Confundir Mioma con Saco Gestacional: Evaluación Ecográfica en Ginecología y Obstetricia
En la actualidad, ninguna faceta de la ginecología y la obstetricia se entiende sin el apoyo de la ecografía. Tanto el estudio como el tratamiento de la infertilidad son especialmente dependientes de esta técnica, que es imprescindible para guiar todo el proceso, desde que la paciente entra en una unidad de reproducción hasta que, en el mejor de los casos, puede ser dada de alta para control de la gestación conseguida.
Valoración Ecográfica Inicial
Repasaremos aquellos puntos donde pensamos que la aportación de la ecografía es fundamental e intentaremos ofrecer una visión actualizada de cada uno de ellos acorde con los estudios y evidencias de que disponemos actualmente:
- Valoración ecográfica inicial.
- Valoración de la reserva ovárica: RFA, volumen ovárico, diámetro medio ovárico, flujo estromal ovárico.
- Endometrio: receptividad.
- Si sospechamos pólipo: fase folicular tardía, ya que el pólipo es hiperrefringente respecto al endometrio en ese momento.
- Si sospechamos mioma submucoso: fase secretora, ya que el mioma suele ser hipoecoico respecto al endometrio en ese momento.
Reserva Ovárica: RFA y Volumen Ovárico
Se ha reportado que la cantidad de folículos antrales y primordiales se correlacionan porque la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotrofinas exógenas, en general, es menor cuanto más edad tiene la mujer. Pero aunque la edad es el predictor más importante de la reserva ovárica en cantidad y calidad, hay una considerable variabilidad en el proceso del envejecimiento ovárico.
Algunos estudios han encontrado una relación inversa entre volumen ovárico y edad, especialmente mujeres mayores de 30 años pero más práctico se ha mostrado el RFA aunque su valor es limitado como predictor de gestación.
Desde las primeras publicaciones acerca de la validez del RFA como factor predictor de reserva ovárica se vio que probablemente el momento del ciclo en que se realizaba la ecografía no tenía una gran relevancia, pero había gran heterogeneidad en los trabajos y además cada autor establecía una medida mínima y máxima para el contaje que se realizaba en condiciones distintas como toma de anticonceptivos, ciclos espontáneos, bajo down regulation con GnRH agonistas, etc., lo que llevó a la necesidad de establecer una estandarización de las condiciones y medidas a tener en cuenta.
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Estandarización del Recuento Folicular
Para estandarizar el recuento folicular, se deben considerar los siguientes puntos:
- Limitar el número de personas encargadas del recuento folicular en cada unidad.
- En folículos con forma redondeada medir un solo diámetro de borde interno a borde interno del área sonolucente.
- Comenzar el recuento folicular desde el margen externo ovárico al margen opuesto si ≤10 mm.
- Considerar cada estructura anecóica dentro de los márgenes del ovario, redonda u ovalada, como un folículo. Repetir el procedimiento en el ovario contralateral.
- Realizar el recuento de igual forma que anteriormente, con independencia del diámetro folicular si >10 mm.
El bajo RFA también se ha asociado con mayor riesgo de aborto. Las mujeres con RFA < 7 en el día 3 de estimulación tienen 4,2 veces más probabilidades de tener un aborto y 5.5 veces más probabilidades de tener un aborto bioquímico tras FIV según el estudio de Elter y cols.
El volumen ovárico se calcula con la fórmula del elipsoide (D1 x D2 x D3 x 0,5) donde D es un diámetro en cada plano del espacio. Los volúmenes de los 2 ovarios se suman para calcular el volumen ovárico basal.
Muchos estudios han valorado esta técnica como predictora de reserva ovárica pero se ha mostrado poco útil porque presenta problemas como en los casos de cirugía ovárica con reducción del tejido, presencia de ovarios poliquísticos (cuyo volumen está aumentado a expensas del estoma), folículos persistentes, patología tumoral ovárica, etc.
FORT (Follicular Output Rate)
En un intento de encontrar algún marcador que nos informe de las posibilidades de éxito con TRA ha aparecido en los últimos años en la literatura el llamado FORT (follicular output rate) que pretende valorar la sensibilidad del folículo a la FSH como marcador de calidad ovocitaria.
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La tasa de embarazo clínico por oocito recuperado aumentó progresivamente desde un valor bajo de FORT al alto (33.3, 51.2 y 55,7% respectivamente, p<0.003). Este trabajo muestra que el FORT es un buen marcador de calidad ovocitaria y buen predictor de la tasa de gestación y además es independientemente de la edad, E2 basal, niveles de FSH, AFC (antral follicle count) y PFC (preovulatory follicle count). Los pacientes con mayor puntuación FORT tienen mayores tasas de gestación.
Evaluación Ecográfica del Cérvix
En ecografía vaginal, el cérvix (se aconseja transductor de 3,5-8 Mhz) se ve en el plano sagital como un cilindro moderadamente ecogénico con un canal central. El área glandular cervical rodea al canal y puede ser hipo o hiper ecogénico.
Las patologías benignas que podemos encontrar en el cérvix, en la mujer no gestante, son quistes de naboth, pólipos cervicales, fibromas y anomalías mullerianas.
- Quistes de Naboth: Se producen por un proceso reparativo donde el epitelio escamoso crece y tapona la desembocadura de las glándulas endocervicales con la consiguiente retención de moco.
- Pólipos Cervicales: Se ven como una masa ecogénica dentro del canal y la sonohisterografía puede ayudar a realizar mejor diagnóstico.
