Tricomoniasis y Embarazo: Tratamiento en el Primer Trimestre
Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios hormonales que pueden aumentar la susceptibilidad a ciertas infecciones, como la candidiasis vaginal. La tricomoniasis vaginal es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes. Es importante diagnosticar y tratar adecuadamente estas infecciones para evitar complicaciones tanto para la madre como para el bebé.
¿Qué es la tricomoniasis?
La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual producida por el parásito Trichomonas vaginalis. Se estima que ocurren 5 millones de casos nuevos anualmente en EE.UU. La transmisión es de carácter sexual, siendo excepcional que ocurra a través de fómites, de tal manera que se considera que el único modo no sexual de transmisión es la vertical perinatal.
Síntomas de la tricomoniasis
Las manifestaciones clínicas de la infección no son suficientemente sensibles ni específicas para identificar el agente patógeno, ya que el 50% de los casos son asintomáticos. La sintomatología suele aparecer entre 5 y 28 días después de la exposición, pero alrededor del 30% de las mujeres pueden tener un período más largo de latencia de hasta 6 meses.
Los signos y síntomas más habituales son el aumento de la secreción vaginal, que suele ser maloliente, acompañado de eritema de la mucosa vaginal y del introito, prurito, dispareunia y molestias durante la micción. Ocasionalmente puede aparecer dolor hipogástrico.
Diagnóstico de la tricomoniasis
El elemento diagnóstico más útil y asequible en la identificación de la tricomoniasis vaginal es el examen en fresco de la secreción vaginal, que permite visualizar fácilmente, hasta en el 90% de las mujeres sintomáticas, el movimiento de las Trichomonas. Algunos autores recomiendan un ligero calentamiento del portaobjetos para aumentar su movilidad y hacer más evidente su presencia.
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Otras técnicas diagnósticas más sofisticadas pueden ser eventualmente necesarias, como la tinción de Giemsa o Papanicolau, que tienen una limitada sensibilidad y una baja especificidad, por lo que éstas no deben ser utilizadas para realizar el diagnóstico de tricomoniasis ante la sospecha de infección, el cultivo en medio de Diamond, que tiene una sensibilidad más alta que el examen en fresco, la prueba de inmunofluorescencia identificando antígeno de superficie T. vaginalis o el estudio de la presencia de su ácido nucleico mediante hibridación in situ o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR)12, técnica cara y no disponible en la mayoría de los centros.
Tratamiento de la tricomoniasis en el embarazo
Aunque discrepan en la pauta de elección, todos los documentos consultados coinciden en que el tratamiento de la tricomoniasis en la mujer gestante debe realizarse con metronidazol oral. El sumario de evidencia (SE) de Uptodate explica que la tricomoniasis en la mujer gestante debe tratarse tanto si es sintomática como si no, pues se ha asociado con resultados adversos del embarazo.
Para los autores de este sumario el tratamiento de elección, que se adhiere a las recomendaciones de la OMS y los CDC, es el metronidazol 500 mg 2 veces al día durante 7 días, en cualquiera de los trimestres de embarazo. Añade que la OMS sugiere evitar el metronidazol durante el primer trimestre si es posible y que propone otras pautas alternativas:
- Una dosis oral única de 2g de metronidazol oral como tratamiento de elección.
- Metronidazol oral 200-250 mg 3 veces al día durante 7 días.
Al igual que la OMS, la GPC de enfermedades infecciosas incluida en el catálogo de Guiasalud recomienda (grado de recomendación A*) como tratamiento de elección de la vaginosis por tricomonas en el embarazo, una dosis única de 2 g de metronidazol oral (8 comprimidos de 250 mg). Como alternativa, podría usarse metronidazol oral 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas, durante 7 días (grado de recomendación A*).
La guía explica que: dado que la uretra es el reservorio, el metronidazol tópico no es útil; que el metronidazol se considera seguro durante el embarazo; y que no existe evidencia de que sea teratogénico en el primer trimestre. En las pacientes alérgicas a nitroimidazoles aconseja desensibilización.
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Fuera también de nuestro contexto sanitario, según la guía de práctica clínica (GPC) de la British Association for Sexual Health and HIV, en la mujer embarazada, metronidazol oral 400 mg 2 veces al día durante 7 días es preferible a otras pautas cortas con altas dosis que no se recomiendan durante el embarazo (grado A1*). La guía también comenta que metronidazol puede utilizarse en los 3 trimestres y que, aunque es cierto que es probable que el tratamiento solucione la tricomoniasis, no se sabe si tiene efectos en los resultados del embarazo.
Seguridad del metronidazol en el embarazo
El uso de metronidazol en el embarazo es considerado seguro. No hay evidencia de teratogenicidad por el uso del metronidazol en el primer trimestre del embarazo.
Se considera que existe fallo en el tratamiento ante la persistencia o recurrencia de los síntomas, a pesar de la abstinencia sexual o después de mantener relaciones sólo con una pareja tratada. En estos casos se recomienda repetir la misma pauta (2 g en dosis única), asegurándose del correcto tratamiento de las parejas. Ante nuevo fallo del tratamiento se puede utilizar metronidazol 2 g/día cada 3-5 días, y en última instancia paromomicina o timidazol oral.
Una vez realizado el tratamiento no es necesario el seguimiento posterior si este ha sido correctamente llevado a cabo ante la elevada tasa de curación.
Prevención de la tricomoniasis
La prevención de la enfermedad incluye el tratamiento de las parejas sexuales. La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual producida por el parásito trichomona vaginalis. Es la infección de transmisión sexual no vírica más frecuente y produce aproximadamente el 25% de las vaginitis.
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Como todas las infecciones de transmisión sexual, la tricomoniasis aumenta las probabilidades de contraer otras enfermedades como puede ser el VIH. En las mujeres embarazadas aumenta ligeramente la tasa de partos prematuros si no recibe el tratamiento adecuado. La prevención de las enfermedades de transmisión sexual pasa siempre por evitar las relaciones sexuales sin el uso de preservativo.
| Pauta | Dosis | Duración | Consideraciones |
|---|---|---|---|
| Dosis única | 2 g | Única dosis | Tratamiento de elección según algunas guías |
| Dosis dividida | 500 mg | 2 veces al día durante 7 días | Alternativa común, especialmente si se prefiere evitar dosis altas en el primer trimestre |
| Dosis baja dividida | 200-250 mg | 3 veces al día durante 7 días | Otra alternativa, aunque menos común |
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