Analgésicos para cólicos renales: Medicamentos y tratamiento
Sin duda, una de las situaciones que generan más dolor es el cólico nefrítico. Habitualmente el dolor es tal que se suele acudir a urgencias de un hospital y en algunos casos, si el dolor no cede con el tratamiento médico o se trata de un cólico complicado, puede requerir ingreso. La urolitiasis ocupa un lugar importante en la práctica diaria siendo una de las entidades clínicas que con frecuencia nos encontramos en la práctica del médico de atención primaria.
Representa un serio problema de salud por su magnitud ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal y genera un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, de gran repercusión económica y social.
¿Cómo sé que tengo un cólico nefrítico?
El cuadro es muy característico. Es un dolor intenso, de inicio brusco, de carácter cólico (que va y viene con momentos de alivio y de repentino dolor intenso), localizado en la fosa renal (en la espalda justo debajo de las costillas) y que se irradia en las mujeres hacia la vagina y en los hombres hacia los testículos. Suele acompañarse de agitación psicomotriz (el paciente no puede permanecer quieto y es incapaz de encontrar una posición cómoda en la cama), náuseas y vómitos, taquicardia y sudoración fría.
¿Cómo se trata el cólico nefrítico?
Lo primero y fundamental es calmar el dolor. El pilar fundamental para tratar el dolor son los antinflamatorios no esteroideos. La pauta habitual de tratamiento son los AINES (dexketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno….) a los que se les suele asociar metamizol (el famoso Nolotil®) o Tramadol (un derivado opiáceo) para que haya analgesia continuada cada 4 horas. Si precisa para las náuseas o vómitos (que se agravan con los opiáceos) metoclopramida (Primperan®) u ondansetron. El paso siguiente tras ceder el cólico es estudiar el origen del mismo.
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia:
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- Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A). Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
- En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m.
- Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C). Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
- La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en los que presenten náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetron i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h).
En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico. En pacientes embarazadas está contraindicada la utilización de AINE, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
Los estudios clínicos han demostrado que los AINE (como diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos. Además, el tratamiento con AINE reduce el índice de resistencia en los pacientes con cólico nefrítico.
Efectos de diclofenaco sobre la función renal
El diclofenaco puede afectar a la función renal en los pacientes con una función ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riñones funcionan con normalidad (grado de comprobación científica: 1b; GR: A). Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
¿Y qué puedo hacer yo para facilitar la expulsión del cálculo?
En los cálculos ureterales (el uréter es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga) sobre todo los de tamaño inferior a 1 cm que se encuentran en el uréter distal se asocian fármacos alfa-bloqueantes, en especial la Tamsulosina. Por tanto, no pienses que si tienes un cálculo y tu urólogo te pauta esta medicación se ha equivocado y ha cometido un error, a pesar de que en el prospecto no se recoge esta indicación.
Si que tienes que saber que pueden aparecer algunos efectos adversos, fundamentalmente eyaculación retrógrada (al tener una relación o no eyaculas o el volumen de semen es menor del habitual) y en determinados pacientes cuadros de mareos e hipotensión. Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con: alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use) (nivel de evidencia 1b recomendación A), asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados.
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No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfabloqueantes en pacientes pediátricos (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).
Las personas que han tenido una litiasis renal tienen mayor tendencia a tener nuevos cálculos. Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal. Esta es una pregunta muy habitual.
En general se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina. Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente.
Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
Prevención de episodios recurrentes de cólico nefrítico
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento. En pacientes con test de nitritos positivo o bacteriuria, se establecerá tratamiento antibiótico según pauta establecida por la comisión de infecciones de cada centro.
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Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos médicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprótesis o nefrostomía percutánea o mediante extracción de los cálculos.
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