Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM): Un Vistazo Detallado
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, American Society for Reproductive Medicine) es una organización de gran relevancia en el ámbito de la medicina reproductiva a nivel mundial.
La ASRM organiza un congreso anual que convierte una ciudad de Estados Unidos en el epicentro de la medicina reproductiva mundial.
Además de los procedimientos más conocidos por todos -como la inseminación artificial o la fecundación in vitro- disponemos en la actualidad de dos posibilidades para ganar el pulso al tiempo y que han conseguido embarazos en situaciones otrora imposibles, elevando de forma significativa la edad límite de la mujer para poder conseguir un embarazo.
Hablamos de la ovodonación y de las técnicas de preservación de la fertilidad.
Iniciativas y Reconocimiento de la Infertilidad
¿Sabías que junio es el Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad? Se trata de una iniciativa de la Asociación Americana de Fertilidad (AFA) para dar visibilidad, conocer y prevenir este problema tan importante en la actualidad que es la infertilidad.
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La infertilidad es una enfermedad reconocida por la Organización Mundial de la Salud que afecta a todas aquellas parejas que no consiguen concebir naturalmente tras un año de relaciones sexuales frecuentes sin utilizar métodos anticonceptivos.
Se estima que la infertilidad afecta a unos 50 millones de personas en todo el mundo.
Factores que Influyen en la Fertilidad
En la fertilidad humana intervienen multitud de factores (físicos, psicológicos, ambientales y sociales).
Y, a su vez, la infertilidad puede tener múltiples causas, que pueden ser femeninas, masculinas, mixtas o incluso de causa desconocida. La investigación constante en este campo avanza a paso firme hacia el conocimiento profundo de todas estas causas y sus tratamientos.
Entre esos muchos factores que influyen en la fertilidad, el más determinante es la edad.
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La etapa más fértil de la mujer es la década de los 20 a los 30 años, y en la sociedad actual, la edad media de la mujer primípara va aumentando progresivamente debido a muchos factores, sobre todo sociales y laborales. ¿Cómo influye la edad de la madre en el embarazo?
A partir de los 30 años, la fertilidad comienza a disminuir, y a partir de los 35 la cosa empieza a complicarse.
Recomendaciones para el Cuidado de la Fertilidad
- Come sano, haz ejercicio físico y huye de tóxicos como el tabaco y el alcohol. El sobrepeso, y las carencias nutricionales de ciertas vitaminas y minerales dificultan la fertilidad.
- Está demostrado que el estrés, tanto físico como psicológico, influye negativamente en la fertilidad. Intenta tomarte la vida con calma. Consigue un buen peso de cara al embarazo.
- El sobrepeso y la obesidad son claros enemigos de la fertilidad, y también complican el embarazo una vez conseguido. Es, por tanto, muy recomendable comenzar el proceso de la maternidad con un peso saludable. Consulta a tu médico si tienes dudas o si necesitas ayuda para conseguirlo.
- Es muy importante que cuides tu salud sexual, evitando relaciones sexuales de riesgo y utilizando preservativo, ya que las infecciones genitales de transmisión sexual, como la chlamydia o la gonorrea, son causa de infertilidad. También es importante mantener al día el calendario vacunal.
- Valora la posibilidad preservar tu fertilidad. Como norma general, a partir de los 35 años comienza a descender el número de ovocitos, y también su calidad. Esta técnica consiste en congelar (vitrificar) tus ovocitos para, en el momento en que te sientas preparada para un embarazo, estén disponibles y en buenas condiciones para poder lograrlo.
- ¿Y cuándo consultar si no te quedas embarazada? Lo recomendado como norma general es comenzar el estudio de fertilidad tras un año de búsqueda de embarazo sin resultado. Aunque cada vez más especialistas se inclinan por empezar el estudio a partir de los seis meses, sobre todo si la mujer es mayor de 35 años o si presenta algún problema ginecológico o de salud asociado. El camino que se empieza aquí puede ser largo, intenso y duro, pero la recompensa es grande, y cada vez más parejas consiguen su feliz objetivo.
Investigaciones y Estudios Presentados en Congresos
El Instituto Bernabeu estará presentando en Norteamérica una de sus investigaciones. Será en el Congreso de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) que se celebra entre el 28 de octubre y el 1 de noviembre en la ciudad de San Antonio y se trata de un ensayo clínico para mejorar la comodidad de las pacientes en los tratamientos de reproducción asistida.
