Anemia Falciforme y Embarazo: Riesgos y Tratamiento
La anemia falciforme, también conocida como anemia drepanocítica o drepanocitosis, es una enfermedad hereditaria que conduce a la síntesis de la hemoglobina S (HbS), una forma anómala de la hemoglobina (variante de la hemoglobina).
¿En qué consiste la Anemia Falciforme?
La hemoglobina, una proteína que contiene hierro y que está localizada en el interior de los glóbulos rojos, es la encargada del transporte de oxígeno por la sangre, desde los pulmones a otras partes del organismo, para liberarlo a las células y tejidos.
La hemoglobina se compone de hemo, que es la porción que contiene hierro, y cadenas de globina, que son proteínas. La proteína globina consta de cadenas de aminoácidos, los "bloques de construcción" de las proteínas. Hay varios tipos diferentes de cadenas de globina, denominadas alfa, beta, delta y gamma.
Los tipos normales de hemoglobina incluyen:
- Hemoglobina A (HbA): constituye alrededor del 95 al 98% de la hemoglobina que se encuentra en los adultos; contiene dos cadenas alfa (α) y dos cadenas de proteínas beta (β), denominadas α2β2.
- Hemoglobina A2 (HbA2): constituye alrededor del 2 al 3% de la hemoglobina que se encuentra en los adultos; tiene dos cadenas de proteína alfa (α) y dos delta (δ).
- Hemoglobina F (HbF, hemoglobina fetal): constituye hasta el 1-2% de la hemoglobina que se encuentra en los adultos; tiene dos cadenas de proteínas alfa (α) y dos gamma (γ). Es la hemoglobina primaria producida por el feto durante el embarazo. Poco después del nacimiento de un bebé, la Hb F es reemplazada por la hemoglobina A como hemoglobina predominante.
Las variantes de hemoglobina (tipos de hemoglobina distintos de las hemoglobinas normales F, A y A2) surgen de las variantes genéticas de las cadenas de globina alfa o no alfa (beta, gamma o delta). Actualmente hay unos cientos de variantes de hemoglobina identificadas y descritas.
Lea también: Causas de la anemia tras un aborto
Las hemoglobinas Hb S, Hb C, Hb D y Hb E, resultantes de las mutaciones de las cadenas de beta-globina, son algunas de las variantes de hemoglobina más comunes.
La hemoglobina S resulta de una mutación que afecta a la cadena beta de la hemoglobina. Esta mutación puede afectar a una de las cadenas beta de la Hb A (estado heterocigoto o rasgo HS) o a ambas (estado homocigoto o enfermedad de células falciformes).
Una persona que tiene una copia normal del gen de la hemoglobina y una copia de la Hb S producirá alrededor del 40 % de la hemoglobina S, pero producirá suficiente hemoglobina A (alrededor del 60 %) para no experimentar problemas de salud significativos. Esta única copia alterada (heterocigota) puede transmitirse a los hijos de la persona.
Cuando una persona tiene dos copias del gen alterado (homocigoto), la persona produce un 80-90% de hemoglobina S, no tiene hemoglobina A normal y tiene anemia de células falciformes o enfermedad de células falciformes.
Los síntomas y las complicaciones de la enfermedad de células falciformes también pueden ser experimentados por las personas que tienen una copia del gen de células falciformes y una copia del gen de otra variante de hemoglobina (doblemente heterocigota), como la hemoglobina C o las variantes que se observan con la beta talasemia, un grupo de trastornos de la sangre, que es el resultado de mutaciones genéticas que disminuyen la producción normal de hemoglobina.
Lea también: Tratamiento para la Anemia Gestacional
Las personas con dos copias del gen Hb S (SS) y las que tienen una copia y una variante (SC, S beta talasemia, SD, SOArab) se agrupan bajo el término "enfermedad de células falciformes".
La mutación de la hemoglobina S produce una hemoglobina menos soluble o fluida dentro de los glóbulos rojos, reduce la eficiencia del intercambio de oxígeno y presenta gran facilidad para formar polímeros en el interior de la célula.
Estos polímeros modifican la forma de los hematíes o glóbulos rojos, que en lugar de ser redondeados toman característicamente un aspecto en forma de hoz, especialmente si falta oxígeno. La alteración de la morfología de los hematíes dificulta su capacidad y habilidad para desplazarse fluidamente por el organismo.
Las células falciformes se pueden agregar y obstruir vasos sanguíneos pequeños, causando lesiones tisulares.
