada para la detección y valoración de la respuesta a las intervenciones terapéuticas en la evolución del SAN, considerando que una puntuación igual o superior a 8 y menor de 12 era compatible con la presencia de SA leve, entre 12 y 16 moderado y más de 16 severo.
Si la puntuación es de 8 puntos o mayor, habrá que emprender el método de cuantificación cada dos horas, continuando durante 24 horas como mínimo, si en tres sesiones consecutivas la puntuación es igual o superior a 8 habrá que valorar al recién nacido para emprender farmacoterapia. Su inicio y duración varía en relación al tipo de droga, fecha y dosis del consumo en relación al momento del parto, siendo más leve en el recién nacido pretérmino, e intensificándose por la utilización de analgesia/anestesia durante el mismo.
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Los cuadros más intensos aparecen en neonatos cuyas madres son o han sido consumidoras de drogas largo tiempo y su aparición se retrasa cuanto más cercano al parto sea el consumo de la sustancia adictiva. Puede manifestarse al nacimiento o retrasarse hasta las dos semanas de vida, siendo más frecuente la aparición de los primeros signos alrededor de las 72 horas postparto, con una duración al menos de entre 8 a 16 semanas. No se recomienda la instauración de un tratamiento farmacológico profiláctico, puesto que la sintomatología abstinencial ronda el 60-90% de los neonatos y un 30-50% de éstos pueden ser controlados con medidas generales.
Los agentes más comúnmente empleados una vez instaurado son el ácido paregórico, solución de morfina preparada a partir del opio, de administración oral con ausencia de efectos secundarios; diazepán vía intramuscular, que debe de ser evitado en prematuros y en niños con ictericia, ya que es metabolizado a nivel hepático; la clorpromazina, que controla los síntomas gastrointestinales y neurológicos en el SAN por narcóticos no opiáceos; el fenobarbital, que actúa fundamentalmente sobre la irritabilidad, aunque no tiene efectos sobre los síntomas gastrointestinales, siendo el tratamiento de elección en la abstinencia de barbitúricos, alcohol y sedantes; y por último la Clonidina, y metadona para el SAN por metadona.
El conocimiento de la clínica, la valoración de las manifestaciones y los cuidados de enfermería que se prestan a estos neonatos contribuyen de manera importante al bienestar del recién nacido y por tanto a su recuperación. Conocer la situación actual de este problema nos aportaría elementos útiles para visualizar su existencia y el abordaje integral. Por lo que nos planteamos como objetivo de esta investigación realizar una revisión de la literatura sobre la prevalencia e incidencia del SAN y del consumo de drogas en mujeres en edad fértil y durante el embarazo.
Metodología
Revisión bibliográfica primaria, secundaria y terciaria en bases de datos nacionales e internacionales entre octubre de 2013 y febrero de 2014, priorizados en función del índice de valoración medido por SCImago Journal Rank - SJR Scopus, en dos fases de trabajo acordes con los estándares de evidencia. En la primera fase, se realizó una revisión primaria, comenzando la búsqueda en Cochrane Library, para a continuación pasar a las bases de Ciencias de la Salud nacionales -IME y Cuiden- e internacionales -PubMed, SCOPUS y CINHAL-.
En una segunda fase, se llevó a cabo una revisión de las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados (a nivel secundario y terciario), en Pediatrics, Anales de pediatría y Enfermería Global. Se establecieron como criterios de inclusión artículos y revistas de temática enfermera y/o especializada en el tema de estudio en español o inglés, excluyéndose artículos de revistas sin acceso a texto completo y/o anteriores a 2004.
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En relación a la estrategia de búsqueda, se utilizaron los descriptores de ciencias de la salud (DeCS) y términos Medical SubjectHeadings (MESh) relacionados con el tema de estudio. En la búsqueda primaria se encontraron 627 artículos. De ellos 62 fueron considerados válidos al cumplir los criterios de inclusión tras la lectura del título. Se excluyeron 24, al estar repetidos en distintas bases de datos, y tras leer sus resúmenes se descartaron 10 más. De los 28 artículos restantes, 4 fueron eliminados por no tener acceso a texto complete, y/o estaban publicados en portugués. Tras la lectura completa de estos 24 artículos, realizamos una búsqueda secundaria y terciaria, encontrando 5 más de interés al tema de estudio, por lo que finalmente se analizaron 29 artículos concordantes con el objetivo del tema tratado.