La investigación se centra en el uso de la progesterona inyectada frente a su administración vaginal en mujeres que están en tratamiento para recibir embriones congelados o donación de ovocitos.
El resultado del ensayo clínico en el que han participado un centenar de pacientes concluye que mayoritariamente prefieren inyectarse progesterona que administrársela por vía vaginal.
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El objetivo del estudio es conocer la eficacia y la comodidad en los tratamientos que siguen las mujeres del programa de donación de ovocitos y aquellas a las que se les realizan transferencias de embriones congelados.
La investigación se realizó de forma aleatoria con más de un centenar de pacientes a las que se suministró la progesterona bien vía subcutánea o con administración vaginal.
“Después de estudiar a 120 pacientes el porcentaje de niños nacidos no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Subcutaneous progesterone is evaluated better by patients performing embryo transfer in substituted cycles. Results of a randomized controlled trial. J.Ll. Aparicio, E.M. Garcia-Hernandez, B. Moliner, L. Luque, R. Bernabeu, J.
Factor Tubárico y Opciones de Tratamiento
Entre el 25% y el 35% de la infertilidad por factor femenino se debe a factor tubárico.
Más de la mitad de estos casos presentan salpingitis (1). Estudios con amplias muestras indican que hasta entre 20% y el 30% de las mujeres que se someten a la ligadura de trompas se arrepienten más adelante (2-4). Es necesario, por lo tanto, determinar los métodos óptimos de tratamiento para pacientes que presentan infertilidad por factor tubárico.
Existen varias opciones quirúrgicas para recuperar la permeabilidad de trompas de Falopio obstruidas según la localización del bloqueo.
Con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la infertilidad por factor tubárico y la reversión de la esterilización quirúrgica se ha realizado una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE, la Cochrane Library y los archivos internos y documentos de la American Society for Reproductive Medicine para encontrar artículos relevantes publicados hasta el mes de diciembre, 2010.
Un historial de embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), endometriosis o cirugía pélvica previa siempre levanta sospechas de infertilidad por factor tubárico.
En pacientes carentes de factores de riesgo, una prueba negativa para anticuerpos de Chlamydia indica que la probabilidad de patología tubárica es inferior al 15% (6). El uso de esta prueba es, no obstante, limitada por los falsos positivos que produce gracias a la reactividad cruzada con el IgG presente en la Chlamydia pneumoniae. Un resultado positivo no permite distinguir entre infecciones remotas y persistentes ni identificar infecciones causadas por lesiones tubáricas (6).
Si los resultados de una HSG sugieren permeabilidad adecuada de las trompas, es muy poco probable que exista obstrucción tubárica (8). En un estudio, con el 60% de las pacientes indicando obstrucción tubárica distal visualizado por HSG, la repetición de la prueba al mes indicó que la trompas habían recuperado cierto grado de permeabilidad (9). Un porcentaje similar de pacientes con HSG indicando la presencia de oclusión tubárica proximal presentaron permeabilidad en exámenes laparoscópicos posteriores (8). En otro estudio se encontró permeabilidad en 11 de 18 segmentos proximales extirpados debido a obstrucción (10). No obstante, la laparoscopia, considerada la prueba de referencia para la determinación de la permeabilidad tubárica, no está libre de fallos: un estudió indicó que el 3% de pacientes con oclusión tubárica bilateral habían concebido espontáneamente en fechas posteriores.
Se ha observado de hecho que la HSG tiene un efecto terapéutico, señalándose un índice superior de fecundidad varios meses después de la aplicación del procedimiento (12). La sonohisterosalpingografía y la hidrolaparoscopia con cromotubación son dos métodos alternativos para la evaluación de la permeabilidad tubárica (13-15).
Son muchas las variables a tomar en cuenta cuando se aconseja a pacientes con infertilidad tubárica antes de elegir entre la cirugía correctora y la FIV. Las más importantes son la edad de la paciente, su reserva ovárica, su historial de fertilidad, el número de niños que se desea, la localización y extensión de la enfermedad tubárica, la presencia de otros factores de infertilidad, la experiencia profesional del cirujano y el índice de éxito del centro de FIV.