Los glóbulos rojos falciformes generalmente tienen una vida media muy corta, solo duran entre 10 y 20 días, en lugar de los 120 días normales. Para compensarlo, estos individuos deben producir más cantidad de glóbulos rojos, y a una velocidad mayor, para liberarlos hacia la circulación más pronto.
Lea también: Consideraciones sobre la anemia durante la gestación
Cuando el organismo no puede compensar la destrucción tan rápida de los hematíes, la anemia se agrava; el individuo presenta una anemia hemolítica, glóbulos rojos más pequeños de lo normal (microcitosis) y un mayor número de glóbulos rojos recién producidos llamados reticulocitos (reticulocitosis).
Acerca de la anemia falciforme
Signos, síntomas y complicaciones
La presentación clínica de la enfermedad de células falciformes es muy variable; hay personas que presentan signos y síntomas leves y otras que los presentan graves y con complicaciones frecuentes. En el momento del nacimiento, los bebés con enfermedad de células falciformes no suelen desarrollar ninguna sintomatología, sino que la presentarán a medida que la hemoglobina fetal (HbF) se sustituya por la HbS.
Las personas homocigotas (SS) tienen 2 copias del gen mutado y presentan más síntomas que las heterocigotas (HbA/HbS -AS- o HbS/HbC -SC). Los portadores del rasgo falciforme no suelen presentar síntomas si no se encuentran en situaciones de falta de oxígeno asociadas, por ejemplo, a ejercicio intenso o deshidratación, como sucede en los atletas o si la persona está a elevadas altitudes.
Entre los síntomas y complicaciones de la anemia falciforme o de la enfermedad de células falciformes se incluyen:
- Episodios de dolor: pueden durar tiempo y constituyen la complicación más frecuente de la enfermedad. El dolor se asocia al estrechamiento u obstrucción de los vasos sanguíneos pequeños (vasooclusión), que impide que la sangre llegue a una zona determinada del organismo, pudiendo causar daño tisular. La localización y duración del dolor puede variar en cada crisis, aunque suele afectar a los huesos, articulaciones, piernas y barriga. En los niños, lo primero que se suele observar es hinchazón y dolor en manos y pies. Las crisis o episodios de dolor se pueden desencadenar por falta de oxígeno, infecciones, deshidratación, cambios de altitud y variaciones extremas de la temperatura; no obstante, en muchos casos no se consigue identificar ningún factor desencadenante. Las crisis se suelen resolver en días o semanas. Hay personas que presentan estos episodios cada pocos años, mientras que otras las presentan mucho más a menudo.
- Anemia: constituye una complicación común de la enfermedad por la vida tan corta de los hematíes falciformes. Suele existir cansancio, falta de energía, mareos, palidez, dificultad para respirar y aumento de la frecuencia cardíaca. Los niños anémicos suelen desarrollarse más lentamente o con retraso. Pueden existir crisis aplásicas en el caso de que se interrumpa la producción de hematíes. La causa más frecuente de disminuciones bruscas y agudas de la producción de hematíes en las personas con anemia falciforme es la infección por parvovirus B19, virus que afecta selectivamente a la producción de hematíes en la médula ósea.
- Riesgo aumentado de infecciones: las infecciones pulmonares pueden ser especialmente graves en las personas con enfermedad de células falciformes. Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la neumonía constituye la primera causa de muerte en los niños con anemia falciforme.
- Síndrome torácico agudo: oclusión de un vaso sanguíneo a nivel pulmonar que causa tos, dolor torácico y fiebre. Es necesaria una atención médica inmediata ya que puede poner en peligro la vida del individuo.
- Accidente cerebrovascular: es una de las complicaciones más temidas de la enfermedad de células falciformes por las consecuencias y secuelas que puede acarrear. El accidente cerebrovascular es más frecuente en niños que en adultos, y ocurre en el 10% de los casos de enfermedad de células falciformes en niños.
- Secuestro esplénico: aumento rápido del tamaño del bazo al quedar atrapadas en este órgano un gran número de células falciformes. Afecta principalmente a los niños y puede causar signos y síntomas, como dolor abdominal, náuseas y debilidad que pueden progresar y poner en peligro la vida del individuo. Es posible que se tenga que extirpar el bazo.
- Hígado aumentado de tamaño: con ictericia y coloración amarillenta de la parte blanca de los ojos (ictericia esclerótica).
- Aumento marcado de la médula ósea y posibles deformidades de algunos huesos que participan activamente en la producción de glóbulos rojos.
