China Suárez: Беременность и COVID-19 - Факты и Рекомендации
В контексте пандемии COVID-19 важно рассмотреть влияние вируса на беременных женщин и рекомендации по вакцинации. Обновленная информация от экспертов и результаты исследований предоставляют ценные сведения для принятия обоснованных решений.
Влияние COVID-19 на беременных
Хоть беременные женщины и не более восприимчивы к вирусным заболеваниям, изменения в их иммунной системе могут привести к более серьезным симптомам. Тяжелые симптомы, такие как пневмония и выраженная гипоксия, были описаны при COVID-19 у пожилых людей, лиц с ослабленным иммунитетом и тех, кто страдает хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия, рак или хронические заболевания легких.
Особый интерес представляет способность передавать вирус через другие жидкости. Передача от матери к ребенку (вертикальная) была предметом интенсивного изучения и может быть классифицирована как внутриутробная/врожденная, во время родов или постнатальная.
Bwire el al (7) собрали данные, проанализированные по 205 новорожденным от матерей с положительным результатом на COVID-19, и обнаружили, что 6,3% новорожденных были инфицированы. Эта передача была обнаружена как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, а также при вагинальных родах и кесаревом сечении.
Текущие исследования сосредоточены на исследовании горизонтального пути, а также передачи через грудное молоко. В то время как горизонтальная передача хорошо охарактеризована, роль, которую играет грудное молоко, не совсем выяснена. На сегодняшний день в литературе не подтверждены случаи постнатальной передачи через грудное молоко.
Lea también: Desafíos del Consumo en China
Хотя недавнее исследование не выявило SARS-COV-2 у женщин с умеренными симптомами COVID (10), некоторые предыдущие исследования выявили вирусную РНК SARS-CoV-2 в грудном молоке (11-19).
В первом исследовании клинические проявления, лабораторные и радиологические изменения у беременных женщин, пораженных COVID-19, не кажутся отличными от остальной части населения, как предполагает серия, описанная ВОЗ, из 147 женщин в Китае, в которой описывается серьезное поражение в 8% и критическое в 1% случаев. В целом у беременных женщин с COVID-19 в третьем триместре описываются в порядке убывания частоты: лихорадка, кашель, одышка, диарея, миалгии и боль в горле.
На основе испанской базы данных, созданной Испанской группой по неотложной помощи в акушерстве, было проведено проспективное наблюдательное исследование в 78 центрах с когортой из 1347 беременных женщин с положительным результатом ПЦР на SARS-CoV-2, зарегистрированных в период с февраля по ноябрь 2020 года. Изученные беременные женщины демонстрируют аналогичную клиническую картину, при этом сухой кашель (72,7%) преобладает над остальными симптомами, такими как лихорадка (53,5%), астения (46,5%), пневмония (36,2%), миалгии (33,3%), диарея (32,1%) и аносмия (22,5%).
Акушерские результаты сравнивались с 1607 контрольными пациентами с отрицательным результатом ПЦР на SARS-CoV-2. Были обнаружены различия между двумя группами в отношении преждевременного разрыва плодных оболочек (15,5% против 11,1%, p < 0,001); венозных тромбоэмболических событий (1,5% против 0,2%, p < 0,001) и частоты тяжелой преэклампсии (40,6 против 27.4%, p=0.03). Кроме того, у инфицированных пациенток было больше преждевременных родов (11,1% против 5,8%, p < 0,001), в основном из-за ятрогенной недоношенности.
В Испании 55,2% образцов из сети Covid-19 SEGO потребовали госпитализации, 9,6% нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии и 3,2% в механической вентиляции легких. Госпитализация в отделение интенсивной терапии и необходимость в механической вентиляции легких, несмотря на то, что это молодые женщины, обусловлены тем, что из-за материнского гиперволемического состояния происходят респираторные изменения и снижение емкости легких.
Lea también: Mitos y realidades del calendario chino
Поскольку беременность придает состояние гиперкоагуляции, следует предположить, что инфекция COVID-19 у беременных женщин увеличивает риск тромбоэмболии (который уже повышен во время беременности и усугубляется неподвижностью изоляции).
Недавно были описаны также дерматологические поражения, связанные с заболеванием COVID-19.