Resultados
A raíz de los resultados obtenidos, se han identificado tres categorías por temas:
- Consumo de drogas en mujeres en edad fértil.
- Consumo de drogas en el embarazo.
- Secuelas y riesgos del consumo de drogas durante en embarazo.
Consumo de drogas en mujeres en edad fértil
Estimaciones de la United Nations Office of Drugs and Crime (UNODC) indican que entre 12,8 y 21,9 millones de personas abusó de opiáceos en todo el mundo en 2008, con una prevalencia que oscila de 0,3 a 0,5% entre la población de 15 a 64 años, siendo la tercera parte mujeres en edad fértil. El uso de drogas ilícitas se ha ido incrementado a nivel mundial, mostrando un porcentaje de mujeres que abusan de drogas en edad fértil cercano al 90%. Según la National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) en 2007 y 2008, indicó que 6 millones de mujeres en edad reproductiva (15-44 años) en los EEUU (9,6%) consumían drogas.
España, según las estimaciones de prevalencia en la población general, muestra el porcentaje más elevado de consumo de cocaína de la Unión Europea, junto al Reino Unido, donde se da el porcentaje más alto de consumo cocaína entre la población de adultos jóvenes (15-34 años). Según un estudio realizado en 2013, el 2,5% de las mujeres españolas en edad fértil afirman haberla consumido en los últimos doce meses. El Informe Nacional REITOX 2012 indica que también está creciendo la prevalencia en el consumo de tranquilizantes entre el grupo de 15 a 35 años (pasando del 3,1% en 2009 a 5,5% en 2011). Concretamente en los hipnosedantes el consumo entre las mujeres es 7,7 puntos mayor que entre los hombres (15,3% y 7,6% respectivamente).
Consumo de drogas en el embarazo
En España se ha encontrado un preocupante aumento de la drogadicción en la sociedad actual que no excluye a la mujer embarazada, con una prevalencia de casi un 3% en gestantes que consumen drogas ilegales, y que tras utilizar meconio como matriz biológica, la prevalencia del consumo se incrementa al 10,9%. En Reino Unido, se estima que el 5-10% de los partos han sido de mujeres que han consumido drogas, existiendo una prevalencia del 0,9%. Del resto de países europeos solo tenemos constancia de un estudio realizado en Croacia, donde se muestra una prevalencia de adicción del 0,2% en mujeres embarazadas durante los 10 años de estudio.
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Secuelas y riesgos del consumo de drogas durante en embarazo
Las secuelas del síndrome de abstinencia neonatal pueden ser muy graves. El consumo de tabaco durante el embarazo expone al feto a los posibles efectos nocivos de los componentes del humo del tabaco, que pueden afectar a los resultados perinatales y a la salud del recién nacido. Los datos epidemiológicos muestran una gran variación geográfica del consumo materno de tabaco durante el embarazo. En algunos países, como EE.UU. e Italia, la prevalencia del consumo de tabaco durante el embarazo ha disminuido sustancialmente durante los últimos años, pero en muchos otros las cifras siguen siendo elevadas (un 34% en España), sin que se disponga de muchos datos específicos referidos a la gestación.
Algunos autores consideran que la exposición prenatal al consumo materno de tabaco produce alteraciones neurológicas y conductuales posnatales, y se cree que la nicotina es un agente neuroteratógeno. Durante años las publicaciones acerca de la posibilidad de un síndrome de abstinencia neonatal de la nicotina fueron escasas y contrapuestas: mientras que algunos autores lo admitían, otros lo rechazaban.
De hecho, de forma similar a lo que ocurre con la exposición a opiáceos durante la vida fetal, los recién nacidos con exposición prenatal a la nicotina se convierten pasivamente en adictos en el útero y pueden presentar abstinencia al nacer. En 1975, Finnegan et al desarrollaron un sistema de puntuación clínica para la valoración del síndrome de abstinencia neonatal. Este sistema de puntuación consta de 31 ítems que se valoran cada 2 o 3h durante los primeros días de vida; 2 puntuaciones consecutivas superiores a 8 indican síndrome de abstinencia. La prueba de Finnegan se concibió específicamente para opiáceos, pero se ha aplicado también en recién nacidos expuestos a cocaína.