Otras complicaciones de la enfermedad de células falciformes o de la anemia falciforme incluyen la formación de piedras en la vesícula biliar, necrosis (muerte) ósea, úlceras en las piernas, afectación de la retina (retinopatía), déficits nutricionales (de ácido fólico, de zinc) y erecciones sostenidas.
Las personas con enfermedad de células falciformes mayores de 40 años suelen presentar signos y síntomas asociados a enfermedad renal, el 60% desarrolla proteinuria (proteínas en orina) y algunos podrán tener una insuficiencia renal.
A pesar de ser de distribución mundial, la anemia falciforme es más común en los países de la cuenca mediterránea, en las personas con ascendencia africana, de Medio Oriente, India, Caribe y América Central y del Sur.
Pruebas de laboratorio
El objetivo de las pruebas de laboratorio es diagnosticar la anemia falciforme pronto, identificar los individuos con rasgo falciforme e identificar, evaluar y tratar las complicaciones que puedan surgir. Incluir la detección de anemia falciforme dentro del cribado neonatal puede ser una buena opción, ya que esta prueba es capaz de identificar los diferentes tipos de hemoglobina presentes en cada recién nacido.
Entre las pruebas que pueden solicitarse se incluyen:
- Prueba de solubilidad de la hemoglobina y del metabisulfito de sodio: para el cribado de la anemia falciforme.
- Evaluación de las hemoglobinopatías: por electroforesis de la hemoglobina (Hb), isoelectroenfoque de la Hb o por HPLC (cromatografía líquida de alta resolución), para detectar variantes anómalas y medir las cantidades relativas de cada tipo de hemoglobina presente en los hematíes (esta prueba se puede realizar después de una transfusión de sangre).
- Pruebas genéticas: análisis de ADN para investigar las mutaciones en los genes que codifican los componentes de la hemoglobina (beta-globina); las pruebas de ADN también se pueden usar para determinar si una persona es portadora de anemia de células falciformes. Esta prueba genética (detección) también se puede realizar antes del nacimiento, ya sea evaluando el ADN fetal libre de células aislado de la circulación materna, o analizando el ADN de las células fetales aisladas del líquido amniótico mediante amniocentesis.
Otras pruebas pueden incluir:
- Hemograma: para determinar el número y tamaño de los hematíes y la cantidad de hemoglobina, que habitualmente están disminuidos.
- Extensión de sangre: para visualizar la presencia de células falciformes.
- Hierro sérico y estudios relacionados con el metabolismo del hierro: el hierro puede estar elevado en estas personas, porque han recibido múltiples transfusiones de sangre.
- Creatinina: para evaluar si está elevada, lo que indicaría afectación de la función renal; importante para monitorizar un posible desarrollo de enfermedad renal.
- Bilirrubina: para evaluar a los individuos con ictericia y sospecha de cálculos, así como pruebas adicionales para evaluar la anemia hemolítica.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor, minimizar las complicaciones y las lesiones en los órganos y prevenir las infecciones. Los recién nacidos y niños con anemia falciforme deben recibir todas las vacunas recomendadas, así como la vacuna de la gripe anualmente y la neumocócica (a los 2 y 5 años de edad).
Los recién nacidos son sometidos a un tratamiento a largo plazo con penicilina (desde los 2 meses de edad hasta los 5 años), para prevenir la aparición de neumonías y otras infecciones. En el caso de tener una crisis de células falciformes, el tratamiento puede incluir medidas de apoyo, como beber mucho líquido y tomar analgésicos, como ibuprofeno o paracetamol. A veces, se requieren analgésicos más potentes.
En los casos de anemia grave se pueden realizar transfusiones de sangre. Tanto en los niños como en adultos se puede utilizar la hidroxiurea, fármaco que reduce el número de crisis, así como su intensidad en el caso de que sucedan.
El número de crisis también puede disminuirse evitando todas aquellas situaciones que las desencadenan, como el sobreesfuerzo físico, la deshidratación, las temperaturas extremas, los cambios de altitud, el tabaquismo y el estrés.
Se recomienda a las personas afectadas que tomen suplementos de ácido fólico, ya que es necesario para la producción de hematíes.
En algunos casos puede ser necesario tratar el accidente cerebrovascular, las crisis aplásicas, el síndrome torácico agudo, la inflamación del bazo y, en algunas ocasiones, las crisis intensas con transfusiones sanguíneas o de intercambio, con el objetivo de aumentar el número de hematíes y reducir el número de células falciformes.
A la larga, algunos individuos sometidos a múltiples transfusiones necesitarán un tratamiento dirigido a tratar la sobrecarga de hierro que se produce como consecuencia de las mismas. Las personas con lesiones orgánicas y/o fallo orgánico requieren tratamientos adicionales, como la extirpación del bazo.
