Sobredosis de Vitamina D en Lactantes: Síntomas, Causas y Prevención
La intoxicación por vitamina D, desgraciadamente, aún no ha pasado a la historia. En un artículo previo de esta serie, se recordaba como el médico inglés Edward Mellanby (1884-1995) comunicó que se podía producir raquitismo en perros enjaulados no expuestos a la luz solar, alimentados a base de copos de avena.
Por otra parte, se sabía que el raquitismo podía ser curado con aceite de hígado de bacalao. Su uso era una práctica común en las costas de las islas británicas (Islas Hébridas) y de los países escandinavos, destinado a prevenir y curar esa enfermedad deformante de los huesos; más tarde, se supo que su actividad antirraquítica estaba en relación con el alto contenido en una nueva vitamina liposoluble a la que se denominó vitamina D.
El concepto vitamina D se aplicó a dos sustancias liposolubles, a saber, colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2). La principal pro-vitamina hallada en la piel es el 7-dehidrocolesterol.
Después de la segunda guerra mundial, se inició en Inglaterra un programa de profilaxis antirraquítica consistente en enriquecer con vitamina D los alimentos destinados al consumo infantil. Se calculó que, por término medio, cada lactante inglés recibía unas 4.000 U.I. diarias. A principios de la década de los 50, Reginald Lightwood (1898-1985) describió una forma de hipercalcemia, de etiología aparentemente imprecisa, a la que denominó “Hipercalcemia idiopática”.
Desde entonces se publicaron en ese país muchos casos de esa “nueva” entidad (7,2 casos nuevos/mes). Algunos autores señalaron que la Hipercalcemia idiopática no era una entidad como tal, sino que se trataba de una intoxicación por vitamina D. La consecuencia de lo referido fue doble. Por un lado, se redujo el contenido en vitamina D de los productos dietéticos infantiles y, por otro, se alumbró un nuevo término, la hipersensibilidad a la vitamina D. En efecto, se describió que algunos niños habían tenido hipercalcemia al recibir únicamente 1.000 U.I. diarias.
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Existen referencias de casos de intoxicación por vitamina D desde los años 30 del pasado siglo; es decir, poco después de cuando debió estar disponible, aunque la mayor frecuencia se describió en los últimos años de la siguiente década. Igualmente, en esos años se refirieron los primeros casos fatales. Los niños afectos desarrollaban cuadros clínicos consistentes en: anorexia, vómitos, hipotonía, estreñimiento, poliuria y polidipsia.
Cuando se hacían determinaciones analíticas, se constataba una hipercalcemia notoria y niveles elevados de creatinina. Desde el punto de vista renal, existía defecto de la capacidad de concentración; la poliuria era resistente al tanato de pitresina. En algunos casos, se evidenció glucosuria y defecto de acidificación tubular renal distal y, en otros, hipertensión arterial.
Más grave fue la presencia de enfermedad renal crónica con reducción mantenida del filtrado glomerular renal e, incluso, la entrada en un programa de hemodiálisis. Curiosamente, el grupo de Nefrología Pediátrica del Hôpital Enfants Malades de París manifestó, a partir de unos trabajos que habían realizado en animales de experimentación, que estimaban que la hipercalcemia no era la causa de la nefrocalcinosis, sino que se trataba de un efecto directo de la vitamina D.
Durante varias décadas y en varios países (nuestro país, uno de ellos), se podía disponer de viales que contenían grandes dosis de vitamina D. Estaban ideados para una administración única. Así, fue frecuente la administración a niños, sobre todo lactantes, de una megadosis (“choque”) de 600.000 U.I. de colecalciferol, especialmente, en lugares poco soleados o en circunstancias en las que parecía poco probable la administración preventiva de la vitamina a las dosis adecuadas de forma mantenida.
En España conocemos la publicación de algunos casos a finales de los años 60 del pasado siglo. La discrepancia sobre la toxicidad de la vitamina D en ese momento era la regla. El autor afirmaba que existía mucha disparidad en la aceptación de la capacidad de los choques vitamínicos para producir enfermedad y que, en disparidad con A. Valls, “son realmente pocos los casos de hipervitaminosis que hemos tenido la oportunidad de asistir”.