Протоколы действий при подозрении на COVID-19
По прибытии пациентки с подозрением или подтвержденным COVID-19 в отделение неотложной помощи ей указывают на необходимость гигиены рук и выдают маску и перчатки, если у нее их нет. Акушерка проходит в кабинет с соответствующим СИЗ и проводит измерение жизненно важных показателей (Т°, АД, ЧСС, сатурация O2, ЧД), SONICAID или кардиотокографическую запись, если это необходимо, и берет мазок из носоглотки для анализа на антиген. Лимфопения (прогностическое значение, если сохраняется во времени, прогноз будет хуже), повышенный уровень ПЦР (прогностическое значение, если сохраняется во времени, более высокий риск тяжелого состояния), повышенный уровень трансаминаз, повышенный уровень ЛДГ (прогностическое значение), повышенный уровень КФК (прогностическое значение).
В контексте пандемии COVID-19, в которой частота тромботических событий резко возросла, всем беременным женщинам с подтвержденным диагнозом COVID-19 следует назначать профилактическое лечение. Кроме того, при появлении или резком обострении одышки рекомендуется подозревать тромботическое событие, диагностировать его и лечить.
Важные аспекты лечения:
- Важность раннего лечения.
- Начать или увеличить HBPM (sc) до терапевтических доз (эноксапарин 1,5 мг/кг/день).
- Симптоматическое лечение включает жаропонижающие и обезболивающие средства при лихорадке, миалгии и головных болях. Что касается доз для беременных женщин, рекомендуется 500 мг-1 г каждые 6-8 часов.
С точки зрения безопасности, это лекарство с еще не очень хорошо охарактеризованным профилем. Основной побочной реакцией является инфузионная гипотензия. Однако недавняя публикация промежуточных результатов исследования SOLIDARITY (без эффекта на пациентов, госпитализированных с COVID-19) может привести к изменению сценария в отношении его использования. Это многоцентровое исследование, в котором приняли участие 30 стран.
Lea también: Riesgos de la medicina china en el embarazo
Более 300 беременных женщин получили ремдесивир через программу сострадательного использования, но пока нет данных о безопасности. В последнем обновлении Руководства ВОЗ не рекомендуется использовать ремдесивир у пациентов, госпитализированных с COVID-19, независимо от тяжести заболевания.
Была распространена предварительная публикация с результатами клинического испытания COVACTA (30), в котором не была достигнута цель исследования с тоцилизумабом. Тоцилизумаб не улучшает клиническое состояние или смертность пациентов, получавших лечение по сравнению с плацебо. Что касается беременности, то он считается категорией C, моноклональные антитела активно проникают через плаценту в течение третьего триместра и, вероятно, влияют на иммунный ответ плодов, которые подверглись внутриутробному воздействию.
Гидроксихлорохин использовался, хотя предварительные результаты различных исследований, проведенных ВОЗ, выявили ухудшение показателей смертности и его использование было не рекомендовано. Также использовалась комбинация антиретровирусных препаратов лопинавир+ритонавир (Kaletra®) в дозе 400 мг/12 часов в течение 7 дней. Предполагалось, что он может оказывать воздействие на протеазы коронавирусов и способность ингибировать вирусную репликацию.
Первоначально показание к лечению SARS-CoV-2 основывалось на экстраполяции данных in vitro. Профиль безопасности показывает частые побочные эффекты, в основном желудочно-кишечные (диарея, тошнота, рвота и т. д.), которые могут привести к прекращению лечения, особенно у ослабленных пациентов или с серьезными сопутствующими заболеваниями. Кроме того, он имеет много лекарственных взаимодействий, которые, хотя и известны, могут быть трудными в управлении у критических пациентов или у тех, кто принимает несколько лекарств.
При COVID-19 было описано увеличение маркеров воспаления, которые связаны с худшим прогнозом, и у некоторых пациентов развивается синдром острого респираторного дистресса. Испытание RECOVERY - это сравнительное испытание, проведенное в Соединенном Королевстве в марте 2020 года для оценки различных лекарств у пациентов, госпитализированных с COVID-19. Испытание было рандомизированным; они были случайным образом распределены по различным группам: контрольная группа («стандартная» помощь) и четыре группы пациентов, которые, кроме того, получали одно из четырех оцениваемых методов лечения: дексаметазон, лопинавир-ритонавир, гидроксихлорохин и азитромицин. Испытание финансировалось государственными организациями и частными фондами.
По сравнению с контрольной группой (стандартное лечение) было описано снижение смертности через 28 дней у пациентов на механической вентиляции и у тех, кто получает кислородную терапию, когда лечение начинается через 7 дней после начала симптомов. Напротив, не наблюдалось пользы среди пациентов, которые не нуждались в кислороде или вентиляционной поддержке; была статистически незначимая тенденция к увеличению смертности. Кроме того, метаанализ, координируемый ВОЗ (33), проанализировал данные подгруппы пациентов на механической вентиляции из испытания RECOVERY вместе с данными из шести других клинических испытаний, которые включали критических пациентов с COVID-19.