Las preferencias de los pacientes, sus creencias religiosas, el coste del tratamiento y la cobertura del seguro médico son cuestiones que también se deben considerar. Además, el diagnóstico de infertilidad ha de incluir un análisis de semen ya que estos parámetros pueden influir en la elección de cirugía tubárica o FIV.
Los datos más recientes (de 2009) en el Registro Nacional de Tecnologías de Reproducción Asistida (TRAs) de EEUU indican que la tasa de nacimientos vivos es del 32,4% por ciclo iniciado en pacientes con factor tubárico de infertilidad, una tasa similar a la del 30,1% en ciclos de FIV en general (16). No se disponen de datos relevantes comparando las tasas de éxito obtenidas con los distintos procedimientos quirúrgicos para el factor tubárico.
Casi todos los datos publicados provienen de cirujanos con mucha experiencia y seguramente no se puedan extrapolar estos resultados a cirujanos menos experimentados. Los resultados de la cirugía tampoco se pueden comparar directamente con los de la FIV porque el éxito de la cirugía se comunica como tasas de embarazos por pacientes, mientras que las tasas de éxito de la FIV se comunican como tasas por ciclo.
Cuando se aconseja a una paciente para ayudarla a elegir entre cirugía tubárica y FIV, es importante sopesar las ventajas e inconvenientes de los distintos procesos. A su favor, la FIV tiene buenas tasas de éxito por ciclo y es un procedimiento poco invasivo. No obstante, para los mejores resultados es necesario acudir a un cirujano con mucha experiencia.
Una desventaja de la FIV es su coste elevado (sobre todo cuando requiere más de un ciclo). El tratamiento con FIV también incluye un régimen de inyecciones frecuentes con monitoreo durante varias semanas y, sobre todo, conlleva el riesgo de embarazo múltiple y de producir el síndrome de hiperestimulación ovárica.
Otro problema de la FIV en general, independientemente de la causa de infertilidad, es que se asocia con mayores incidencias de resultados adversos perinatales, como son la mortalidad perinatal, partos pretérminos, peso al nacer bajo o muy bajo, retraso en el crecimiento intrauterino y malformaciones congénitas (18-22).
La cirugía tubárica, por otra parte, es un procedimiento ambulatorio que se realiza una sola vez y que es normalmente mínimamente invasivo. Después de la cirugía, los pacientes pueden intentar la concepción todos los meses sin más intervención médica y pueden concebir múltiples veces libres de los riesgos asociados con la FIV.
Las desventajas de la cirugía tubárica incluyen el riesgo de complicaciones quirúrgicas tales como sangrado, infecciones, daños a órganos y reacción a la anestesia. Asimismo durante un corto periodo se suelen experimentar molestias posquirúrgicas.
Existe un riesgo mayor de embarazo ectópico en pacientes con infertilidad tubárica y el riesgo aumenta con la aplicación de tratamientos quirúrgicos. Con el fin de optimizar las tasas de embarazo y reducir los riesgos, sólo cirujanos experimentados en técnicas laparoscópicas y/o de microcirugía deben intentar realizar cirugía tubárica.
Obstrucción Tubárica Proximal
La obstrucción tubárica proximal es la causa del 10%-25% de las enfermedades tubáricas (1). La obstrucción puede ser debida a tapones mucosos o detritus amorfos, espasmos del ostium tubárico o a la oclusión, una obstrucción anatómica auténtica causada por fibrosis debida a salpingitis ístmica nodosa (SIN), EIP o endometriosis.
Si la HSG permite descartar la SIN, se puede intentar corregir la obstrucción con salpingografía selectiva o canulación tubárica. Para la canulación tubárica se utiliza un catéter coaxial guiado con fluoroscopia o histeroscopia con confirmación laparoscópica.
Se dirige un catéter exterior hacia el ostium tubárico, donde se realiza un salpingograma selectivo. Si se confirma la obstrucción tubárica, se avanza un catéter interior pequeño con una guía flexible por el segmento proximal.
Si la obstrucción persiste tras la canulación tubárica con presión suave, se debe interrumpir el procedimiento ante el pronóstico de una oclusión anatómica. La excisión del segmento proximal de las trompas tras el fracaso de la canulación tubárica ha revelado la presencia de SIN, salpingitis crónica o fribrosis obliterativa en el 93% de los casos (23). En estas pacientes se recomienda la FIV sobre la resección y anastomosis microquirúrgica.
