Sobrecarga Oral de Glucosa: Protocolo para Adultos No Gestantes y su Implicación en el Riesgo Cardiovascular
La sobrecarga oral de glucosa (SOG) es una prueba habitual en los laboratorios clínicos, utilizada para determinar el estado de diabetes o intolerancia a la glucosa.
Introducción
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia provocada por la disminución en la secreción y/o acción de la insulina. La forma predominante de diabetes es la diabetes del adulto o tipo 2, con una alta incidencia y prevalencia en el mundo. En su patogenia desempeñan un papel crucial un estilo de vida sedentario y hábitos dietéticos que conducen al sobrepeso/obesidad, o simplemente el incremento de la grasa abdominal.
Se establece después de años de resistencia a la insulina. El incremento de una unidad en la resistencia a la insulina, medida por Homeostatic Model Assesment of Insulin Resistance (HOMA-IR) se asocia a un 5,4% de incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La ECV tiene un modelo causal secuencial, donde la exposición a un factor de riesgo promueve la aparición de otros, y el riesgo total resultante es mayor que la simple suma de los riesgos individuales.
Esto explica que el exclusivo control de la glucemia en el diabético no baste para disminuir las complicaciones cardiovasculares que estos pacientes presentan.
Materiales y Métodos
La población de estudio está formada por 150 pacientes adultos, sanos, no gestantes, que acuden a una unidad para una SOG, y de manera voluntaria deciden participar. La procedencia fundamental de estos pacientes es:
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- Atención primaria. Pacientes con sospecha de diabetes mellitus por antecedentes familiares y/o análisis previos.
- Consulta de riesgo cardiovascular. Pacientes con otros factores de riesgo en los que es preciso evaluar el estado de la diabetes para una correcta estratificación del riesgo.
- Otras consultas. Pacientes con patologías frecuentemente asociadas a la diabetes.
Antes de la realización de la prueba se obtiene el consentimiento oral de participación en el estudio y se entrega el volante de petición con los parámetros a realizar. En la toma de muestra para la glucemia basal se obtienen muestras para la realización del perfil bioquímico general, insulina, hemoglobina glucosilada (HbA1c) y perfil tiroideo; a partir de estos datos se calcula la resistencia a la insulina a través del HOMA-IR. Este valor (glucosa en ayunas en mg/dlxinsulina en μU/ml, dividido todo por 405), tiene buena correlación con la medida directa del clamp euglucémico, considerado como el patrón de oro de la expresión de la resistencia a la insulina.
Además, se realiza un perfil de riesgo cardiovascular que incluye colesterol (CT), triglicéridos (TG), separación por ultracentrifugación de lipoproteínas VLDL, HDL y LDL, cuantificación de apolipoproteínas, Apo A-1 y Apo B-100 y otros marcadores de riesgo cardiovascular e inflamación como lipoproteína(a) Lp(a), proteína C reactiva ultrasensible (us-PCR), fibrinógeno (Fib) y homocisteína (Hcy). Tras la administración de la sobrecarga oral con 75g de glucosa, y mientras el paciente espera para la extracción a las dos horas (120 minutos), se realiza una somera anamnesis en la que recogemos: datos personales, antecedentes de salud personales y familiares, medicación, hábitos de ejercicio, ingesta de alcohol y hábito tabáquico.
Se toman las medidas antropométricas: peso, talla, perímetro de cintura al nivel de las crestas ilíacas y tensión arterial sistólica y diastólica. Estos datos permitirán la realización posterior del índice de masa corporal (IMC). El estudio concluye con la toma de muestra para la glucemia a las dos horas (120min).
Las técnicas y aparatos utilizados para la realización de los parámetros del estudio se relacionan a continuación:
- Bioquímica general (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, GOT, GPT, γ-GT y Ca). Métodos colorimétricos y enzimáticos. Autoanalizador ADVIA 2400® (Siemens).
- HbA1c. HPLC Adams HA 8160® (Menarini).
- TSH y T4L y T3L, si proceden, e insulina. Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia tipo sándwich. Autoanalizador ADVIA Centaur®.
- Separación por ultracentrifugación de las diferentes lipoproteínas. Ultracentrífuga Beckman OptimaTM L-90K.
- Apo A-1, Apo B-100, Lp (a), Fib y us-PCR. Método nefelométrico. Nefelómetro Dade Bering BN Prospec.
- CT, TG, HDL, LDL, Hcy, ácido fólico y vitamina B12. Método colorimétrico. Autoanalizador Modular Cobas Integra 6000® (Roche).
Las pruebas estadísticas fueron realizadas con el paquete de software SPSS 14.0 para Windows. Consistieron en pruebas de estadística descriptiva: media, mediana, desviación estándar, valores máximos y mínimos. La significación de las medias, para los diferentes parámetros y grupos de pacientes, se realizó por el test de Anova y la comparación entre grupos para cada parámetro por el test de Bonferroni.
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Los criterios seguidos para la clasificación de pacientes por grupos en función del resultado de la prueba de SOG figuran en la tabla 11. Los de definición de los FRCV aparecen en la tabla 28-13.
Resultados
Los 150 pacientes estudiados están constituidos por un 44,6% de hombres y un 55,3% de mujeres. Después de su clasificación por grupos1 un 32,66% de los pacientes (49) presenta un curva de glucemia con valores dentro de la normalidad, -grupo control-; un 28,66% (43) tiene criterios de glucosa basal alterada (GBA) y un 15,33% (23) de intolerancia a la glucosa (IG), lo cual supone un 44% (66) de pacientes prediabéticos. El 23,33% (35) es diabético.