En estudios llevados a cabo por nuestro grupo, se ha señalado la existencia de síndrome de abstinencia neonatal de la nicotina entre los recién nacidos expuestos en el útero al consumo de tabaco, mediante la utilización del sistema de puntuación de Finnegan. Se registraron los valores de la prueba de Finnegan en 33 recién nacidos de madres fumadoras para evaluar la existencia de síndrome de abstinencia, junto con la determinación de la cotinina urinaria neonatal como biomarcador de la exposición aguda al consumo de tabaco. Posteriormente se determinó la concentración de nicotina en el pelo de estos recién nacidos para valorar la exposición crónica a los componentes del humo del tabaco durante el tercer trimestre de la gestación.
No se registró ningún resultado positivo definitivo con la escala (2 puntuaciones consecutivas>8), pero en los recién nacidos de madres consumidoras de más de 20 cigarrillos al día durante el embarazo se obtuvieron resultados entre 0 y 8, sobre todo irritabilidad y temblores durante las primeras 24h de vida, y los valores aumentaban en asociación con la concentración creciente de nicotina en orina y en pelo.
En un estudio reciente de Mansi et al se ha estudiado a 25 recién nacidos de madres consumidoras de al menos de 5 cigarrillos al día y a 25 recién nacidos no expuestos. La conducta neonatal se valoró con la Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale (BNBAS) y la exposición prenatal se estudió con la determinación de la coti- nina urinaria neonatal. Los recién nacidos de las madres fumadoras presentaron puntuaciones significativamente menores en diversos ítems de la BNBAS en comparación con los recién nacidos no expuestos. Se observó una correlación significativa entre la irritabilidad y la cotinina urinaria en recién nacidos de madres fumadoras y no fumadoras, y entre las fumadoras, según el número de cigarrillos diarios.
Según la evidencia que aportan todos estos datos, se pueden proponer las siguientes conclusiones:
- La nicotina parece alterar el neurodesarrollo normal del recién nacido y del lactante al menos durantelos primeros perìodos de la vida.
- La exposición en el útero al consumo materno de tabaco induce síntomas de abstinencia neonatal de la nicotina. Clínicamente se caracteriza por un inicio precoz (dentro de las primeras 12 o 24h de vida), porque el parto interrumpe la exposición continuada a la nicotina, de síntomas leves y de corta duración, que en general no precisan tratamiento sintomático y que ceden rápida mente en las 36h siguientes.
- En el caso de la lactancia materna, los síntomas de abstinencia pueden aparecer poco después de abandonarla y pueden confundirse con el cólico del lactante.
- Actualmente los síntomas de abstinencia neonatal de la nicotina no pueden caracterizarse de forma exacta porque falta una prueba específica. El sistema de puntuación de Finnegan es la herramienta que se emplea con mayor frecuencia, aunque se concibió para la abstinencia neonatal de opiáceos. Por lo tanto, debería desarrollarse un nuevo sistema de puntuación centrado en los síntomas de irritabilidad, temblores y alteraciones del sueño, que son los que se observan más típicamente en los recién nacidos de madres fumadoras importantes durante el embarazo.
Rendimiento Escolar
El diagnóstico neonatal de SAN se asoció fuertemente con un rendimiento escolar más pobre.
Casi la mitad de los padres de niños con SAN tenían un nivel educativo inferior al grado 9 (44 % en comparación con el 18,4 % en el MC y el 17,1 % en el GC; P < 0,001). Los niños con SAN obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en las pruebas escolares. A los 12-13 años, el 37,7 % no alcanzó el NMS (en comparación con el 18,4 % del MC [odds ratio (OR), 2,1; intervalo de confianza del 95 % (95 CI), 1,7 a 2,4] y el 14,5 % del GC [OR, 3,6; 95 CI, 2,9 a 4,3]). Esta diferencia progresó desde el grado 3 hasta el grado 7. En los niños con SAN, los factores de riesgo para no cumplir con el NMS fueron el estado indígena (aOR, 1,7; 95 CI, 1,4 a 2,1), el sexo masculino (aOR, 1,3; 95 CI, 1,2 a 1,6) y el bajo nivel educativo de los padres (aOR, 1,3; 95 CI, 1,1 a 1,6).
Tabla Resumen: Factores de Riesgo y Rendimiento Escolar en Niños con SAN
| Factor de Riesgo | Odds Ratio Ajustado (aOR) | Intervalo de Confianza (95% CI) |
|---|---|---|
| Estado Indígena | 1.7 | 1.4 - 2.1 |
| Sexo Masculino | 1.3 | 1.2 - 1.6 |
| Bajo Nivel Educativo de los Padres | 1.3 | 1.1 - 1.6 |
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