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Una Mesa Redonda versó sobre nefrocalcinosis. Pues bien, como expresión de la importancia del tema en ese momento en España, hasta cinco hospitales nacionales sumaron noventa casos pediátricos de intoxicación por colecalciferol. Todos tenían el antecedente de la administración de dosis masivas de vitamina D. Pues bien, solo 32/71 (45 %) mostraron calcemias iguales o superiores a 11 mg/dl.
Por otra parte, el Servicio de Bioquímica Clínica del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid recopiló los resultados obtenidos a partir de 25.567 muestras estudiadas durante un periodo de seis años. Globalmente, se encontró hipervitaminosis D en 475 muestras (1,86 %), de las cuales solo 51 se asociaban con hipercalcemia.
En la actualidad, parece vislumbrarse que la hipersensibilidad a la vitamina D debe estar en relación bien con la existencia de distintos polimorfismos del receptor de la vitamina D (VDR) que favorecen una ganancia de función, o bien, por un incremento en la densidad de VDR nucleares. Sobre los distintos polimorfismos del VDR existen muchos trabajos escritos en la literatura reciente.
Por otra parte, un incremento en la densidad de VDR se ha relacionado con la fisiopatología de la Hipercalciuria idiopática. En 1993, se demostró que en las ratas con hipercalciuria espontánea (genetic hypercalciuric stone-forming) existía un incremento en el número de VDR de sus células intestinales, lo que favorecía un aumento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-VDR con la consecuencia de un incremento en el transporte intestinal de calcio.
Después de los artículos que aparecieron en España a mediados de los años 80, se han divulgado pocos casos en la edad pediátrica, aunque esto no quiere decir que no hayan existido. En 2011 se dieron a conocer tres casos en lactantes, hijos de inmigrantes latinoamericanos, que recibían suplementos nutricionales desde su país de origen. Fuera de nuestro país, en los últimos años se han descrito nuevos casos en niños tratados con multivitamínicos mandados por falta de apetito o retraso en el crecimiento o administrados por persistencia de la fontanela mayor.
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Asimismo, en las últimas décadas, se han publicado en revistas de habla inglesa bastantes casos de hipercalcemia aguda secundaria a la administración de suplementos OTC. En una cohorte de pacientes con fibrosis quística controlados en un único Centro, se identificó la intoxicación en varios casos. El hecho se atribuyó a un error en la preparación de píldoras magistrales de vitaminas liposolubles.
Cuando se trata de la salud de nuestros bebés, todos queremos hacer lo mejor. Últimamente, se habla mucho sobre la vitamina D, ¿verdad? Cuando acudimos a la consulta del pediatra en la primera visita del recién nacido salimos la vitamina D pautada para el bebé. El pediatra nos dice que tiene administrarse durante el primer año de vida como prevención. Sabemos que es vital para su desarrollo, pero ¿qué riesgos puede tener el bebé cuando no recibe suficiente vitamina D? y ¿qué hay de los efectos secundarios si se la damos en exceso?
Esta vitamina juega un papel fundamental en el desarrollo saludable de nuestros bebés. Es el pilar para la correcta absorción y utilización del calcio y del fósforo, dos minerales esenciales para el desarrollo y crecimiento de los huesos y dientes sanos y fuertes en lactantes y niños de corta edad. Pero ¿qué pasa cuando hay una deficiencia de vitamina D, tiene consecuencias en los bebés?
Hace un momento comentábamos que la vitamina D es el pilar para la correcta absorción y utilización del calcio y del fósforo. La vitamina D es esencial para que el calcio se absorba en el intestino. La falta de vitamina D hace que estos dos minerales no se absorban bien desde el intestino, llevando a niveles en sangre bajos de estos dos minerales y entonces el cuerpo los extrae directamente del hueso. Si un bebé no tiene suficiente vitamina D, puede sufrir debilitamiento de los huesos.