Большинство данных об эффективности дексаметазона в этих метаанализах получены из испытания RECOVERY. Ученые, разработавшие испытание, выбрали дексаметазон, потому что он несет меньший риск задержки натрия и воды, чем другие кортикостероиды. С сообщением об этих результатах руководство Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) (34) установило условную рекомендацию по использованию кортикостероидов у госпитализированных пациентов с насыщением кислородом, равным или меньшим 94%, которые нуждаются в дополнительном кислороде, механической вентиляции или ЭКМО.
В заключение, текущие данные указывают на то, что дексаметазон или другие системные кортикостероиды не следует использовать для профилактики или лечения COVID-19 у пациентов, которые не нуждаются в кислородной терапии или в течение первых 7 дней после начала симптомов.
Использование кортикостероидов для созревания легких плода может быть использовано, всегда в соответствии с многопрофильной командой, которая ухаживает за беременной пациенткой.
Хотя COVID-19 является вирусной инфекцией и, следовательно, не лечится и не предотвращается антибиотиками, диагностика коинфекции или бактериальной суперинфекции у этих пациентов во многих случаях влечет за собой назначение антибиотиков. В случае очага пневмонической конденсации вместо азитромицина рекомендуется начинать с цефтриаксона 2 г каждые 24 часа внутривенно до клинического улучшения. В амбулаторных условиях и только в случае подозрения на коинфекцию или бактериальную суперинфекцию следует использовать антибиотики в соответствии с обычными рекомендациями по внебольничной пневмонии для взрослых в каждой территории.
Изменения в благополучии плода могут быть первым симптомом ухудшения состояния матери. Основываясь на опыте, полученном в этой пандемии, беременные женщины могут иметь тяжелую дыхательную недостаточность, и в самых тяжелых случаях механической вентиляции может быть недостаточно для достижения адекватной оксигенации.
Путь и момент родов должны оцениваться индивидуально и многопрофильно. В тяжелых случаях прекращение беременности следует рассматривать в зависимости от клинического состояния матери, недель беременности и в соответствии с командой неонатологии. Решение должно быть многопрофильным.
Для обезболивания во время родов рекомендуется нейроаксиальная анальгезия (эпидуральная или комбинированная) на ранней стадии, чтобы избежать любой возможности кесарева сечения под общим наркозом.
Грудное вскармливание дает много преимуществ, таких как потенциальный переход антител от матери к ребенку против SARS-CoV-2, поэтому и перед текущими доказательствами рекомендуется поддерживать грудное вскармливание с рождения, если это позволяют клинические условия новорожденного и его матери. Поэтому ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни даже в том случае, если у матери есть инфекция новым коронавирусом SARS-CoV-2. (10-19) (36). Используйте медицинскую маску во время кормления грудью.
Рекомендации по вакцинации
Появляется все больше данных о безопасности и эффективности вакцинации против COVID-19 во время беременности. В Обновлении 7 Стратегии, и учитывая имеющиеся на данный момент доказательства, было решено рекомендовать вакцинацию беременным или кормящим женщинам вакцинами мРНК, когда это соответствует группе приоритетов, к которой они принадлежат. Самая большая серия, в которой собран триместр вакцинации, не выявила определенного шаблона врожденных аномалий независимо от момента вакцинации, однако имеющиеся доказательства все еще ограничены.
Ситуация на данный момент пандемии привела к увеличению заболеваемости инфекцией у беременных женщин, с увеличением госпитализации, поступления в отделения интенсивной терапии и летальных исходов. Кроме того, похоже, что риск осложнений влияет не только на третий триместр, но и на последние фазы второго триместра. В этот момент особенно необходимо рекомендовать вакцинацию беременным женщинам, чтобы снизить риск осложнений как для матери, так и для новорожденного.
Рекомендуется вакцинация против COVID-19 беременным женщинам.
Таблица: Сравнение показателей у беременных с COVID-19 и контрольной группы
| Показатель | Беременные с COVID-19 (%) | Контрольная группа (%) | p-значение |
|---|---|---|---|
| Преждевременный разрыв плодных оболочек | 15.5 | 11.1 | < 0.001 |
| Венозные тромбоэмболические события | 1.5 | 0.2 | < 0.001 |
| Тяжелая преэклампсия | 40.6 | 27.4 | 0.03 |
| Преждевременные роды | 11.1 | 5.8 | < 0.001 |
tags: #china #suarez #embarazada #confirmacion