Anestesia General y Embarazo: Riesgos y Consideraciones
La anestesia no obstétrica en embarazadas supone un reto para el personal médico debido a los cambios fisiológicos producidos en estas pacientes y porque hay que tener en cuenta no solo el bienestar de la madre sino del feto.
Es fundamental conocer los cambios fisiológicos que se producen, especialmente la hipotensión fisiológica y el aumento del gasto cardiaco en el sistema cardiovascular.
Bienestar Fetal y Monitorización
Para la monitorización del bienestar fetal es imprescindible diferenciar aquellos fetos que son previables (menos de 23 semanas) de los viables (23 semanas o más).
Si el feto es previable es suficiente realizar una eco-doppler antes y después de la cirugía.
Debe realizarse a todas las pacientes una ecografía doppler antes y después de la cirugía y debe también medirse la frecuencia fetal antes y después.
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Cambios Fisiológicos en Embarazadas
Desde el principio del embarazo hasta el final del 2º trimestre (32 semanas) se produce un aumento del 20-50% del gasto cardíaco, manteniéndose estable hasta el parto.
En el postparto inmediato se genera un incremento de hasta un 80%.
A pesar del aumento del gasto cardíaco, las pacientes suelen tener la tensión baja, presentando los niveles mínimos durante la semana 24.
Esto es debido, por un lado, a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas en un 30% desde el primer trimestre, ya que la placenta es un circuito de alto flujo y de baja resistencia.
Resulta paradójico que se produzca un aumento de la serie roja y blanca en un 20% gracias a la hiperproducción de eritropoyetina y de médula ósea y, sin embargo, tengamos una anemia fisiológica dilucional, debido a que este incremento no compensa del todo el aumento de plasma generado (que lo encontramos alrededor del 45%).
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Cuando más síntomas tienen estas pacientes es al principio del tercer trimestre.
En estas pacientes se produce un aumento del consumo de oxígeno en un 60% por demanda metabólica, obligando al organismo a realizar una serie de cambios fisiológicos respiratorios para adaptarse a dicha demanda.
A pesar de esto, las pacientes tienen mucha más tendencia a la hipoxemia durante los períodos de apnea.
El aumento de la progesterona genera enlentecimiento del vaciado gástrico, aumento del volumen y acidez de la secreción gástrica.
El aumento del volumen sanguíneo produce un aumento de la tasa de filtrado glomerular, aumentando la vascularización renal.
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La TSH disminuye sus valores porque la BHCG estimula las células del tiroides para producir T3 y T4 (a pesar de que estos valores se encuentran normales), por lo que en estas pacientes su límite máximo es de 2,5 y no de 5.
Situaciones Clínicas que Alteran el Bienestar Fetal
Tras conocer los eventos fisiológicos más importantes que acontecen en estas pacientes conviene conocer aquellos signos que nos pueden indicar la pérdida de bienestar fetal.
Para ello debemos recordar que el feto se nutre a través de la vascularización materno-fetal, por lo que es entendible que todo lo que afecte a esta unión materno-fetal va a producir una hipoxia y/o hipercapnia fetal, que acabará produciendo acidosis fetal.
Para conocer los casos en los que hay que realizar monitorización fetal antes conviene discernir la diferencia entre feto viable y no viable ya que, según esta distinción, tomaremos una actitud u otra.
Se considera feto viable al feto que se encuentre o supere la semana 23 de gestación, siendo previable si no llega a esta semana.
Fármacos Teratógenos
Ahora que ya conocemos cuándo monitorizar el bienestar fetal es hora de hablar de aquellos fármacos que son teratógenos o repercuten en el bienestar fetal.
- De 0-20 días de gestación: Se sigue la “ley del todo o nada”.
- De la 3ª - 8ª semana: Se manifiesta desde una acción letal con aborto espontáneo o un defecto anatómico, metabólico o funcional, pudiendo manifestarse durante la vida.
- De la 9ª semana hasta el nacimiento: Etapa de crecimiento de estructuras y de desarrollo de funciones fisiológicas normales.
Estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.
Estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales o las comunicaciones de reacciones adversas al fármaco indican una evidencia de riesgo fetal.
Síndrome de Hipotensión Supina
El síndrome de hipotensión supina es un cuadro patológico que se produce por la compresión aorto-cava a causa del útero grávido.
Este síndrome ocurre a partir de la semana 20, manifestándose como hipotensión materna y, por tanto, como ya hemos visto, afectando al bienestar fetal.
La semana 24 es la de mayor afectación de este síndrome, cuando las resistencias vasculares periféricas alcanzan su punto más bajo.
Consideraciones Anestésicas
Hay una serie de observaciones que debemos tener en cuenta pues nos pueden facilitar que la cirugía trascurra correctamente.
Debido a la tendencia a la hiperventilación las pacientes se recuperan de la anestesia inhalatoria más rápidamente.
Es necesario disminuir la dosis de mantenimiento ya que hay un aumento del gasto cardíaco.
Las pacientes presentan mayor sensibilidad neurológica central y periférica a los anestésicos locales.
Además de realizar una correcta monitorización, debemos pensar en los accesos venosos que necesitamos, en la posibilidad de mayor riesgo de intubación difícil, aspiración y de tromboembolismo.
Es importante realizar esta maniobra por la mayor susceptibilidad a la hipoxemia.
Fenilefrina vs Efedrina
Respecto al uso de drogas vasoactivas, es recomendable usar la fenilefrina por delante de la efedrina, ya que ésta no altera el equilibrio ácido-base fetal.
La efedrina atraviesa la placenta y puede producir cambios en la FCF, aumentando las concentraciones de lactato, glucosa y catecolaminas.
Laparoscopia vs Laparotomía
La cirugía laparoscópica es segura y presenta ventajas frente a la cirugía abierta.
Como ya hemos visto, no se utilizan los fármacos tocolíticos de forma profiláctica, pero deben considerarse en el perioperatorio cuando los signos de trabajo de parto prematuro están presentes (contracciones uterinas y dilatación del cuello).
Estas pacientes poseen un riesgo aumentado de fenómenos protrombóticos por un mayor estasis venoso.
Es esencial continuar con las medidas y los cuidados de tromboprofilaxis ya iniciados anteriormente, como son la hidratación adecuada y la colocación de medias de compresión.
Quién precise profilaxis antenatal con heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe recibirla también de modo rutinario durante las 6 primeras semanas del puerperio junto al uso de medias elásticas compresivas.
Resaltar que en todos los casos es necesario individualizar qué factores de riesgo tiene la paciente y en caso de duda, derivar a Hematología.
Recomendaciones Finales
La cirugía no obstétrica en embarazadas es un reto para el personal médico.
Siempre que sea posible, se debe retrasar la cirugía hasta la sexta semana tras el parto, pero no se debe demorar aquellas intervenciones emergentes.
La anestesia neuroaxial es preferible frente a la anestesia general y los fármacos anestésicos son en general no teratógenos.
El uso de tocolíticos de forma preventiva no está indicado salvo que la paciente esté de parto.
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