Cada bebé es único, por eso es fundamental seguir las recomendaciones del pediatra. Por lo general, la dosis recomendada es de 400 UI al día. En el caso de los niños, y sobre todo de los bebés, el principal motivo de sobredosis por vitamina D corresponde al error en la dosis administrada. La sobredosis de vitamina D puede producir hipercalcemia grave.
En el año 2019, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) alertaron del aumento de las notificaciones de casos graves de hipercalcemia en adultos y en pediatría relacionados con sobredosificación de vitamina D. Afortunadamente no hay muchos casos publicados en la literatura sobre intoxicación por vitamina D en la infancia. Pese a ello, debemos ser extremadamente cuidadosos en la administración de la vitamina D, sobre todo a los más pequeños de la casa.
Es muy importante asegurarse de que la cantidad de gotas o de mililitros administrada sea exacta y no haya errores en la dosificación. Al tener una piel tan delicada, los recién nacidos no deben estar expuestos al sol (a través del que obtendrían el 90% de la vitamina D que necesitan), por lo que no son capaces de generar esa vitamina D necesaria y su única fuente es la alimentación.
Por todo lo que acabamos de contar, parece haber consenso entre las principales Asociaciones científicas de Pediatría tanto nacionales como internacionales en la recomendación de suplementar con vitamina D a todos los recién nacidos desde el nacimiento hasta que cumplan un año de vida. Cada bebé es único, por eso es fundamental seguir las recomendaciones del pediatra.Como norma general, la Asociación Española de Pediatría y la Academia Americana de Pediatría recomiendan suplementar al bebé con 400 UI de vitamina D al día.
Al hablar de cualquier suplemento, siempre surge una pregunta clave: ¿tiene efectos secundarios? Con la vitamina D en nuestros bebés, la respuesta es que, es segura siempre que sigamos las recomendaciones y dosis pautadas por el pediatra. Ahora bien, como la mayoría de los fármacos, en algunas ocasiones puede presentar efectos secundarios leves y temporales. Y ¿qué hago si a mi bebe le produce estos efectos secundarios? Pues lo primero consultar con el pediatra. El te indicará cómo proceder.
Una sobredosis de vitamina D en bebés no es común, pero puede llevar a problemas más serios. Por ello, es fundamental ser conscientes de la cantidad que estamos administrando. En el caso de los niños, y sobre todo de los bebés, el principal motivo de sobredosis por vitamina D corresponde al error en la dosis administrada. Esta falta de estandarización en las dosis contenidas en los diferentes productos disponibles en el mercado, y los diferentes sistemas de dosificación utilizados en las soluciones líquidas de vitamina D (goteros, cuentagotas, jeringas de dosificación variable, …), que en general no facilitan una administración exacta, y a veces pueden provocar con facilidad errores en la cantidad exacta administrada al bebé, podrían vincularse a los casos de sobredosificación de vitamina D en los niños españoles.
La sobredosis de vitamina D puede producir hipercalcemia grave. En el año 2019, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) alertaron del aumento de las notificaciones de casos graves de hipercalcemia en adultos y en pediatría relacionados con sobredosificación de vitamina D. En el caso de los recién nacidos y lactantes, al administrarles dosis diarias muy superiores a las recomendadas. Afortunadamente no hay muchos casos publicados en la literatura sobre intoxicación por vitamina D en la infancia. Pese a ello, debemos ser extremadamente cuidadosos en la administración de la vitamina D, sobre todo a los más pequeños de la casa. Es muy importante asegurarse de que la cantidad de gotas o de mililitros administrada sea exacta y no haya errores en la dosificación.
Al igual que con cualquier suplemento, debemos estar atentos a las interacciones y alergias. Es bien conocido que los medicamentos que contienen vitamina D pueden producir hipercalcemia. Concretamente, los casos notificados se relacionan con sobredosificación de preparados con colecalciferol en niños y calcifediol en adultos.