La FIV también se recomendaría como el tratamiento de elección en mujeres mayores y en presencia de un factor masculino importante. No obstante, la microcirugía se puede considerar después del fracaso de la canulación tubárica si la FIV no está indicada para la paciente, pero en este caso sólo debe realizarse por un médico con la formación adecuada. La implantación tubárica se ha relegado a la historia, ya que se asocia con tasas de éxito muy bajas y el riesgo de ruptura cornual durante el embarazo.
Un metaanálisis de estudios sobre la oclusión tubárica proximal bilateral indicó que se había aliviado la obstrucción en alrededor del 85% de las trompas con canulación tubárica y que alrededor del 50% de las pacientes habían concebido (1). Aproximadamente el 30% de las trompas abiertas tras tratamiento volverían a obstruirse posteriormente (1, 24). La incidencia de perforación tubárica durante el proceso de canulación había sido del 3%-11%, sin indicios de consecuencia clínicas (1).
No hay consenso en cuanto al tratamiento óptimo para la obstrucción tubárica proximal. Un estudio indicó tasas de embarazo similares con la hiperestimulación controlada e inseminación intrauterina (IUI) en pacientes con obstrucción tubárica proximal unilateral sin tratar y en pacientes con infertilidad inexplicada (25).
Si bien las tasas de permeabilidad tubárica son similares con técnicas de fluoroscopia e histeroscopia, en un metaanálisis se encontraron tasas de embarazos sostenidos superiores con la canulación histeroscópica (tabla 1). Es posible que esto sea porque la laparoscopia permite diagnosticar y tratar otras patologías pélvicas o porque la canulación realizada a la vista directa es menos traumática.
Ya que la canulación tubárica es un procedimiento menor que da resultados comparables con los de la resección microquirúrgica y la anastomosis, debe emplearse como tratamiento de elección. En los casos de fracaso de la canulación tubárica, se puede contemplar el uso de la microcirugía si la FIV no es viable.
Enfermedades del Segmento Distal de las Trompas
La decisión de reparar o extirpar las trompas de Falopio afectadas por enfermedad distal normalmente se toma durante la intervención quirúrgica según el pronóstico para un embarazo intrauterino. Las enfermedades del segmento distal de las trompas incluyen hidrosalpinges y fimosis fímbrica.
En el caso de hidrosalpinges las trompas están completamente obstruidas mientras que con las aglutinaciones de las fimbrias por adhesiones, la trompa presenta una apertura fimótica estrecha. Ambas condiciones normalmente son causadas por EPI, aunque también pueden ser debidas a peritonitis por cualquier causa o a lesiones previas en la trompa por cirugía anterior.
Un buen pronóstico se asocia con adhesiones adnexales leves con trompas levemente dilatadas (< 3 cm), paredes finas y flexibles y el endosalpinx frondoso con la preservación de los pliegues mucosos (26). Adhesiones peritubáricas relacionadas con las causas arriba mencionadas o la endometriosis pueden interferir con la capacidad de unas trompas intrínsecamente normales para capturar el ovocito, ya que puede afectar la relación anatómica entre el segmento distal de la trompa y el ovario.
La neosalpingostomía laparoscópica y la fimbrioplastía se realizan con la apertura del hidrosalpinx o la dilatación de la fimosis fímbrica, respectivamente. A continuación se everten las fimbrias y se fijan a la serosa tubárica con sutura o electrocirugía (procedimiento de Bruhat).
Las tasas de embarazo después de estos procedimientos dependen del grado de enfermedad tubárica y son mayores en pacientes con buen pronóstico (28, 29). Las tasas de embarazos intrauterinos y ectópicos después de la neosalpingostomía para hidrosalpinges leves varía desde el 58% al 77% y desde el 2% al 8% respectivamente (28). En casos severos de EIP estos valores son del 0-22% y del 0-17% respectivamente (28).
El procedimiento de la fimbrioplastía para la dilatación de trompas es casi idéntica a la neosalpingostomía. Tanto la neosalpingostomía como la fimbrioplastía sólo se deben de realizar con laparoscopia, siendo los resultados comparables a los de la laparotomía, pero con menor riesgo (7, 30).
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