En lo que respecta a las variables antropométricas el valor medio del perímetro de cintura (PC) es, para todos los grupos, excepto para el grupo control, superior al límite establecido como factor de riesgo (102 en hombres y 88 en mujeres). Encontramos significación estadística para el PC entre los diferentes grupos (p=0,001), siendo significativas las diferencias entre los grupos control y de glucosa basal alterada y control y diabéticos. El IMC para todos los grupos, incluido el grupo control, es superior a 30, es decir, corresponde a criterios de obesidad. Las medias de las tensiones, tanto sistólica como diastólica, aumentan a medida que se incrementa la intolerancia a la glucosa. Encontramos significación estadística para la presión sistólica (p=0,009), siendo significativa la diferencia entre los grupos control y diabéticos. Estos datos se exponen en la tabla 3.
Los parámetros bioquímicos muestran una HbA1c y un índice HOMA que aumentan al incrementarse la intolerancia a la glucosa. En el caso de HbA1c los valores de las medias no alcanzan el punto de corte de FRCV (5,7), hasta el grupo de diabetes. Al ser un parámetro directamente relacionado con los niveles de glucemia presenta significación estadística (p=0,000), siendo la mayor significación la establecida entre los grupos control y diabéticos. El HOMA para todos los grupos, excepto para el grupo control, es superior a 3,2, lo cual indica que se trata de individuos con resistencia a la insulina. Obtenemos significación estadística para HOMA (p=0,041). Igualmente resultan significativas la urea (p=0,026) y creatinina (p=0,009). Estos datos quedan expuestos en la tabla 4.
Los parámetros del perfil de RCV presentan unos valores lipídicos que experimentan un aumento progresivo, y para HDL y Apo A1 un descenso en los diferentes grupos, a medida que aumenta la intolerancia a la glucosa. Se alcanza una diferencia cercana a la significación para Apo B-100 (p=0,054), siendo significativa para este parámetro la diferencia entre grupo control y diabéticos. El Fib alcanza valores de factor de riesgo (>350mg/dl) en los grupos con intolerancia a la glucosa y diabéticos, no así en el grupo control. La diferencia entre grupos alcanza significación para el Fib (p=0,032) y está cercana a la significación para Hcy (p=0,059). En el caso de Hcy la mayor significación se obtiene entre los grupos normal y de glucosa basal alterada; los datos relativos a estos parámetros se exponen en la tabla 5.
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Cuando los pacientes se clasifican en función del resultado de la SOG observamos que a mayor grado de intolerancia a la glucosa aumenta la resistencia a la insulina, y además aumentan PC, IMC, HbA1c, HOMA, CT, TG, LDL, us-PCR y disminuye HDL-colesterol.
Si tenemos en cuenta el porcentaje de pacientes por grupo que cumple criterios de FRCV, según el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III)8,9, un 86% de los pacientes estudiados tiene un PC con valores de FRCV. Solo el 10% de estos mismos individuos tiene un IMC normal (<25); un 28,66% tiene sobrepeso y el 59,33% es obeso. La HbA1c se encuentra alterada en el 38% de la población estudiada y la resistencia a la insulina, medida por el índice HOMA, aparece en el 59,33% de los casos, siendo la elevación para el grupo de pacientes intolerantes a la glucosa del 72,27% y del 32,65% para los controles, lo que indica que en estos pacientes, a pesar de tener una prueba de SOG normal, sufren elevaciones en su glucemia de manera habitual.
La hipertrigliceridemia está presente en el 35,33% de la población estudiada y el LDL elevado en el 38,66%. El HDL se encuentra disminuido en un 35,33% de dicha población. Un 46% tiene elevado el Fib y un 20% la Hcy; el 31,33% tiene la us-PCR alta y el 20% la Lp(a). Solamente un 4,66% del total de nuestros pacientes presentaron una tensión arterial elevada.
La tabla 6 presenta el aumento del número de individuos que cumplen criterios de factores de riesgo en función del resultado de la SOG.
Comprobamos que existe una asociación creciente entre el resultado patológico de la prueba de SOG y la aparición de otros FRCV. Es por ello que creemos necesaria la evaluación del riesgo de los pacientes que acuden a los laboratorios para la realización de una prueba de SOG, en cumplimiento de las recomendaciones de la última revisión de la ADA respecto a pacientes diabéticos1, y que nosotros hacemos extensivo a pacientes en un estado de prediabetes (GBA e IG).
Las evidencias clínicas actuales y recomendaciones de consenso1,8 apoyan que la diabetes sea considerada una situación de alto RCV, fundamentalmente cuando se asocia a otros factores. Merece la consideración de «muy alto riesgo» cuando coexiste con ECV clínica o subclínica, síndrome metabólico establecido con 4 o 5 componentes o presencia de varios factores de riesgo de entre dislipemia, hipertensión arterial y tabaco; más aún si además se produce insuficiencia renal o albuminuria14.
Tabla Resumen de Resultados
| Grupo | % Hombres | % Mujeres | % Normal | % GBA | % IG | % Diabéticos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes Estudiados | 44.6% | 55.3% | 32.66% | 28.66% | 15.33% | 23.33% |
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