Otra alternativa terapéutica la constituye el trasplante de células madres; no obstante, es muy difícil hallar un donante de médula ósea totalmente compatible.
Anemia Falciforme y Embarazo
La anemia es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo (la sufren hasta en el 95% de las mujeres embarazadas) y es causada por un descenso del hierro por debajo de los valores normales.
Durante el embarazo, la cantidad de sangre en el cuerpo de la mujer aumenta hasta un 50 por ciento más de lo usual.
La falta de hierro es la causa más común de la anemia, pero no es la única. También se puede desarrollar anemia si no se toma la cantidad suficiente de ácido fólico o vitamina B12, si la mujer pierde mucha sangre, o debido a ciertas enfermedades o trastornos de la sangre hereditarios como son la anemia drepanocítica o de células falciformes.
También es importante tener en cuenta que en ocasiones la anemia real es algo menor de lo que marcan las analíticas, ya que durante el embarazo aumenta la cantidad de líquido en la sangre y se produce un fenómeno de “hemodilución”.
Riesgos Maternos y Fetales
Esta patología está relacionada con aumento del riesgo de complicaciones durante el embarazo.
Los riesgos maternos incluyen dolor y crisis durante la gestación y el puerperio, infecciones de orina, complicaciones pulmonares, anemia, hipertensión gestacional, preeclampsia o eclampsia, aumento del riesgo de cesárea y muerte debido a eventos tromboembólicos. Se ha observado que la gestación incrementa las crisis vasoclusivas y el dolor, y que tales complicaciones varían en función del genotipo y del grado de anemia.
Las complicaciones fetales incluyen CIR probablemente debido a la estasis vascular de la unidad útero-placentaria, distrés fetal durante el parto, parto prematuro y aumento del riesgo de mortalidad perinatal.
Las pacientes con drepanocitosis constituyen el 1% de todas las muertes maternas, con una mortalidad materna global del 0,45 al 3,7% y perinatal del 2 al 12%.
Por ello en estas mujeres los cuidados prenatales desempeñan un papel muy importante en el manejo de la anemia y de las crisis a través de la suplementación con hierro y folatos, tratamiento sistemático de las infecciones y monitorización del bienestar fetal.
Las embarazadas que estén anémica durante los dos primeros trimestres, corren más riesgos de tener un parto prematuro o un bebé de bajo peso.
Tratamiento y Manejo Durante el Embarazo
La dosis de hierro recomendada en el embarazo es de 30 mg diarios, es decir más del 30% de la dosis habitualmente indicada. Si los análisis indican que existe anemia, los médicos recetan un suplemento de hierro de 60 a 120 mg por día o más.
Para absorber la mayor cantidad de hierro posible, lo mejor es tomar las tabletas de hierro con el estómago vacío, ya sea con agua o con zumo de naranja (la vitamina C ayuda a la absorción). Para cubrir la dosis de hierro adecuada a todas las mujeres embarazadas se les recomienda comer alimentos ricos en hierro.
La carne roja es la mejor opción, aunque la carne de ave (carne oscura), otras carnes y los mariscos también son buenas fuentes. Entre los alimentos ricos en hierro que no provienen de animales se encuentran los siguientes: legumbres, tofu, pasas, dátiles, ciruelas, higos, albaricoques, patatas (con piel), brócoli o brécol, remolachas, vegetales de hoja verde, panes integrales y cereales fortificados con hierro.
El bebé cubre su necesidad de hierro tomando su parte antes de que la madre tome la suya.
La transfusión profiláctica ha sido el tratamiento de elección en pacientes con anemia drepanocítica. Las posibles indicaciones para la transfusión son anemia asociada a compromiso cardiorrespiratorio, preclampsia refractaria y síndrome torácico agudo, pero el impacto de la transfusión en este grupo es controvertido.
Tabla Resumen: Riesgos y Complicaciones en el Embarazo con Anemia Falciforme
| Riesgos Maternos | Riesgos Fetales |
|---|---|
| Dolor y crisis durante la gestación y el puerperio | Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) |
| Infecciones de orina | Distrés fetal durante el parto |
| Complicaciones pulmonares | Parto prematuro |
| Anemia | Aumento del riesgo de mortalidad perinatal |
| Hipertensión gestacional, preeclampsia o eclampsia | |
| Aumento del riesgo de cesárea | |
| Muerte debido a eventos tromboembólicos |
tags: #anemia #falciforme #embarazo #riesgos #tratamiento