Aumento de la frecuencia respiratoria en el embarazo: causas y tratamiento
El embarazo constituye una situación que modifica la fisiología de distintos órganos y sistemas. La aparición de enfermedades concomitantes o la presencia de las mismas previa a la gestación obliga al clínico a conocer estas modificaciones y su influencia en la enfermedad, así como la repercusión de la enfermedad y de los medios diagnósticos y terapéuticos en la mujer embarazada y en el feto.
Modificaciones fisiológicas en el aparato respiratorio durante el embarazo
El embarazo produce una serie de modificaciones fisiológicas en el aparato respiratorio de las gestantes que deben conocerse para identificarlos como patológicos o no por los síntomas que ocasionan. Se pueden resumir en:
- Congestión nasofaríngea por aumento de flujo sanguíneo (a veces con epistaxis).
- Elevación del diafragma y aumento del diámetro torácico.
- Hiperventilación relativa (de origen central mediada por la progesterona) con elevación de la PO2 (106-108 mm Hg) y descenso de la PCO2 (27-34 mm Hg).
- Cierta alcalosis respiratoria (pH 7,47 y bicarbonato sérico 18-21 mEq/L).
- Aumento del volumen tidal.
Disnea en el embarazo
La evaluación de la disnea en la gestante presenta la dificultad de diferenciar la hiperventilación fisiológica inducida por progesterona de la disnea como síntoma de una enfermedad subyacente, siendo las más frecuentes: de origen respiratorio (asma o tromboembolismo pulmonar), cardiaco o por anemia grave.
Infecciones de vías altas
Las infecciones de vías altas constituyen procesos autolimitados y los tratamientos disponibles son de escasa eficacia demostrada, por lo que deben administrarse aquellos con evidencia de inocuidad para el feto. En la mayoría de los casos los antibióticos no están indicados (se debe seguir el mismo criterio que en pacientes no gestantes). Los antitusígenos y descongestionantes, dado que no han demostrado un beneficio significativo no se consideran de elección.
La mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pertenecen a la categoría B en el primer trimestre y D en el segundo y tercero. Es preciso confirmar la existencia de rinorrea y obstrucción al flujo nasal significativa durante más de 7 días junto con dolor a la presión de senos y fiebre. Tratamiento de elección: amoxicilina-clavulánico (1g/8h) o cefuroxima axetilo.
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Bronquitis
La bronquitis puede ser clínicamente similar a la neumonía, diferenciándose de ésta por la ausencia de anomalías en la radografía de tórax. Se trata de un proceso autolimitado y de etiología vírica en el 90% de los casos, por lo que no está indicada en general la prescripción de antibióticos.
Se recomienda la vacunación universal de las embarazadas contra el virus de la gripe (American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) y Centers for disease control and prevention (CDC)). La mujer gestante con gripe tiene mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves y requerir hospitalización.
Neumonía
El diagnóstico se confirma mediante la realización de una radiografía simple de tórax. La indicación de estudio radiológico es la misma independientemente del estado de embarazo. En algunos casos puede ser necesaria la obtención de gasometría sanguínea, hemocultivos o cultivos de esputo.
El tratamiento pautado en la neumonía adquirida en la comunidad se basa en: eritromicina, azytromicina o ceftriaxona y, como antipirético, acetaminofeno. Otros antibióticos que pueden administrarse son: otros beta-lactámicos, clindamicina o aminoglucósidos.
Ante el riesgo de edema pulmonar y de parto pretérmino, es preciso considerar el ingreso hospitalario en algunos casos y, si la gestante va a realizar reposo prolongado, administrar profilaxis para enfermedad tromboembólica. El tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital abarca: antibióticos de amplio espectro (amoxicilina, cefalosporinas, eritromicina), dependiendo de los resultados del estudio microbiológico.
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Asma
La hiperreactividad de la vía aérea disminuye durante el embarazo en la mayoría de las pacientes asmáticas. Las exacerbaciones del asma en el embarazo, que ocurren en un 20-36% de las pacientes, pueden producir hipoxia fetal, así como la disminución crónica de la función pulmonar si estas pacientes no reciben un tratamiento adecuado6.