Se han notificado casos graves de hipercalcemia en recién nacidos y lactantes, asociados a la utilización de colecalciferol. En todos estos casos se habían administrado a los niños dosis diarias muy superiores a las recomendadas para prevenir el déficit de vitamina D. La disponibilidad comercial de diversas presentaciones de calcifediol para adultos (Hidroferol®), que tienen pautas de administración diferentes (diaria, semanal, mensual o única) pueden contribuir a la aparición de estos errores con daño para el paciente.
Asegurarse de que en la receta aparecen anotados con claridad tanto la presentación, como la dosis por toma y la frecuencia de administración. El aumento de prescripciones de vitamina D en la infancia, unido a la falta de información sobre las dosis seguras, ha provocado un incremento significativo de intoxicaciones pediátricas por sobredosificación en los últimos años.
Un estudio realizado en un hospital de tercer nivel ha identificado 42 casos entre 2010 y 2024, con un repunte en 2024, especialmente en niños mayores de 12 meses. En más de la mitad de los casos (54,8 por ciento), la causa fue un error de dosificación por parte de los cuidadores, mientras que el resto fueron ingestas accidentales. La mayoría de preparados administrados eran suspensiones orales (90,3 por ciento), aunque también se registraron casos con cápsulas.
25 pacientes (59,5 por ciento) habían ingerido una única dosis, mientras que 17 (40,5 por ciento) recibieron dosis repetidas. Este grupo consultó en urgencias con un retraso de hasta 21 días desde la primera administración, y presentaba una edad media inferior a los del grupo de dosis única. Se realizaron análisis sanguíneos al 73,8 por ciento de los pacientes. Los valores de calcio total superaron el rango de referencia en seis casos (19,3 por ciento) y el calcio iónico fue elevado en 20 pacientes (64,5 por ciento), especialmente entre aquellos con ingestas repetidas. En 16 pacientes se midieron niveles de calcidiol, con valores patológicos en dos de ellos.
Casi la mitad de los casos (47,6 por ciento) requirieron contacto con el Instituto Nacional de Toxicología, que recomendó distintos tratamientos; seis pacientes recibieron carbón activado, tres requirieron fluidoterapia, y uno fue hospitalizado tras ingerir 20.000 UI accidentalmente. En el alta, se indicaron medidas como la suspensión del suplemento, la evitación de la exposición solar y la restricción de lácteos. En 9 casos se solicitó ecografía renal sin hallazgos de nefrocalcinosis.
Los autores del estudio subrayan que, aunque infrecuente, la sobreingesta de vitamina D en pediatría se ha duplicado en su centro en el último año. Pese a la baja tasa de complicaciones clínicas, los investigadores alertan de los riesgos de hipercalcemia o nefrocalcinosis, especialmente en niños con alteraciones genéticas como las del gen CYP24A1, que los hacen más vulnerables incluso a dosis moderadas. Dado el aumento de casos y la heterogeneidad en el manejo clínico, consideran necesario establecer protocolos consensuados para una correcta atención en Urgencias y una mayor educación a familias y profesionales sobre las dosis seguras de suplementación.
Caso Clínico: Intoxicación por Sobredosis de Vitamina D en Lactante
A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra la importancia de la correcta dosificación y la interpretación clínica y de laboratorio en casos de intoxicación por vitamina D.
Caso clínico: Lactante de 6 meses en tratamiento con Biominol® (suplemento vitamínico), ingresó debido a un estado de decaimiento e irritabilidad. Las analíticas iniciales muestran concentraciones de calcio iónico en sangre de 2,11mmol/L (intervalo de referencia (IR): 1,15-1,29mmol/L), y concentración de calcio total plasmático de 5,5mmol/L (IR: 2,25-2,75mmol/L). En el laboratorio, las vitaminas D2 y D3 fueron determinadas por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), y por un método electroquimioluminiscente, que mide la vitamina D total. Los valores de vitamina D2 fueron 419ng/mL y vitamina D total 482ng/mL (IR: 30-100ng/mL). La intoxicación de vitamina D tuvo origen exógeno, debido al incremento de vitamina D2.