- Fibromas: Suelen ser hipo o isoecogénicos con el tejido cervical, generalmente crecen desde el cuerpo uterino y se extienden dentro del canal endocervical y más raramente pueden crecer directamente desde el cérvix.
- Anomalías Müllerianas: La eco 2D es un buen método de screening para detectar su presencia pero la posibilidad de diferenciar diferentes tipos es limitada y operador dependiente.
La eco 3D presenta ventajas como la posibilidad de mostrar un corte coronal del útero y cérvix, lo que es muy importante en pacientes infértiles con división asimétrica del útero, tabique vaginal o cuernos uterinos para la correcta elección del cérvix (en caso de doble) o cuerpo uterino por donde realizar la inseminación o donde transferir los embriones.
Receptividad Endometrial
Una gran cantidad de trabajos y publicaciones han abordado el tema de la receptividad endometrial desde la generalización de las TRA.
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Grosor Endometrial
El grosor endometrial se mide usualmente de la parte externa a la parte externa de ambos líneas endometriales basales en un corte anteroposterior del endometrio en la parte más gruesa de éste. Aunque el aumento en grosor es generalmente constante y de media menos de 1 mm por día, puede aumentar llegando hasta 2 mm por día en la fase proliferativa tardía, decrece 0,5 mm el día del pico de LH para volver a aumentar de nuevo 2 mm en fase lútea.
Aunque hay algunos trabajos e incluso metanálisis que concluyen que el grosor no guarda una relación directa con tasa de implantación, casi todos los autores concluyen que las mejores tasas se obtienen con endometrios lo más cercano a 10-12 mm y que desviaciones tanto hacia arriba como hacia abajo presentan peores tasas de implantación y gestación.
Cuando se usa citrato de clomifeno (CC) como inductor de la ovulación, el grosor endometrial es menor comparado con el del ciclo espontáneo durante los días en que está tomando el CC y los posteriores por el efecto antiestrogénico de este a nivel endometrial, pero al final de la fase proliferativa, el grosor aumenta a mayor velocidad que en los ciclos espontáneos tan pronto escapa a este efecto y se ve sometido a la influencia de los niveles de estrógenos producidos por los folículos periovulatorios.
Un endometrio fino en fase folicular tardía también se ha relacionado con mayor riesgo de aborto preclínico (tras embarazo bioquímico) y clínico.
Patrón Endometrial
Smith y cols en 1984 (27) fueron los primeros en utilizar la apariencia y grosor del endometrio para decidir cuando administrar la HCG para desencadenar la ovulación.
- Tipo A: o triple línea.
Se asume que la forma en triple línea se asocia con mejores tasas de gestación que los endometrios hiperecogénicos homogéneos. La apariencia del patrón endometrial de triple línea va desde 6 días antes del pico de LH hasta 7 días después.
Vascularización Endometrial
La mayor actividad vascular a nivel endometrial se observa en el periodo periovulatorio. La presencia de señal color en zona subendometrial y endometrial el día de la transferencia se asocia con mejores tasas de gestación.
En un estudio realizado por Chien y cols (31) prospectivo en 623 pacientes donde valoraron la presencia de flujo subendometrial y/o intraendometrial el día de la transferencia embrionaria encontraron tasas de embarazo e implantación del 47,8 y 24,2 % en las pacientes con la presencia de ambos flujos, 29,7 y 15,8 % en pacientes con sólo flujo subendometrial y 7,5 y 3,5 % en pacientes sin ningunos de los 2 flujos.
Pólipos Endometriales
Se considera pólipo endometrial toda formación sésil o pediculada prominente en la cavidad uterina, constituida total o parcialmente por endometrio. Se forman por proliferación focal de una zona de estroma de la capa basal del endometrio menos receptiva a los cambios hormonales. Son más frecuentes entre los 30 y 60 años aunque pueden aparecer a cualquier edad.
La presencia de pólipos endometriales es frecuente en la mujer que consulta por infertilidad (según las series está presente en un 15%-32%). Una revisión sistemática basada en estos datos concluye que la polipectomía es beneficiosa en mujeres infértiles independientemente del tamaño del pólipo.
No se conoce exactamente el mecanismo por el que los pólipos pueden interferir con la fertilidad, se ha especulado que puede hacerlo por alterar el desarrollo endometrial disminuyendo la receptividad pero también por un aumento de la presencia de glicodelina en la cavidad.
Adenomiosis
La adenomiosis, también conocida como endometriosis interna, es una afectación uterina en la que hay tejido de la capa interna del útero (endometrio) en la capa muscular de este (miometrio). La causa exacta de la adenomiosis no se conoce, pero está relacionada con los estrógenos. La mayoría de casos se resuelven cuando la mujer alcanza el final de su etapa reproductiva, es decir, la menopausia.
Existen dos tipos de adenomiosis:
- Adenomiosis focal o localizada: Con adenomiomas (focos o acumulaciones de endometrio en el miometrio), también denominada adenomiosis de Cullen.
- Adenomiosis difusa: Pequeñas y numerosas criptas de endometrio en la zona del miometrio más cercana, distribuidas frecuentemente en la pared posterior uterina, lo que hace que el útero aumente su tamaño. Se trata de la forma más común de adenomiosis.
La adenomiosis puede tener un efecto negativo sobre la fertilidad de la mujer y producir así problemas para conseguir un embarazo. Se ha descrito que un porcentaje elevado (hasta el 22-24%) de mujeres con problemas para lograr el embarazo tienen adenomiosis.
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