Para el asma moderado persistente se recomiendan corticoides inhalados a dosis intermedia (preferentemente budesonida, con la que existe mayor experiencia, pero pueden ser otros si la gestante estaba bien controlada con ellos antes del embarazo) o una combinación de corticoides a baja dosis con un beta-adrenérgico de larga duración (de elección salmeterol).
Se considera crisis asmática el empeoramiento progresivo y en tiempo breve de todos o alguno de los síntomas que definen al asma (crisis de tos, sibilancias y disnea). Se debe administrar oxigenoterapia (inicialmente a 3-4 l/min) ajustando la FiO2 (28-30%) para mantener una pO2 adecuada (al menos 70 mm Hg o pulsioximetría de al menos 95%), fluidoterapia con sueros que contengan glucosa (salvo pacientes hiperglucémicas) a 100 ml/h (precaución para no provocar sobrehidratación).
- Metilxantinas: aminofilina IV.
- Anticolinérgicos: en crisis graves.
En el parto de la paciente asmática se puede emplear oxitocina y prostaglandina E2. Están contraindicados la prostaglandina F2α y los ergotínicos (efecto broncoconstrictor).
Tromboembolismo venoso (TEP)
El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. La incidencia de TEP es de 1-3/1.000 embarazos. No obstante, los signos y síntomas más frecuentes son disnea (generalmente de aparición aguda), taquipnea, taquicardia, dolor pleurítico y tos seca, con o sin clínica de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores.
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Otros síntomas que pueden aparecer son: hemoptisis, ortopnea, fiebre, cianosis, sudoración.
- Gasometría arterial: no es sensible ni específica. La alcalosis respiratoria es un hallazgo característico tanto del embarazo normal como en el TEP.
- Dímero-D > 500 ng/ml: ofrece alta sensibilidad pero baja especificidad, con un elevado valor predictivo negativo fuera del embarazo. Sin embargo, en la gestación existe una elevación fisiológica del Dímero-D en incremento conforme avanza la edad gestacional, con pico en el momento del parto y en el puerperio precoz. Algunos estudios también han demostrado normalidad en el Dímero-D en embarazadas con diagnóstico de TEP.
- Ecografía-Doppler de extremidades inferiores. Dado que el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del TEP no masivo es el mismo, el estudio radiológico puede comenzarse con ecografía-Doppler de extremidades inferiores y, según algunos autores, si se documenta la presencia de trombo se instaura el tratamiento sin necesidad de más estudio.
La mayoría de los autores recomiendan realizar siempre además del Doppler (sea positivo o negativo) un estudio de perfusión pulmonar (que si es normal descarta un TEP) y si está alterado, una gammagrafía de ventilación/pefusión. Si la probabilidad clínica es alta, con gammagrafía de baja probabilidad o de calidad insuficiente para diagnóstico y Doppler negativo, puede considerarse la realización de angiografía pulmonar, resonancia magnética, o, si la paciente se halla en el puerperio, TAC helicoidal (prueba de elección en no gestantes).
Terapia anticoagulante: de elección heparina de bajo peso molecular (HBPM) (en TEP masivo, heparina no fraccionada (HNF)), con dosis inicial en función del peso al inicio del embarazo. Duración: todo el embarazo y al menos las seis semanas del puerperio (en total un mínimo de 3 meses).
Tabla: Cambios fisiológicos respiratorios en el embarazo
| Parámetro | Cambio |
|---|---|
| Congestión nasofaríngea | Aumento del flujo sanguíneo |
| Diafragma | Elevación |
| Diámetro torácico | Aumento |
| PO2 | Elevación (106-108 mm Hg) |
| PCO2 | Descenso (27-34 mm Hg) |
| pH | Alcalosis respiratoria (7,47) |
| Bicarbonato sérico | Descenso (18-21 mEq/L) |
| Volumen tidal | Aumento |
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