El diagnóstico definitivo fue hipercalcemia severa secundaria a intoxicación por vitamina D y nefrocalcinosis secundaria a esta con función renal normal con hipercalciuria.
Este caso clínico destaca la importancia de considerar la intoxicación por vitamina D en el diagnóstico diferencial de pacientes con hipercalcemia, uremia y anemia de origen desconocido. Es crucial preguntar en la anamnesis sobre la posible ingesta o administración de vitamina D.
En la intoxicación por vitamina D, las concentraciones son altas, habitualmente superiores 300ng/mL; sin embargo, es más razonable considerar una concentración de 150ng/mL como umbral cuando es posible una intoxicación por vitamina D, como se han dado en algunos casos raros. Las manifestaciones clínicas de esta intoxicación son afectación renal, en ocasiones con insuficiencia renal (65%), alteraciones gastrointestinales (23%) e hipertensión arterial (52%). Analíticamente se caracteriza por altas concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D, hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia.
Uno de los preparados administrados, Biominol A+D, contiene 120.000UI/mL de ergocalciferol (vitamina D2). En una dosis mínima de 1 gota se administrarían 6.000UI de vitamina D2, cantidad 30 veces superior a la dosis mínima de 200UI recomendada, y al administrarle 6 gotas diarias, el lactante estuvo recibiendo 36.000UI, cantidad 180 veces superior a la mínima recomendada. Ello indica la imposibilidad de dosificar adecuadamente un medicamento con una concentración tan elevada y la facilidad de producir una sobredosificación.
Se ha considerado que es necesario un consumo prolongado de más de 40.000UI (1.000ug) diarios de vitamina D para causar hipercalcemia en un individuo sano, lo que obliga a un conocimiento correcto de la composición por parte del clínico, la precaución al prescribirlo, la claridad de las instrucciones a los familiares y la supervisión médica del tratamiento.
La cuantificación de 25-hidroxivitamina D ha diagnosticado correctamente la intoxicación, mientras que la cuantificación de 1,25-dihidroxivitamina D no lo ha reflejado, al resultar una concentración solo ligeramente superior al valor superior del rango de referencia. Ello es conforme con el principio de que la medida sérica de 25-hidroxivitamina D es un mejor indicador del estatus corporal, por ser la principal forma circulante y tener una vida media mucho más larga. La diferenciación del aumento por 25-hidroxivitamina D2 mediante HPLC es conveniente, debido a la diversa composición de los preparados empleados para el enriquecimiento de los alimentos y de los medicamentos.
En el estudio de Jacobus et al. sobre los casos de hipervitaminosis causados por leche excesivamente enriquecida en 1992, se hallaron concentraciones muy elevadas de 25-hidroxivitamina D3 en los pacientes, y el análisis de la leche, cuya etiqueta indicaba estar suplementada con vitamina D2, demostró contener vitamina D3.
Cuando la intoxicación es producida por vitamina D2, la separación cromatográfica permite diferenciar la vitamina exógena y la endógena, como en el presente caso.
Recomendaciones Finales
- Dosificación Precisa: Asegurarse de que la cantidad de gotas o mililitros administrada sea exacta, evitando errores en la dosificación.
- Información Clara: Proporcionar instrucciones claras a los padres sobre la dosis y frecuencia de administración.
- Supervisión Médica: Mantener una supervisión médica regular para ajustar la dosis según las necesidades individuales del lactante.
- Conocimiento de Productos: Estar informado sobre la composición y concentración de vitamina D en los suplementos utilizados.
| Analito | Valor | Intervalo de Referencia |
|---|---|---|
| Calcio Iónico | 2,11 mmol/L | 1,15-1,29 mmol/L |
| Calcio Total Plasmático | 5,5 mmol/L | 2,25-2,75 mmol/L |
| Vitamina D2 | 419 ng/mL | 30-100 ng/mL |
| Vitamina D Total | 482 ng/mL | 30-100 ng/mL |
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